良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺切除術后尿道狹窄發(fā)生狀況及外科治療研究進展

【摘要】 經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）是良性前列腺增生（BPH）的主要治療方法，尿道狹窄是TURP后再入院的主要原因，無論采用何種術式治療BPH均不能完全避免尿道狹窄發(fā)生，對患者排尿功能和生活質(zhì)量造成嚴重影響，因此需合理選擇有效的治療策略以改善患者排尿功能。對于BPH行TURP后尿道狹窄的治療手段與其他病因所致的尿道狹窄相同，分為開放手術和腔內(nèi)治療，不同類型手術的近期、遠期效果有明顯差異，且適應證人群也有嚴格限制。文章總結(jié)了BPH行TURP后尿道狹窄的發(fā)生狀況和外科治療方式，以指導臨床醫(yī)師針對患者的不同情況選擇最恰當?shù)氖中g方案，改善患者預后。

【關鍵詞】 良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺切除術；尿道狹窄；開放手術；腔內(nèi)治療

Research progress on the occurrence and surgical treatment of urethral stricture after

transurethral resection of prostate for benign prostatic hyperplasia

CAI Jiale， WEN Liping ， HE Min

（The Second School of Clinical Medical， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China）

Corresponding author： WEN Liping， E-mail： winleopard@163.com

【Abstract】 Transurethral resection of prostate （TURP） is the main method for retreating benign prostatic hyperplasia （BPH）， and urethral stricture is the main reason for readmission after TURP. No matter what surgical method is used to treat BPH， urethral stricture cannot be completely avoided， which seriously affects the patient’s urinary function and quality of life. Only by selecting reasonable and effective treatment strategies can patients improve their urinary function. At present， the treatment methods for urethral stricture after TURP for BPH is the same as that for urethral stricture caused by other causes， which can be divided into open surgery and endovascular treatment. The short-term and long-term effects of different types of surgery vary significantly， and there are also strict limitations on suitable population. This article summarizes the occurrence and surgical treatment for urethral stricture after prostate enlargement surgery， which has certain guiding significance for clinical doctors to choose surgical plans.

【Key words】 Benign prostatic hyperplasia； Transurethral prostatectomy； Urethral stricture； Open surgery；

Intracavitary treatment

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科最常見疾病，約占全部泌尿系統(tǒng)疾病的61.15%［1］，困擾全球約1/4男性，且疾病負擔日益加重［2］。經(jīng)尿道前列腺切除術（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH的“金標準”，在縮短手術時間、提高最大尿流率和減少殘余尿量方面均有明顯優(yōu)勢［3］。然而，外科手術難免對尿道黏膜造成一定損傷，黏膜恢復過程中往往出現(xiàn)瘢痕增生，尿道腔直徑縮小，從而形成尿道狹窄［4］。尿道狹窄可導致排尿阻力增加，患者表現(xiàn)為尿線變細、排尿困難，甚至造成尿潴留，嚴重者需終身攜帶膀胱造瘺管［5］。因此，BPH術后尿道狹窄的預防及治療是改善患者預后的重要保障。目前，對尿道狹窄的治療多主張采用外科手術，包括尿道口切開、尿道端端吻合、移植物替代尿道成形術等，療效相比以往有明顯提高［6］。近年來，尿道狹窄的外科治療進展突飛猛進，不斷涌現(xiàn)新的手術方式，但采用何種治療方法是最佳選擇仍存在爭議，選擇安全、合理的手術方式值得泌尿外科醫(yī)師深入探討。本文對BPH行TURP后尿道狹窄的外科治療進行文獻綜述，為臨床醫(yī)師提供選擇思路。

1 BPH行TURP后尿道狹窄的發(fā)生狀況

《尿道狹窄治療安全共識》指出，中國尿道狹窄病因中創(chuàng)傷因素約占54.0%，醫(yī)源性因素約占33.3%［7］。一項文獻綜述顯示，前列腺手術是導致尿道狹窄最常見的醫(yī)源性因素，不同類型手術治療BPH所導致的尿道狹窄風險有明顯差異，其中TURP較易引起尿道狹窄［8］。多項研究表明TURP在預防尿道狹窄中存在不足：Chen等［9］研究中，237例BPH患者術后尿道狹窄發(fā)生率為8.02%，其中TURP組尿道狹窄發(fā)生率高達15.46%，高于雙極等離子電切術（plasma kinetic resection of prostate，PKPP）組的發(fā)生率（2.86%）；Yan等［10］在一項薈萃分析中也證明，TURP治療BPH相比其他手術療效更確切，但激光剜除相比TURP能明顯降低尿道狹窄風險，而無論雙極或單極電切均不降低尿道狹窄風險；陳佳煒等［11］在一項薈萃分析中也指出，激光手術和TUPR治療BPH的療效相當，但激光手術所致的尿道狹窄風險低于TURP（RR=0.48，95%CI 0.26～0.90）。這可能是因為TURP在切除增大的腺體后，空腔在短時間內(nèi)不能回縮，尿道無法有效閉合，此時逐漸形成纖維化增生及愈合瘢痕，增加尿道狹窄風險?；谝陨涎芯浚す庳喑委烞PH在預防尿道狹窄具有一定優(yōu)勢，而接受TURP治療的患者需要承擔更多的尿道狹窄風險，醫(yī)師及患者需高度重視。

2 BPH行TURP后尿道狹窄的開放手術治療

2.1 尿道端端吻合術

尿道端端吻合術是治療后尿道狹窄的經(jīng)典術式，通過清除狹窄段尿道及其周圍瘢痕組織，并重新吻合2段正常尿道，達到根治尿道狹窄的目的，成功率超過85%［12］。一項7～9年的隨訪數(shù)據(jù)顯示，1 203例行尿道切開術患者中，平均每29.5個月需再次行尿道切開，76%的患者最終因復發(fā)而轉(zhuǎn)行尿道端端吻合術［13］。以上研究均表明，尿道端端吻合術在尿道狹窄治療中具有重要的地位。尿道端端吻合的優(yōu)勢在于瘢痕組織清除相比其他手術更加徹底，同時能滿足健康的黏膜端端吻合及無張力吻合［14］。行尿道端端吻合治療不需要考慮瘢痕清除不足，以及狹窄段原位復發(fā)的問題。但也有研究者認為，行尿道端端吻合術需要考慮狹窄段長度對手術成功的影響，狹窄段長度小于3 cm的患者，游離一段尿道即可無張力吻合，狹窄段大于或等于3 cm時吻合張力較高，需切開陰莖中隔2～3 cm，以獲得足夠游離度［15］?；谝陨涎芯浚ㄗh在BPH行TURP后出現(xiàn)尿道狹窄時，結(jié)合狹窄段長度決定是否采用尿道端端吻合術，狹窄段長度小于3 cm的患者可直接行尿道端端吻合術，若狹窄段過長需重新斟酌手術方式，避免造成不可逆的尿道損害。

2.2 口腔黏膜移植尿道成形術

口腔黏膜是尿道替代物的最佳選擇，應用至今有近百年歷史，其應用歷史悠久，應用范圍廣闊。口腔黏膜移植通常采用舌黏膜、頰黏膜、唇黏膜，取材方便、操作簡單、黏膜剝離容易，且黏膜富有彈性和輕微皺縮，質(zhì)地與尿道黏膜相似［16-17］。

Xuan等［18］也認可口腔黏膜的組織特征，且強調(diào)口腔黏膜應作為尿道替代物的優(yōu)先選擇。從黏膜特性方面而言，口腔黏膜組織致密，上皮層較厚，黏膜下均勻分布毛細血管，能滿足尿道血運，使其重建尿道后利于創(chuàng)面愈合。國外學者報道，口腔黏膜移植治療尿道狹窄的成功率最高達85%～92%，采用此方法治療復發(fā)性尿道狹窄與初治比較差異沒有統(tǒng)計學意義，提示不論初治或復發(fā)性尿道狹窄，采用口腔黏膜治療均能獲得滿意效果［19］。張雙耀等［20］研究指出，口腔黏膜具有良好的抗攣縮性及抗感染能力，用于治療尿道狹窄可降低移植后并發(fā)癥的發(fā)生風險，該研究中42例患者采用口腔黏膜移植后均恢復良好，僅有1例對陰莖外觀不滿意，無患者發(fā)生并發(fā)癥。然而，狹窄段長度也是影響口腔黏膜替代尿道成形術的決定性因素。有研究者指出，受取材限制，狹窄段長度大于7.5 cm者很難通過一條移植片修補［21］。從口腔黏膜長度方面而言，舌黏膜能獲得最長取材，其次為頰黏膜、唇黏膜。基于以上研究結(jié)果，口腔黏膜移植適用于尿道狹窄段長度不超過7.5 cm的患者，采用口腔黏膜移植治療BPH行TURP后尿道狹窄時，術者應結(jié)合狹窄段長度取材，若狹窄段長度超過7.5 cm，則可能發(fā)生移植物長度不足情況，不建議盲目取材，以避免盲目取材造成患者口腔損傷，且影響移植成功率。

2.3 陰莖皮瓣移植尿道成形術

陰莖皮瓣是尿道成形術較為理想的材料之一。陰莖皮瓣薄、毛囊少、血運豐富且可抗尿液刺激，適合移植至陰莖段尿道的任何部位［22］。有研究者指出，陰莖皮膚中含有熱感受器，其反饋通路是獨立于身體溫度調(diào)節(jié)的，當尿液通過時，溫度刺激海綿體肌肉舒張，有利于尿液通過，從而減少排尿障礙［23］。因此，采用陰莖皮瓣作為尿道黏膜的替代物，能完全符合尿道結(jié)構(gòu)特征，滿足排尿功能需求。盡管陰莖皮瓣治療尿道狹窄的效果滿意，但狹窄程度仍決定其治療效果，對于長段（長度大于2 cm）前尿道狹窄患者，由于尿道組織材料缺乏，仍需考慮其他替代物補充［24］。另有研究者指出，采用陰莖皮瓣聯(lián)合口腔黏膜移植的方式治療長段前尿道狹窄能彌補取材不足的缺點，以口腔黏膜覆蓋在狹窄尿道背側(cè)，間斷縫合固定重建尿道床，再將陰莖皮瓣與尿道床側(cè)側(cè)縫合，能完美解決尿道取材不足問題，同時口腔黏膜中的豐富血管還有利于創(chuàng)面愈合［25］。從以上研究結(jié)果來看，陰莖皮瓣移植尤其適用于前尿道狹窄患者，對于狹窄段長度小于或等于2 cm的前尿道狹窄患者應優(yōu)先考慮陰莖皮瓣移植，若患者狹窄段長度超過

2 cm，可以考慮采用口腔黏膜移植，能彌補陰莖皮瓣長度不足的缺陷。另外，陰莖皮瓣和口腔黏膜聯(lián)合使用還能解決長段狹窄的治療問題，是前尿道狹窄外科治療的最佳方案，可以考慮用于狹窄段長度超過7.5 cm的患者。

3 BPH行TURP后尿道狹窄的腔內(nèi)治療

3.1 尿道擴張

尿道擴張是治療尿道狹窄的最古老、最簡單方法，也是基層醫(yī)院處理尿道狹窄的主要方式，其目的是采用尿道探子等器械擴大或維持尿道腔的直徑，以保持尿道通暢。在尿道成形術尚未發(fā)展完善的年代，尿道擴張是治療尿道狹窄的金標準，但由于治療存在一定盲目性，不僅易發(fā)生擴張失敗，還增加尿道出血、假道形成等并發(fā)癥風險。近年來，雖然尿道擴張技術不斷發(fā)展，尿道探子、導絲等器械均得到改良，但仍有較高的復發(fā)風險，主要體現(xiàn)在排尿困難方面［26］。有研究顯示，尿道擴張雖作為治療尿道狹窄的優(yōu)先選擇，但成功率低于尿道切開和尿道成形術［27］。《尿道擴張安全共識》也指出，尿道擴張的適應證僅限于簡單的外尿道口和舟狀窩狹窄，對于其他相對復雜的尿道狹窄并不推薦使用［28］?；谝陨涎芯浚珺PH患者行TRUP后尿道狹窄是否采用尿道擴張應結(jié)合狹窄部位決定，若狹窄部位僅限于尿道口或舟狀窩，可以考慮嘗試尿道擴張。若為其他部位狹窄，或狹窄累及其他部位，還需要謹慎選擇治療方法，避免擴張無效對患者造成二次傷害。

3.2 冷刀切開

冷刀切開是治療尿道狹窄的傳統(tǒng)方式，能在不破壞輸尿管、膀胱正常結(jié)構(gòu)的情況下，開通狹窄尿道，恢復正常排尿功能。冷刀切開能避免電熱器械對組織的損害，最大限度保護尿道完整性和血運，防止醫(yī)源性輸尿管缺血性壞死，還能維持尿道自然形態(tài)和走向，避免尿道成形術導致的尿道張力改變、扭曲、成角等情況，利于早期康復［29］。但有研究指出，冷刀切開破壞部分正常的輸尿管口的抗反流機制，增加膀胱輸尿管反流風險，而反流的發(fā)生與切開長度密切相關，提示長段狹窄并不適用冷刀切開治療［30］?！督?jīng)尿道手術治療尿道疾病安全共識》也指出，冷刀切開治療尿道狹窄以狹窄段長度不超過0.5～1.0 cm較為適宜，狹窄段長或合并尿道炎癥患者不宜行冷刀切開［31］?？偨Y(jié)以上結(jié)論，冷刀切開是治療尿道狹窄的傳統(tǒng)方法，對于BPH患者行TRUP后尿道狹窄患者應優(yōu)先考慮使用冷刀切開治療，但同時也應評估狹窄段長度和患者既往病史，若狹窄段長度超過1 cm，或合并尿道炎癥則不推薦冷凍切開治療，可以考慮其他腔內(nèi)治療方法。

3.3 電切術

電切術包括單極電切、等離子雙極電切、汽化電切等類型，其目的是通過熱效應切除或汽化瘢痕增生，降低狹窄程度，從而減少排尿阻力。單極電切能廣泛切除瘢痕增生，促進尿道黏膜上皮化，但其產(chǎn)生的高溫約300～400 ℃，容易損傷周圍組織，在臨床上的應用也逐漸減少［32］。等離子雙極電切產(chǎn)生的溫度較低（40～70 ℃），能減少高溫損傷引起的瘢痕增生，且作用范圍精確，相比傳統(tǒng)電切術更具安全性。等離子雙極電切通過工作電極和回路電極之間形成高頻電流回路，將導體介質(zhì)轉(zhuǎn)化為高能量等離子體，使瘢痕組織中有機分子鍵斷裂，從而發(fā)揮治療目的［33］。有研究報道，等離子雙極電切治療尿道狹窄的成功率在90%以上，且并發(fā)癥少、復發(fā)率低、手術效果確切［34］。但以上研究為短期隨訪，關于等離子雙極電切治療尿道狹窄的遠期效果仍需繼續(xù)觀察。目前，較多研究認為等離子雙極電切治療3 cm以內(nèi)的尿道狹窄效果滿意，并不適用于治療長段尿道狹窄，其原因為長段狹窄需反復電切汽化瘢痕組織，持續(xù)性高溫操作不可避免損傷正常組織，增加并發(fā)癥風險［35-36］。以上研究結(jié)果提示，電切術治療尿道狹窄具有成功率高、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)勢，狹窄段長度是影響其療效的主要因素。采用等離子雙極電切治療BPH行TRUP后尿道狹窄時，術者需精確計算狹窄段長度，切勿盲目追求微創(chuàng)而采用電切術治療，若狹窄段長度超過3 cm應考慮其他方法，如使用移植物尿道成形術能解決該類尿道狹窄。

3.4 激光治療

激光治療尿道狹窄是近年興起的一種腔內(nèi)治療方法，具有視野清晰、止血及時、學習曲線短等獨特優(yōu)勢，其治療尿道狹窄的復發(fā)率低、并發(fā)癥少［37］。目前，鈥激光和銩激光是比較常用的尿道狹窄治療方法，兩者雖操作過程相似，但治療結(jié)局有明顯差異。鈥激光是目前應用最廣泛的一種激光，其激活媒介為釔鋁石榴石晶體，瞬時功率最高達10 kW，高能量產(chǎn)生的熱效應能促使瘢痕組織汽化，并在切割面形成0.5～1.0 mm的凝固層，具備切割和止血功能［38］。Elsaqa等［39］研究指出，鈥激光產(chǎn)生的熱效應易被機體淺部組織吸收，穿透深度僅0.4 mm，遠低于傳統(tǒng)電切術，安全性方面的優(yōu)勢顯而易見。Ali等［40］通過1年隨訪也證實，采用鈥激光治療的尿道狹窄患者1年內(nèi)復發(fā)率及再次手術率遠低于尿道切開，且出血量及住院時間相對減少?；谝陨涎芯?，鈥激光在治療尿道狹窄方面具有明顯的優(yōu)勢，其作為腔內(nèi)治療兼具安全、有效的優(yōu)點，建議對于尿道擴張或切開治療失敗，或不耐受尿道切開的患者，采用鈥激光治療，可以降低1年內(nèi)尿道狹窄復發(fā)率，且具有更加微創(chuàng)的優(yōu)勢，但需要注意治療功率的控制，避免高功率產(chǎn)生的熱量損傷正常組織。

銩激光是一種工作介質(zhì)內(nèi)摻雜銩光纖的激光，能利用生物組織中水分吸收能力產(chǎn)生的不同熱效應，實現(xiàn)汽化切割組織及凝固止血的作用［41］。銩激光波長1.9～2.0 μm，能匹配水吸收峰值，當激光照射在人體組織時，組織表面0.1～0.2 mm深度的水分能迅速吸收高能量并產(chǎn)生汽化，在發(fā)揮汽化切割作用同時，釋放的微小空泡能減少周圍組織損傷［42］。有研究表明，銩激光在70 W功率下即可完成組織消融，組織加熱至60～100 ℃即可實現(xiàn)凝固止血，這意味著采用銩激光消融及止血更具安全性，能減少高能量損傷［43］。在尿道狹窄的腔內(nèi)治療中，銩激光同樣獲得出色的治療效果，通過瞬間高強度的熱效應作用于狹窄段，選擇性汽化切割瘢痕組織，并形成凝固層面預防瘢痕增生［44］。Rehan等［45］研究顯示，采用銩激光治療尿道狹窄的出血量少于尿道切開、復發(fā)率低于尿道切開，且患者遠期生活質(zhì)量得到明顯改善，認為銩激光治療尿道狹窄能獲得遠期高收益。另外，陳健等［46］研究中，銩激光治療尿道狹窄在提高手術效率、預防勃起功能損傷方面均優(yōu)于鈥激光，提示銩激光還具有保護患者勃起功能的作用。上述研究表明，銩激光治療尿道狹窄與鈥激光具有同樣出色的效果，且銩激光相比鈥激光能減少對勃起功能的損傷。因此，采用銩激光治療BPH行TRUP后尿道狹窄應結(jié)合患者年齡和需求進行，若為有生理需求的年輕患者，可以考慮選擇銩激光治療，能減少勃起功能損傷；若為中老年患者且無生理需求，行鈥激光即可滿足治療效果。

鈥激光和銩激光治療BPH行TRUP后尿道狹窄的療效得到肯定，且比傳統(tǒng)開放手術更具安全性。即使如此，激光治療仍有一定并發(fā)癥風險。有研究者指出，采用激光治療尿道狹窄有一定尿失禁風險，這是因為激光對瘢痕組織清除速率較快，采用激光處理尿道外括約肌時若瘢痕清除過多，易導致括約肌瘢痕化，增加尿失禁風險［47-48］。

因此，術者采用激光治療BPH行TRUP后尿道狹窄患者時，應把握正常組織與瘢痕組織的界限，在保證管腔平整的前提下，適當保留部分瘢痕組織，以確保患者的控尿能力不受影響。謝海峰等［49］研究指出，激光治療尿道狹窄需嚴格控制治療功率，高能量切割效率高，但組織穿透性強，易引發(fā)出血，低能量切割雖然速度相對較慢，但光纖對組織損傷小，組織出血少，更為安全。因此，建議采用激光切除尿道瘢痕時，應從較低的功率開始逐漸增加，避免高功率造成尿道損傷。

4 總結(jié)與展望

外科手術是治療尿道狹窄的唯一方法，且不同手術類型的效果及并發(fā)癥有明顯差異。尿道端端吻合是治療TURP后尿道狹窄的優(yōu)先選擇，但需面臨開放手術帶來的損傷。

對于前尿道狹窄患者，移植物替代尿道成形術是最佳治療方案，具有恢復快、成功率高、抗感染性強等優(yōu)勢。尿道擴張、冷刀切開、激光治療和電切術均為腔內(nèi)微創(chuàng)治療手段，兼具安全、有效的優(yōu)勢，特別是激光治療，其適用于不同部位的尿道狹窄，符合各年齡段患者的需求。

無論采用何種方法治療BPH行TRUP后尿道狹窄均能達到滿意療效，但治療方式的選擇需結(jié)合狹窄部位、狹窄段長度及治療史決定，特別是狹窄長度對治療效果的影響應得到重視。臨床醫(yī)師在選擇術式前應精確評估尿道狹窄段長度，針對患者個體特征，選擇最適合的治療方式，切不可盲目追求微創(chuàng)而選擇內(nèi)鏡治療。另外，尿道狹窄仍有其他外科治療方法尚處于研究階段，本文僅對近年來常用且效果滿意的部分方法進行羅列總結(jié)，文獻復習仍有不足，此為本文局限性，后續(xù)筆者仍將繼續(xù)學習國內(nèi)外研究，進一步充分總結(jié)尿道狹窄的治療手段。

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（責任編輯：林燕薇）