白光內鏡下不同評分直接判斷幽門螺桿菌現(xiàn)癥感染的診斷效能

【摘要】 目的 評估內鏡醫(yī)師運用京都胃炎評分及改良京都胃炎評分在白光內鏡下直接判斷幽門螺桿菌（Hp）感染與13C-尿素呼氣試驗的一致性，明確改良京都胃炎評分的臨床應用價值。方法 對重慶市某醫(yī)院消化內鏡醫(yī)師進行京都胃炎分類專項培訓，篩選1周內同時進行上消化道內鏡檢查及13C-尿素呼氣試驗的患者，同時應用京都胃炎評分及改良京都胃炎評分對目標人群進行內鏡下胃黏膜特征評分，計算出總分并與13C-尿素呼氣試驗結果進行對比。結果 納入研究患者共1 342例，京都胃炎評分和改良京都胃炎評分在白光內鏡下診斷Hp現(xiàn)癥感染的靈敏度分別為74.03%、90.70%，特異度分別為95.85%、95.39%，陽性預測值分別為80.93%、82.39%，陰性預測值分別為93.94%、97.73%。改良京都胃炎評分與京都胃炎評分在白光內鏡下診斷Hp現(xiàn)癥感染比較，靈敏度、陰性預測值差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.01）。結論 經京都胃炎專項培訓的內鏡醫(yī)師，運用改良京都胃炎評分在白光內鏡下直接判斷Hp現(xiàn)癥感染，具有較高的診斷效能。

【關鍵詞】 白光內鏡；京都胃炎評分；改良京都胃炎評分；幽門螺桿菌；現(xiàn)癥感染

Clinical comparative study of different scoring in directly judging Helicobacter pylori current infection under white light endoscopy

YU Huimin1，2， LI Bo2， LU Ping1

（1.Jingzhou Hospital Affiliated to Yangtze University， Jingzhou 434000， China；

2.Fengjie County People’ s Hospital， Chongqing 404600， China）

Corresponding author： LU Ping， E-mail： luping-666@163.com

【Abstract】 Objective To evaluate the consistency between Kyoto classification scoring of gastritis and modified Kyoto classification scoring of gastritis in directly determining Helicobacter pylori （Hp） infection under white light endoscopy by endoscopists with 13C urea breath test， and to clarify the clinical application value of the modified Kyoto classification scoring of gastritis. Methods Digestive endoscopists in a county hospital in Chongqing received special training on the Kyoto classification of gastritis. Patients who underwent both the upper gastrointestinal endoscopy and 13C urea breath test within one week were screened. At the same time， the Kyoto classification scoring of gastritis and the modified Kyoto classification scoring of gastritis were used to score the endoscopic gastric mucosa characteristics of the target population. The total score was calculated and compared with the 13C urea breath test. Results A total of 1 342 patients were included in the study. The sensitivity of the Kyoto classification scoring of gastritis and the modified Kyoto classification scoring of gastritis for the diagnosis of Hp infection under white light endoscopy were 74.03% and 90.70%， the specificity was 95.85% and 95.39%， and the positive predictive values were 80.93% and 82.39%， the negative predictive values were 93.94% and 97.73%， respectively. The sensitivity， negative predictive value and AUC of the modified Kyoto classification scoring of gastritis in the diagnosis of Hp infection under white light endoscopy had statistical significance compared with the Kyoto classification scoring of gastritis （all P < 0.01）.Conclusion For endoscopists receiving special training for Kyoto classification of gastritis， the modified Kyoto classification scoring of gastritis yields high diagnostic consistency in directly determining Hp infection under white light endoscopy.

【Key words】 White light endoscope； Kyoto classification score of gastritis； Modified Kyoto classification score of gastritis；

Helicobacter pylori； Current infection

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是消化科常見傳染性疾病，其與消化道及消化道外多種疾病相關。1994年，Hp被世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌癥研究機構列為胃癌的一級致癌原，2022年被美國衛(wèi)生和公共服務部列為明確致癌物［1］。Hp感染后胃黏膜的級聯(lián)反應，即正常胃黏膜-淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎/腸上皮化生-異性增生（上皮內瘤變）-腸型胃癌，已被廣泛認同和接受［2］。目前臨床常規(guī)使用的如13C-尿素呼氣試驗等檢測Hp現(xiàn)癥感染的方法，各有優(yōu)缺點，但均不能在檢測Hp感染狀態(tài)的同時全面評估胃黏膜狀態(tài)及發(fā)生胃癌的風險，故在內鏡下直接判斷Hp感染狀態(tài)被越來越多的內鏡醫(yī)師重視。

日本胃腸內鏡學會于2014年提出《京都胃炎分類》［3］，通過不同胃黏膜特征在內鏡下直接判斷Hp感染狀態(tài)?！毒┒嘉秆追诸悺访媸酪院螅瑖鴥韧獗姸嘌芯勘砻?，經過規(guī)范化培訓的內鏡醫(yī)師，可根據(jù)內鏡下胃黏膜特征準確快速地評估胃黏膜Hp感染狀態(tài)，并可同時做到胃癌的早期診斷，是較好的診斷方法，但是單一白光內鏡下呈現(xiàn)的胃黏膜特征診斷Hp感染的準確性不甚理想，臨床實踐中需聯(lián)合多種白光內鏡下的表現(xiàn)綜合判斷提高診斷Hp感染的準確率，故納入多項黏膜特征的京都胃炎評分被廣泛應用于臨床［4］。由于京都胃炎評分納入萎縮、腸上皮化生兩項提示現(xiàn)癥感染及既往感染的黏膜特征進行評分，對于胃癌高風險的預測臨床應用價值高于Hp現(xiàn)癥感染的預測價值。Wang等［5］根據(jù)中國人群的內鏡下表現(xiàn)，基于京都胃炎評分，構建了一種改良京都胃炎評分來預測Hp感染，在該評分中，去除腸上皮化生這一黏膜特征，納入點狀發(fā)紅、白色渾濁黏液這兩項陽性指標及集合細靜脈的規(guī)則排列（regular arrangement of collecting venules，RAC）、胃底腺息肉這兩項陰性指標，取得了較好的診斷效能。

既往上述國內研究大多在三甲醫(yī)院進行，而我國大量縣級醫(yī)院也開展上消化道內鏡檢查，內鏡醫(yī)師對于Hp感染白光內鏡下黏膜特征掌握度參差不齊，張琳珂等［6］研究表明重慶地區(qū)消化?？漆t(yī)師僅50.70%接受過京都胃炎分類的學習，通過白光內鏡判斷Hp感染的方法在我國仍未普遍推廣，目前基于內鏡下黏膜表現(xiàn)判斷Hp感染受內鏡操作醫(yī)師影響較大，尚未形成標準版操作流程。本研究旨在評估縣級醫(yī)院內鏡醫(yī)師運用京都胃炎評分及改良京都胃炎評分在白光內鏡下直接判斷Hp感染與13C-尿素呼氣試驗的一致性，從而構建標準版流程應用于縣級醫(yī)院，提高縣級醫(yī)院內鏡醫(yī)師白光內鏡下Hp感染診斷及早期癌癥診斷的能力及效率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2023年8月5日至2024年2月28日在奉節(jié)縣人民醫(yī)院消化內鏡中心1周內完成上消化道內鏡及13C-尿素呼氣試驗的病例，共納入1 342例。納入標準：①年齡8～85歲；②完成上消化內鏡檢查及13C-尿素呼氣試驗間隔不超過1周。排除標準：①既往有食管或胃癌病史、曾進行過食管切除術或胃切除術病史的患者；②胃或十二指腸潰瘍處于活動期或愈合期的患者；③急性上消化道出血患者；④最近1個月內服用鉀離子競爭性酸阻滯劑（potassium ion competitive acid blocker，P-CAB）、質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、H2受體阻滯劑及抗生素、鉍劑的患者；⑤既往3個月內曾行Hp根除的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究人員分組及基礎信息采集

將研究人員分為A、B、C 3組，A、B組之間信息不能共享。A組人員負責13C-尿素呼氣試驗及基礎信息采集，收集包括年齡、性別等人口學數(shù)據(jù)，根據(jù)納入標準及排除標準篩選目標人群入組；B組人員負責對所有上消化道內鏡檢查的患者進行內鏡評估，按照表1對胃黏膜內鏡下表現(xiàn)分項評分，并計算京都胃炎評分及改良京都胃炎評分總分值；C組人員負責總結A、B組信息，對符合標準人群數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 Hp現(xiàn)癥感染判斷

Hp感染狀況測定，使用海德威生產HCBT-01型13C-尿素呼氣試驗儀進行13C-尿素呼氣試驗，試驗結果判斷目標人群是否Hp現(xiàn)癥感染。操作流程：①受檢者應在空腹時或禁食2 h以上檢測；②填寫受檢者信息；③維持正常呼氣，將氣體吹進第

0 min氣袋，直至氣袋飽滿，并扭緊氣袋蓋；④用飲用水沖服13C試劑后，等待30 min；⑤維持正常呼氣，將氣體吹進第30 min氣袋，扭緊氣袋蓋；⑥將收集的第0 min、第30 min氣袋插在13C-尿素呼氣檢測儀上檢測。DOB值大于4為陽性結果，提示Hp現(xiàn)癥感染。

1.4 內鏡評估

B組研究人員使用奧林巴斯胃鏡V70、290及開立胃鏡550進行上消化道內鏡檢查，運用常規(guī)白光內鏡對患者完成上消化道內鏡檢查，按照表1對胃黏膜內鏡下表現(xiàn)進行分項評分，并計算出京都胃炎評分及改良京都胃炎評分數(shù)值。本次研究中內鏡醫(yī)師均為高年資主治以上，經過系統(tǒng)性的內鏡學習，行上消化道內鏡檢查達2 000例以上。在項目開始前，對重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院消化內鏡醫(yī)師進行京都胃炎分類診斷的專項培訓，加強標準胃鏡檢查培訓及大量圖片學習，提高內鏡下目標胃黏膜特征的診斷準確率。

1.5 研究方案

應用京都胃炎評分及改良京都胃炎評分對目標人群在白光內鏡下對各項胃黏膜特征進行評分，計算出總分與13C-尿素呼氣試驗結果比對，評估改良京都胃炎評分在縣級醫(yī)院應用價值。該研究方案已通過奉節(jié)縣人民醫(yī)院倫理委員會審查批準（批件號：FY-11-003）。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 27.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ 2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；計算兩種評分方法對同一目標群體的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值，并用配對χ 2檢驗進行比較，雙側P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 Hp陰性組和陽性組臨床特征比較

本研究共計納入患者1 342例，年齡（52.32±

15.03）歲，其中男614例，女728例。1 342例中，13C-尿素呼氣試驗Hp陽性者258例，陰性者1 084例，Hp感染率為19.22%。納入研究對象臨床特征見表2。

2.2 京都胃炎評分及改良京都胃炎評分與13C-尿素呼氣試驗診斷結果比較

2種評分的靈敏度及陰性預測值比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.001）。見表3。

3 討 論

Hp感染是一種常見的傳染性疾病，影響著全世界將近一半的人口［7］，我國1990至2019年Hp感染率高達38%～65%，平均為44.2%［8］。Hp感染與消化性潰瘍、胃癌、Malt淋巴瘤、結直腸癌等消化道疾病密切相關［1］，也與炎癥性腸病、胃食管反流病、非酒精性脂肪肝、肝癌、膽石癥和膽囊炎、缺鐵性貧血、多發(fā)性硬化癥、阿爾茨海默病、帕金森病、吉蘭-巴雷綜合征、糖尿病、心血管疾病（如動脈粥樣硬化）等疾病相關［7， 9-12］。由此Hp感染的早期有效診斷及治療就顯得尤為重要。

目前國內Hp現(xiàn)癥感染診斷主要分為侵入性檢查及非侵入性檢查，侵入性檢查包括內鏡檢查加活組織檢查（活檢）免疫熒光染色、內鏡檢查加活檢組織細菌培養(yǎng)、內鏡檢查加活檢組織快速尿素酶法，非侵入性檢查包括13C或14C-尿素呼氣試驗、糞便抗原檢測、血清抗體檢測等。內窺鏡檢查加活檢組織快速尿素酶法靈敏度和特異度分別約為90%和95%［11］，Hp感染的組織病理學診斷靈敏度和特異度分別為95%和98%［7］，但因為操作不夠便捷，且費用較高，在臨床上應用較少。糞便抗原檢測因為其高敏感性在大范圍篩查中應用較多，而13C或14C-尿素呼氣試驗由于便捷性及準確性，目前在臨床上廣泛應用，但受到口服PPI及抗生素的影響，存在假陰性及診斷局限性，影響診斷效能。此外，尚有Hp細菌培養(yǎng)及Hp分子生物學檢測的方法，Hp細菌培養(yǎng)是診斷特異性最高的方法，但是此方法耗時長、技術要求高，在臨床不易廣泛推廣；Hp分子生物學檢測是利用各種PCR方法檢測Hp的相對保守DNA來確診，由于不能區(qū)分活菌與死菌，一般不用作常規(guī)檢測方法［13］。本研究中，改良的京都胃炎評分與13C-尿素呼氣試驗結果對比，靈敏度為90.70%，特異度為95.39%，陽性預測值為82.39%，陰性預測值為97.73%，具有較高的診斷效能。

本研究中所采用白光內鏡下根據(jù)胃黏膜特征直接判斷Hp現(xiàn)癥感染的方法，在判斷Hp感染狀態(tài)的同時，可以全面評估胃黏膜發(fā)生胃癌的風險，具有較大臨床運用價值。由于Hp感染引起胃黏膜慢性活動性炎癥，使正常胃黏膜轉變?yōu)槁苑俏s性胃炎，進而發(fā)展為萎縮性胃炎、腸化生，其中部分發(fā)展為胃腺癌，有研究認為，根除Hp不能降低腸上皮化生和異型增生患者患胃癌的風險［14］，也不能改善重度腸上皮化生［15］。早期發(fā)現(xiàn)Hp感染的同時，進行胃黏膜發(fā)生胃癌風險的全面評估十分重要［16-17］。且根據(jù)胃癌三角理論，不同病理類型的胃癌發(fā)生在不同感染狀態(tài)的背景胃黏膜中，例如印戒細胞癌、未分化癌主要表現(xiàn)為Hp陰性背景黏膜中，而腸型胃癌主要表現(xiàn)為Hp感染過的萎縮背景黏膜下，故通過內鏡下判斷Hp的感染狀態(tài)有助于早期胃癌的識別［4］?！毒┒嘉秆追诸悺访媸酪院?，國內外眾多研究表明，經過規(guī)范化培訓的內鏡醫(yī)師，可根據(jù)內鏡下胃黏膜狀態(tài)準確快速地評估胃黏膜Hp感染狀態(tài)，并可同時評估胃癌高風險，早期發(fā)現(xiàn)病灶，做到胃癌的早期診斷，是較好的診斷方法［18］。但是，既往研究大多針對單項胃黏膜特征判斷Hp感染的價值。本研究中，內鏡醫(yī)師運用京都胃炎評分及改良京都胃炎評分根據(jù)多項白光內鏡下胃黏膜特征總分判斷Hp感染狀態(tài)，較根據(jù)單一黏膜特征進行判斷，評估更全面，準確率更高，臨床可操作性更強，具有臨床推廣意義。

改良京都胃炎評分去除了京都胃炎評分中腸上皮化生這一更多提示既往感染的黏膜特征，增加了白色渾濁黏液、點狀發(fā)紅這2項陽性黏膜特征，以及胃底腺息肉、胃角RAC陽性等兩項陰性黏膜特征，靈敏度為90.70%，陰性預測值為97.73%，與經典的京都胃炎評分靈敏度74.03%、陰性預測值93.94%相比，有統(tǒng)計學差異，診斷效能更高。

與既往此類研究多基于省市級醫(yī)院內鏡中心研究不同，本研究是縣級醫(yī)院內鏡醫(yī)師運用京都胃炎評分及改良京都胃炎評分直接判斷Hp現(xiàn)癥感染。張夢嬌等［19］基于三甲醫(yī)院內鏡醫(yī)師的研究表明，通過胃黏膜特征診斷 Hp感染狀態(tài)的總體準確率高達82.9%。Sakae等［20］研究表明，內鏡醫(yī)師經過京都胃炎專項培訓后，診斷Hp陰性、現(xiàn)癥感染、既往感染的準確率有了明顯的提高，培訓前診斷Hp陰性準確率為90.3%，培訓后，提高至96.5%。Garcés-durán等［21］研究表明，即使在服用PPI的前提下，通過白光內鏡觀察RAC狀態(tài)，從而診斷Hp感染仍是一種易于學習且高度可重復的技術。這些研究顯示，經過專項培訓的內鏡醫(yī)師在內鏡下直接判斷Hp感染狀態(tài)的能力可獲得明顯提高。本研究中，縣級醫(yī)院內鏡醫(yī)師經專項培訓后取得較好的診斷符合率，與上述研究結果一致，說明在廣大縣級醫(yī)院進行專項培訓，形成標準化流程，具有理論可行性。

本研究中所有內鏡均為白光內鏡，隨著內鏡技術的進步，在白光內鏡的基礎上，放大內鏡、電子染色內鏡、共聚焦顯微內鏡、近紅外拉曼光譜、計算機輔助診斷及人工智能進一步提高了內鏡下直接診斷Hp感染的準確性和敏感性［22］。但是，白光內鏡在我國普及率更廣，受眾人群更多，且價格低廉、操作簡單，白光內鏡下根據(jù)胃黏膜形態(tài)直接判斷Hp感染狀態(tài)具有更加深遠的意義。

綜上所述，經京都胃炎專項培訓的縣級醫(yī)院內鏡醫(yī)師，運用改良京都胃炎評分在白光內鏡下直接判斷Hp現(xiàn)癥感染，具有較高的診斷效能，可形成標準化流程，在臨床上推廣使用。

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（責任編輯：楊江瑜）