SGLT-2抑制劑治療STEMI患者PCI術后合并心力衰竭的效果觀察

【摘要】 目的 探討早期應用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑聯(lián)合標準治療對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術后合并心力衰竭患者再住院的影響，為PCI術后早期新藥干預提供循證依據(jù)。方法 采用回顧性隊列研究方法，收集2019年1月至2023年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的STEMI PCI術后合并心力衰竭的患者。將以SGLT-2抑制劑聯(lián)合標準治療的78例患者納入研究組，92例予以標準治療者納入對照組，比較2組患者治療前后心功能變化、臨床療效以及心力衰竭再住院率。結果 治療前后2組患者的左室舒張期內(nèi)徑、左室收縮期內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。研究組治療后B型利鈉肽、左心室射血分數(shù)（LVEF）及治療前后LVEF差值優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。研究組與對照組因心力衰竭再住院發(fā)生率分別為15.4%和32.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。多因素Cox回歸分析顯示，未服用SGLT-2抑制劑的標準治療患者的因心力衰竭再住院風險比服用SGLT-2抑制劑的患者高1.235倍［HR（95%CI）=2.235（1.094～4.563），P < 0.05］。結論 SGLT-2抑制劑聯(lián)合標準治療能降低STEMI PCI術合并心力衰竭患者因心力衰竭再住院風險。

【關鍵詞】 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；心力衰竭；ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入；

再住院風險

Clinical efficacy of SGLT-2 inhibitor for heart failure after PCI in STEMI patients

ABUDURUSULI Kadier， LI Jie， WANG Zhao

（Xinjiang Key Laboratory of Cardiovascular Homeostasis and Regeneration Research， People’ s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China）

Corresponding author： WANG Zhao， E-mail： xjzzqwz@163.com

【Abstract】 Objective To evaluate clinical efficacy of early application of sodium-glucose cotransporter-2 （SGLT-2） inhibitors combined with standard therapy for readmission ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） patients complicated with heart failure after percutaneous coronary intervention（PCI）， aiming to provide evidence-based reference for early new drug intervention after PCI. Methods In this retrospective cohort study， STEMI patients complicated with heart failure after PCI admitted to the People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from January 2019 to January 2023 were enrolled. Among them， 78 patients who were treated with SGLT-2 inhibitors combined with standard treatment were included in the study group， and 92 patients treated with standard treatment alone were assigned in the control group. The changes of cardiac function， clinical efficacy and readmission rate of heart failure before and after corresponding treatment were compared between two groups. Results There was no significant difference in the left ventricular diastolic inner diameter and left ventricular systolic inner diameter between two groups before and after treatment （both P > 0.05）. After corresponding treatment， the B-type natriuretic peptide （BNP） level， left ventricular ejection fraction （LVEF） and LVEF difference in the study group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The readmission rates due to heart failure in the study and control groups were 15.4% and 32.6%， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Multivariate Cox regression analysis showed the risk of readmission for heart failure in patients receiving standard treatment without SGLT-2 inhibitors was 1.235 times higher than those treated with SGLT-2 inhibitors （HR （95%CI） =2.235（1.094-4.563）， P < 0.05）. Conclusions SGLT-2 inhibitors combined with standard therapy can reduce the risk of readmission due to heart failure in STEMI patients with complicated with heart failure after PCI.

【Key words】 Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor； Heart failure； ST-segment elevation myocardial infarction；

Percutaneous coronary intervention； Readmission risk

隨著人民生活水平的提高及人口老齡化程度的加深，心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）患病率持續(xù)增長。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為急危重癥，發(fā)生率在我國呈快速增長趨勢，成為我國居民死亡的重要病種之一［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）被認為是STEMI患者的有效干預手段，其通過直接疏通梗死血管，改善心肌供血。但是PCI術為侵入性操作，加之心臟恢復血供后存在缺血再灌注損傷，可增加術后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生［2］。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters-2，SGLT-2）抑制劑可以抑制腎臟近端小管對葡萄糖的重吸收，從而增加尿中葡萄糖的排泄而達到控制血糖的目的［3-4］。2021歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南已經(jīng)把SGLT-2抑制劑作為心力衰竭的標準用藥，開啟了心力衰竭治療的“四駕馬車”時代［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者服用SGLT-2抑制劑26周內(nèi)，患者氨基末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）明顯降低，超聲心動圖心力衰竭參數(shù)較前明顯改善［7］。在 2型糖尿病發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中，使用SGLT-2抑制劑與住院期間和長期隨訪期間降低心血管不良事件的發(fā)生［8］。但目前國內(nèi)關于SGLT-2抑制劑在AMI患者中的療效研究仍尚少，缺乏SGLT-2抑制劑用藥的循證醫(yī)學證據(jù)，本文通過探討早期應用SGLT-2抑制劑聯(lián)合標準治療對STEMI PCI術后合并心力衰竭患者再住院的影響，為PCI術后早期新藥干預提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2023年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院診斷為STEMI并行PCI術后的心力衰竭患者。依據(jù)治療方式分組，其中78例予以SGLT-2抑制劑（恩格列凈或達格列凈）聯(lián)合標準治療（阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+β受體阻斷劑）患者納入研究組，92例予以標準治療者納入對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：KY20230209140），所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①符合最新指南STEMI診斷標準［9］，胸痛持續(xù)時間30 min以上，持續(xù)性ST段抬高，至少在2個連續(xù)導聯(lián)的J點上抬高≥

0.1 mV以上；發(fā)病至接受治療時間<12 h，無PCI禁忌標準。②符合歐洲心臟病協(xié)會（ECS）心力衰竭診斷標準［10］：首先評估患者的危險因素、心力衰竭體征、癥狀以及心電圖異常。根據(jù)血清標志物NT-proBNP和B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）的水平來幫助診斷心力衰竭。如果患者為非急性心力衰竭，NT-proBNP質(zhì)量濃度≥

125 pg/mL或BNP質(zhì)量濃度≥35 pg/mL，結合臨床評估可以支持心力衰竭的診斷，若患者為急性心力衰竭，NT-proBNP質(zhì)量濃度≥300 pg/mL或BNP質(zhì)量濃度≥100 pg/mL，也可以通過臨床評估支持心力衰竭的診斷。最后，根據(jù)左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）值將心力衰竭分為不同類型：LVEF≥50%為射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF 41%～49%為射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF），LVEF ≤40%為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。③患者的臨床資料完整。排除標準：①PCI手術失敗的患者（術后死亡、出血、血管破裂、造影劑過敏、突發(fā)室顫等）；②合并肺、肝、腎功能障礙，合并凝血功能障礙性疾病；③伴有惡性腫瘤或者具有放化療等病史；④心肌病、心瓣膜病史；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥急慢性感染、酮癥酸中毒的患者。

1.2 方 法

收集患者年齡、性別、吸煙史、用藥史，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor -neprilysin inhibitor，ARNI）、鈣離子拮抗劑、利尿劑，BNP、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、炎癥指標、心臟超聲參數(shù)、治療后BNP、LVEF、左心室舒張期內(nèi)徑、左心室收縮期內(nèi)徑以及治療前后LVEF差值等；主要終點事件為因心力衰竭再住院，次要終點事件為腦卒中、再發(fā)心肌梗死。通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)、電話隨訪、門診隨訪等方式隨訪1年后收集心臟超聲參數(shù)、BNP、主要終點事件及次要終點事件。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用 χ 2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Cox回歸分析心力衰竭再住院風險的影響因素，并繪制2組的Kaplan-Meier曲線和風險人數(shù)表。雙側P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究組和對照組患者的一般資料比較

本研究入組170例STEMI行PCI術后合并心力衰竭患者，其中研究組78例，對照組92例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均 > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 研究組和對照組患者主要終點事件和次要終點事件指標比較

研究開始至末次隨訪結束，2組再發(fā)心肌梗死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），研究中未出現(xiàn)腦卒中以及因心血管病死亡患者；研究組與對照組因心力衰竭再住院率分別為15.38%和32.60%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 研究組和對照組患者各項檢查指標比較

治療后2組患者的左心室收縮期內(nèi)徑、左心室舒張期內(nèi)徑水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>

0.05）。治療后研究組患者的BNP、LVEF及治療前后LVEF差值水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。見表3。

2.4 多因素Cox回歸分析

在年齡、性別、BMI、吸煙以及患者口服藥物的多因素Cox回歸中，未服用SGLT-2抑制劑的標準治療患者因心力衰竭再住院風險比服用SGLT-2抑制劑的患者高1.235倍（HR=2.235，95%CI 1.094～4.563，P < 0.05），見表4、圖1。

3 討 論

CVD影響著全球數(shù)億患者的健康，是全球發(fā)病率和病死率最高的疾病之一［11］。SGLT-2抑制劑可降低心力衰竭患者住院或心血管死亡風險［12］。《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》提出SGLT-2抑制劑更推薦用于有心血管事件風險的糖尿病患者，以減少因心力衰竭住院的次數(shù)和心血管死亡風險［13-15］。大型臨床試驗EMPA REG隨訪了7 020例2型糖尿病合并高危CVD的患者，與安慰劑組相比，接受恩格列凈組發(fā)生主要復合心血管結局的比例更低［16］。有研究顯示，STEMI合并2型糖尿病的患者在PCI術后應用SGLT-2抑制劑是安全的，并且能夠降低術后MACE和心力衰竭再住院的發(fā)生［17］。

本研究基線資料中，2組患者糖尿病史比例差異無統(tǒng)計學意義，基本排除了糖尿病對研究結果的影響。研究發(fā)現(xiàn)，SGLT-2抑制劑可通過降低鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ活性，改善肌質(zhì)網(wǎng)鈣流動，從而增加收縮力，預防糖尿病和非糖尿病大鼠的缺血再灌注損傷［18］。SGLT-2抑制劑可改善由前負荷降低引起的心室負荷（由滲透性利尿和利鈉作用介導）和后負荷引起的心臟負荷（可能通過降低動脈壓力和減輕硬化程度而發(fā)生）［19-20］。心力衰竭時患者室壁的張力會明顯變大，進而使心室肌內(nèi)的BNP分泌增加，增高程度和心力衰竭呈正比，在診斷心力衰竭以及判斷其預后中有重要意義［21］。本試驗研究組BNP水平低于對照組，提示SGLT-2抑制劑可降低心力衰竭患者BNP水平。然而，STEMI PCI術后患者血運重建后，心臟血供恢復，患者心力衰竭得到明顯改善，本研究無法確定短期的BNP下降是否與SGLT-2抑制劑療效有關，還需要進一步研究驗證。

有研究發(fā)現(xiàn)SGLT-2抑制劑直接抑制心肌的鈉/

氫（Na+/H）交換，減少或逆轉(zhuǎn)心臟損傷、肥大、纖維化、重構和收縮功能障礙［22］。本研究中2組短期用藥后，LVEF值比較有統(tǒng)計學意義，2組治療前后LVEF差值比較也有統(tǒng)計學意義，說明SGLT-2抑制劑可改善STEMI PCI術后患者射血功能。2組左心室舒張期內(nèi)徑和左心室收縮期內(nèi)徑治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。但有研究表明，SGLT-2抑制劑能夠改善左心室舒張期內(nèi)徑和左心室收縮期內(nèi)徑［23-24］，由于本研究隨訪時間短，樣本量少，可能導致了心臟超聲參數(shù)變化不明顯。在大鼠心臟缺血/再灌注模型中，Lahnwong等［25］和Andreadou等［26］觀察到，達格列凈能提供較大程度的心臟保護作用，包括減少心肌梗死范圍和心肌細胞凋亡程度，改善線粒體功能，增加LVEF，而且心肌缺血前給藥的作用明顯大于缺血中給藥。多個AMI動物實驗表明，SGLT-2抑制劑通過多種機制產(chǎn)生有益效應。Santos-Gallego等［27］發(fā)現(xiàn)，恩格列凈能縮小50%的心肌梗死面積，2個月后明顯改善左心室不良重構，短軸縮短率增加41%～44%，室壁應力和神經(jīng)體液活性降低。目前有關SGLT-2抑制劑在AMI患者中的療效研究尚少，現(xiàn)有的臨床觀察結果均支持SGLT-2抑制劑對心肌梗死患者的左心室重構和心功能具有正向作用［28-30］。

EMMY是首個隨機、對照試驗，聚焦于研究恩格列凈對糖尿病和非糖尿病嚴重AMI患者的療效和安全性，將為SGLT-2抑制劑改善左心室重構、降低前后負荷和心臟代謝提供確切的臨床證據(jù)［31］。為了評估恩格列凈對AMI患者心力衰竭住院和病死率的影響，研究人員設計了EMPACT-MI試驗，比較了恩格列凈與安慰劑對AMI患者因心力衰竭住院風險、死亡風險、LVEF降低、充血體征或癥狀（或兩者兼?zhèn)洌┑挠绊懀Y果顯示恩格列凈并沒有降低心力衰竭風險增加的AMI患者復合主要終點事件（因心力衰竭首次住院或全因死亡）的風險［31］。EMPACT-MI研究的數(shù)據(jù)有助于填補關于SGLT-2抑制劑對AMI患者影響的空白［32］。

綜上所述，SGLT-2抑制劑聯(lián)合標準治療能降低STEMI PCI術后合并心力衰竭患者因心力衰竭再住院風險，降低短期BNP并升高LVEF值?，F(xiàn)階段，AMI已經(jīng)成為致死致殘率最高的CVD，此類患者PCI術后仍存在許多被忽略的難題，其中術后合并心力衰竭是重中之重，國內(nèi)此類研究較少，有關SGLT-2抑制劑干預STEMI PCI合并心力衰竭患者的治療有待多中心、大樣本數(shù)據(jù)進一步進行研究。

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（責任編輯：楊江瑜）