椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊在椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊在椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取60例L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥患者，將其隨機(jī)分為模塊組和對(duì)照組各30例。模塊組采用一種自創(chuàng)的椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊輔助穿刺，對(duì)照組采用傳統(tǒng)徒手穿刺放置工作管道。比較2組的一次穿刺成功率、定位穿刺時(shí)間和術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)，觀(guān)察并發(fā)癥發(fā)生情況，比較2組術(shù)后3個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、臀部和下肢功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，并采用改良Mac Nab評(píng)分評(píng)估2組療效。結(jié)果 2組患者術(shù)程均順利。與對(duì)照組比較，模塊組一次穿刺成功率更高、穿刺時(shí)間更短、術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)更少（P均< 0.05）。2組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2組患者術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分與ODI評(píng)分均較術(shù)前降低（P均< 0.01），模塊組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），但2組VAS術(shù)前術(shù)后評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。模塊組改良Mac Nab評(píng)分優(yōu)良率為83.3%（25/30），對(duì)照組優(yōu)良率為80.0%（24/30），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 在椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥中，椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊操作簡(jiǎn)便且安全，可以縮短穿刺時(shí)間、提高穿刺效率、減少醫(yī)源性損傷，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊；經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)；輔助穿刺裝置；腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)椎間孔入路

Clinical application of transforaminal endoscope-guided module in treatment of lumbar disc herniation by transforaminal endoscopic

LIN Xiaqing1， YANG Ping1， WEN Ziyang2， YUAN Shimin3

（1.Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China； 2.Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese & Western Medicine， Wuhan 430015， China； 3.Guangdong Provincial Hospital of Integrated Chinese & Western Medicine， Foshan 528253， China）

Corresponding author： YUAN Shimin， E-mail： ym2001724@sohu.com

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application value of transforaminal endoscope-guided module in the treatment of lumbar disc herniation by transforaminal endoscopic. Methods Sixty patients with L5 / S1 lumbar disc herniation were randomly divided into the module group and control group， with 30 cases in each group. In the module group， self-designed transforaminal endoscope-guided module was utilized to assist puncture， and conventional manual puncture was adopted to place the working channel in control group. The success rate of one-time puncture， positioning puncture time and intraoperative X-ray fluoroscopy times were compared between two groups， and the incidence of complications was observed. The Visual Analogue Scale （VAS） score and Oswestry Disability Index （ODI） score of the hip and lower limbs at postoperative 3 months were compared between two groups. Postoperative modified Mac Nab score was employed to evaluate clinical efficacy between two groups. Results All patients successfully completed the operation. Compared with the control group， the success rate of one-time puncture was higher， positioning puncture time was shorter and the times of intraoperative X-ray fluoroscopy was less in the module group （all P < 0.05）. There was no statistical significance in the incidence of intraoperative complications between two groups （P > 0.05）， and no severe postoperative complications were noted in two groups. In two groups， the VAS score and ODI score at postoperative 3 months were less compared with preoperative levels （both P < 0.05）， and there was no statistical significance between two groups （both P > 0.05），however， the difference of VAS between preoperative and postoperative values was statistically significant（P < 0.05）. There was no statistical significance in the excellent rate of modified Mac Nab score between the module （83.3% （25/30））and control groups （80.0% （24/30）， P > 0.05）. Conclusions Transforaminal endoscope-guided module is safe and convenient. This module can effectively shorten puncture time， enhance puncture efficiency and minimize iatrogenic injuries， which is worthy of clinical application.

【Key words】 Transforaminal endoscope-guided module； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；

Auxiliary puncture device； Lumbar disc herniation； Transforaminal route

在腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的階梯治療中，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后可以獲得良好預(yù)后。但對(duì)于保守治療效果欠佳者，則通常需要采用手術(shù)干預(yù)，其中微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是重要手段之一。從微創(chuàng)角度來(lái)講，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）采用局部麻醉，從組織間隙進(jìn)入靶點(diǎn)，清除病理組織，不破壞黃韌帶等椎管內(nèi)組織，更符合微創(chuàng)理念［1］。PTED因具有術(shù)中組織損傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，愈來(lái)愈受到術(shù)者的青睞［1］。在PTED的實(shí)施過(guò)程中，建立孔鏡通道是其成功的關(guān)鍵步驟。為了減少透視次數(shù)，高效建立通道，為臨床提供更快捷、更便利、更經(jīng)濟(jì)的輔助穿刺技術(shù)具有重要意義。國(guó)內(nèi)外許多輔助穿刺裝置應(yīng)需而生，但在不同程度上存在著投入成本高、操作步驟復(fù)雜等問(wèn)題。本研究團(tuán)隊(duì)基于同心圓原理設(shè)計(jì)了一種椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊（專(zhuān)利號(hào)：ZL201720140719.4），并將其運(yùn)用于臨床PTED穿刺過(guò)程中，在保證臨床療效的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化了操作步驟、降低了應(yīng)用成本，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2023年1月至 2024年2月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱骨科接受治療的60例單節(jié)段L5/S1 LDH患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與模塊組，每組各30例。模塊組采用椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊穿刺，對(duì)照組采用徒手穿刺。2組一般資料具可比性（P均> 0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（批件號(hào)：2023-106），所有患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，L5/S1節(jié)段存在椎間盤(pán)突出，并符合椎間孔鏡側(cè)路適應(yīng)

證［2-3］，能配合治療；②年齡18～70歲，無(wú)外傷史和長(zhǎng)期慢性腰痛史；③有明顯下肢放射性疼痛癥狀，視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分≥6分［4］，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有廣泛的椎管狹窄或椎間盤(pán)游離；②存在腰椎不穩(wěn)以及椎體或椎間盤(pán)病變；③存在髂嵴過(guò)高等明顯的骨性阻礙；④神經(jīng)壓迫癥狀較重，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀；⑤既往患病椎間盤(pán)受過(guò)外傷或接受過(guò)手術(shù)史；⑥患有心、腦、肺等重要臟器病變，一般情況較差不能耐受手術(shù)，術(shù)區(qū)處皮膚情況不佳。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療

所有患者在手術(shù)前完成常規(guī)檢查包括血液生化檢測(cè)、腰椎X線(xiàn)檢查、CT、MRI等，同時(shí)囑患者臥床靜養(yǎng)，住院期間引導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的腰部豎脊肌、腰大肌等腰背部肌肉的功能鍛煉，術(shù)前3 d口服甲鈷胺（北京產(chǎn)），每次0.5 mg、每日3次；口服復(fù)方夏天無(wú)片（江西產(chǎn)），每次0.6 g、每日3次。

手術(shù)當(dāng)日，完善術(shù)前準(zhǔn)備后在局部麻醉下行PTED，術(shù)后當(dāng)日臥床休息，術(shù)后第2日可在腰圍固定下下床活動(dòng)；術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始口服甲鈷胺至末次隨訪(fǎng)，用法用量同前。治療過(guò)程中均不口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素與脫水藥物。

1.3.2 穿刺定位過(guò)程

1）對(duì)照組：對(duì)照組患者取俯臥位，根據(jù)手術(shù)前的腰椎X線(xiàn)正側(cè)位片，確定患者的髂脊高度與患處椎間孔的位置。用記號(hào)筆在患者體表標(biāo)記后正中線(xiàn)及雙側(cè)髂脊位置，再用C型臂機(jī)確定體表的穿刺點(diǎn)以及穿刺角度。根據(jù)穿刺點(diǎn)及穿刺角度使用1%利多卡因注射液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉后，采用穿刺針通過(guò)椎間孔進(jìn)入穿刺靶點(diǎn)，邊進(jìn)針邊詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀。確定穿刺針到達(dá)操作靶點(diǎn)后，向患處椎間盤(pán)注射亞甲藍(lán)注射液以顯示突出的椎間盤(pán)情況。接著把導(dǎo)絲置于穿刺針的位置，以導(dǎo)絲位置作為標(biāo)記，在皮膚上切開(kāi)約8 mm寬度的術(shù)口，順著導(dǎo)絲朝著小關(guān)節(jié)推進(jìn)導(dǎo)桿。同時(shí)在外部圍繞導(dǎo)桿逐步安置套管，進(jìn)一步擴(kuò)張軟組織。按照套管的路徑，利用骨鉆移除增生的關(guān)節(jié)，擴(kuò)展脊柱間的空隙。當(dāng)骨鉆到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)邊緣與之相交的直線(xiàn)上時(shí)，則表示已進(jìn)入椎管中。在使用骨鉆時(shí)注意不能超過(guò)棘突連線(xiàn)，在操作過(guò)程中需要時(shí)刻注意患者下肢疼痛及感覺(jué)情況，以防止損傷神經(jīng)。完成上述步驟后，在術(shù)口置入直徑約7.5 mm的工作管道。

2）模塊組：模塊組在穿刺時(shí)采用椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊放置工作管道。椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊的使用原理如下，術(shù)前測(cè)量目標(biāo)穿刺線(xiàn)（與腰椎中軸線(xiàn)之間）的外展角與頭傾角。確定靶點(diǎn)后，再確定通過(guò)該點(diǎn)的腰椎后正中垂直線(xiàn)，然后找到通過(guò)該線(xiàn)的外展面（該面與腰椎正中矢狀面的夾角為外展角），從外展面上找到通過(guò)靶點(diǎn)的合適頭傾角的線(xiàn)。將外展面做成鐮刀弧形導(dǎo)向板，板上預(yù)設(shè)旋轉(zhuǎn)軸通道1條（腰椎后正中垂直線(xiàn)）與穿刺導(dǎo)針通道若干。所有通道中線(xiàn)均在同一平面，且可匯集成一點(diǎn)。在確定外展角的導(dǎo)向板上，于側(cè)位透視下，容易找到擬定頭傾角的穿刺針通道。綜上所述，確定從點(diǎn)找線(xiàn)的順序?yàn)椋狐c(diǎn)—線(xiàn)—面—線(xiàn)。見(jiàn)圖1。

椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊的使用過(guò)程如下。首先，術(shù)前根據(jù)患者腰椎MRI確定病灶位置，然后在患者腰椎X線(xiàn)正側(cè)位片上分別確定2條穿刺基線(xiàn)，見(jiàn)圖2A、B。以這2條線(xiàn)為基礎(chǔ)測(cè)量外展角α與頭傾角β，見(jiàn)圖2C、D。最后，在患者腰椎MRI正中矢狀位上測(cè)量靶點(diǎn)a到體表b的距離，以此作為穿刺定位針穿刺深度及安全基線(xiàn)，見(jiàn)圖2E。具體數(shù)據(jù)根據(jù)影像系統(tǒng)結(jié)果按實(shí)際比例轉(zhuǎn)換，見(jiàn)圖2F。在椎間盤(pán)突出節(jié)段患側(cè)，即b點(diǎn)的位置進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉后垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度即為a點(diǎn)與b點(diǎn)連線(xiàn)的長(zhǎng)度。根據(jù)外展角α將導(dǎo)向模塊垂直放置于體表，再根據(jù)頭傾角β在預(yù)設(shè)通道上放置2～3根克氏針，不進(jìn)入皮膚。通過(guò)C形臂機(jī)攝片篩選出最貼合預(yù)設(shè)穿刺路徑的通道，并從該通道所在位點(diǎn)局部逐層浸潤(rùn)麻醉，麻醉后緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊詢(xún)問(wèn)患者下肢感覺(jué)及疼痛情況，直至到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)，見(jiàn)圖2G～J。后續(xù)操作同對(duì)照組。

1.3.3 髓核摘除

在椎間孔鏡下，將工作套管調(diào)整至突出的椎間盤(pán)近側(cè)方向，使用一次性手術(shù)刀頭切割并吸出突出的椎間盤(pán)組織，然后用髓核鉗夾取樣送病理檢查，最后使用低溫等離子系統(tǒng)進(jìn)行止血和髓核消融，同時(shí)對(duì)周?chē)男凶呱窠?jīng)根組織進(jìn)行松解。反復(fù)沖洗殘存的髓核組織，拔除外套管，縫合穿刺口，無(wú)菌包扎，結(jié)束手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，若直腿抬高試驗(yàn)陰性則將其送返病房。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 穿刺指標(biāo)

包括：①穿刺一次成功率，指穿刺針一次穿刺到位的成功例數(shù)占總例數(shù)的百分比（穿刺到達(dá)椎間盤(pán)突出位置即為穿刺到位） ； ②穿刺時(shí)間，體表定位時(shí)間加上從皮膚麻醉開(kāi)始到穿刺位所需時(shí)間；③術(shù)中C型臂機(jī)X線(xiàn)透視次數(shù)。

1.4.2 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥主要包括一過(guò)性神經(jīng)損傷、硬膜撕破、血管損傷、臟器損傷等，術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)區(qū)神經(jīng)支配感覺(jué)遲鈍、術(shù)區(qū)深部感染，手術(shù)部位椎間盤(pán)再突出、腰痛復(fù)發(fā)、血管叢損傷等。

1.4.3 康復(fù)指標(biāo)

術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分、臀部和下肢功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評(píng)分，并采用改良Mac Nab評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的樣本量估算方法：以一次穿刺成功率為主要觀(guān)察指標(biāo)，根據(jù)既往文獻(xiàn)2組穿刺成功率分別為66.7%、29.03%［5］，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α為0.05，2組樣本量比值1∶1（即2組病例數(shù)相等），把握度（檢驗(yàn)效能）1-β為90%，計(jì)算得到每組最低樣本量為28例，再按照脫落率10%計(jì)算，故總的樣本量約為60例（即每組30例）。采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。連續(xù)型變量以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，其中無(wú)序分類(lèi)資料組間比較采用Fisher確切概率法，等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以雙側(cè)P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)程均順利，所有突出的椎間盤(pán)得到有效、安全的摘除，神經(jīng)根得到有效的減壓。

2.1 穿刺情況

與對(duì)照組比較，模塊組一次穿刺成功率更高、穿刺時(shí)間更短、術(shù)中C型臂機(jī)X線(xiàn)透視次數(shù)更少（P均< 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表3。2組患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 康復(fù)情況

2組患者術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)的VAS評(píng)分與ODI評(píng)分均較術(shù)前降低（P均< 0.01），模塊組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），但2組VAS術(shù)前術(shù)后評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表4。模塊組患者改良Mac Nab評(píng)分優(yōu)18例、良7例、可5例，優(yōu)良率83.3%（25/30），對(duì)照組優(yōu)17例、良7例、可6例，優(yōu)良率80.0%（24/30），2組患者療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討 論

在PTED中，術(shù)中穿刺定位成功建立通道是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，穿刺通道在正側(cè)位X線(xiàn)透視下的2條射影線(xiàn)均與腰椎中軸線(xiàn)形成不同的銳角，但術(shù)中常出現(xiàn)對(duì)2條線(xiàn)“顧此失彼”的情況，因此需反復(fù)在C型臂機(jī)X線(xiàn)透視下調(diào)整穿刺方向。所有目標(biāo)通道之外的穿刺及X線(xiàn)透視操作均會(huì)對(duì)人體造成損傷，有違“微創(chuàng)”理念。因此，減少穿刺及透視次數(shù)，高效地建立通道具有重要意義。

隨著科學(xué)以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，穿刺手術(shù)的精確性得到了顯著提升。這不僅優(yōu)化了手術(shù)流程，還為醫(yī)師提供了更為詳盡、立體的解剖結(jié)構(gòu)信息，從而大幅提高了穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。韓艷波等［6］通過(guò)三軸直角坐標(biāo)系立體定位CT導(dǎo)航輔助經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，結(jié)果顯示該方法能有效提高穿刺精準(zhǔn)度及安全性。胡安文等［7］采用靶點(diǎn)靶線(xiàn)體表投影穿刺法提高了穿刺準(zhǔn)確率，并縮短了手術(shù)時(shí)間。王長(zhǎng)昇等［8］提出利用混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)導(dǎo)航椎間孔鏡定位，即在結(jié)合MRI所得數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上制作一個(gè)半透明腰椎模型，在此模型上穿刺并放置工作管道。馬維理等［9］利用術(shù)前CT測(cè)量患者腰椎形態(tài)信息，結(jié)合3D打印裝置制作導(dǎo)航模板輔助穿刺。上述穿刺導(dǎo)航裝置的操作過(guò)程較為復(fù)雜，且需要昂貴的設(shè)備，不利于臨床推廣。

有學(xué)者運(yùn)用“天璣”骨科機(jī)器人協(xié)助穿刺［10］，也有學(xué)者研發(fā)個(gè)體化的椎間孔鏡穿刺導(dǎo)向或體表定位裝置［11-12］。曾月東等［13］結(jié)合直角三角函數(shù)的基本理論，開(kāi)發(fā)了一種穿刺目標(biāo)點(diǎn)瞄準(zhǔn)裝置以及穿刺的新方法，他們通過(guò)直角三角函數(shù)精確計(jì)算實(shí)際穿刺需要的深度，從而實(shí)現(xiàn)穿刺的個(gè)體化和精確化。在實(shí)際操作中，穿刺針的外展角度最大可達(dá)到約80°，同時(shí)，穿刺處距離后正中線(xiàn)的最遠(yuǎn)距離可控制于12～15 cm的范圍內(nèi)。這種方法能在穿刺過(guò)程中有效規(guī)避關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)的阻礙，進(jìn)而減少患者的組織損傷，并降低穿刺操作的難度。然而，該方法測(cè)量目標(biāo)點(diǎn)與體表標(biāo)志投影點(diǎn)的距離需要參照X線(xiàn)圖像數(shù)據(jù)，這導(dǎo)致了在實(shí)際測(cè)量中不可避免地出現(xiàn)誤差，這些誤差可能來(lái)源于圖像解析的精度、患者體位的變化以及操作過(guò)程中的微小偏差等因素。因此，在應(yīng)用該方法時(shí)，應(yīng)充分考慮并控制這些潛在的誤差來(lái)源，以保證穿刺操作的準(zhǔn)確性和安全性。Fan等［14］基于穿刺目標(biāo)點(diǎn)恒定位于直角圓弧圓心上的幾何特性，設(shè)計(jì)并研發(fā)出了HELLO輔助穿刺定位裝置以保證精確穿刺，即穿刺靶點(diǎn)與其在正側(cè)位體表上的投影點(diǎn)共同確定一個(gè)平面，同時(shí)導(dǎo)向模塊的弧形結(jié)構(gòu)與先前測(cè)得的頭傾角亦共同確定一個(gè)平面。當(dāng)這2個(gè)平面實(shí)現(xiàn)完全重合時(shí)，穿刺靶點(diǎn)將準(zhǔn)確無(wú)誤地位于導(dǎo)向模塊的圓心上，此時(shí)可以將模塊上的任意半徑視為假想的穿刺路徑，通過(guò)這些路徑均能夠精確無(wú)誤地穿刺至圓心，即預(yù)定的目標(biāo)靶點(diǎn)。這一設(shè)計(jì)確保了穿刺操作的精確性和可靠性，提高了手術(shù)的成功率和患者的安全性［15］。本研究的椎間孔鏡導(dǎo)向模塊便是基于上述原理設(shè)計(jì)，以腰椎中軸線(xiàn)為基底測(cè)量其頭傾角以及外展角，并以2個(gè)角度所在平面來(lái)決定體外模塊放置以及穿刺通道，2個(gè)角度的交叉點(diǎn)便是病灶靶點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)一步簡(jiǎn)化裝置制作，運(yùn)用有機(jī)玻璃板為材料，制作一個(gè)鐮刀弧形導(dǎo)向板，在板上開(kāi)通旋轉(zhuǎn)軸通道1條（腰椎后正中垂直線(xiàn)通過(guò)）與穿刺導(dǎo)針通道若干。運(yùn)用時(shí)以旋轉(zhuǎn)軸通道為中心，根據(jù)測(cè)量的外展角放置孔道所在平面，再根據(jù)頭傾角確定合適的穿刺孔道。隨著研究的不斷深入，本通道導(dǎo)向模塊除應(yīng)用于PTED中定位穿刺外，也可應(yīng)用于經(jīng)椎間孔入路的相關(guān)操作，如經(jīng)椎間孔入路異物取出、經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)阻滯術(shù)。

本研究顯示，模塊組在一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間與術(shù)中C型臂機(jī)X線(xiàn)透視次數(shù)方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明本研究的椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊有助于獲得更好的穿刺精準(zhǔn)度，從而提高穿刺成功率。在PTED操作中，準(zhǔn)確且快速的穿刺定位至關(guān)重要，傳統(tǒng)徒手穿刺基于術(shù)者充分掌握的腰椎局部解剖結(jié)構(gòu)以及具有完備的三維立體空間想象力，同時(shí)還要具有較高的操作技能才能完成［16-18］。在對(duì)一些病灶節(jié)段位于高位腰椎（L2/3，L3/4）的患者行穿刺時(shí)，還要注意避免進(jìn)針過(guò)深傷及臟器，因而需要在術(shù)中不斷進(jìn)行X線(xiàn)透視來(lái)確保穿刺角度及深度，重復(fù)的穿刺會(huì)增加神經(jīng)、血管、硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)［17-22］，此外，人體接受過(guò)多的X線(xiàn)會(huì)增加皮膚紅斑、免疫功能異常甚至是患癌的概率［23-30］。

因此，提高穿刺準(zhǔn)確度，減少穿刺定位時(shí)間與透視次數(shù)具有重要意義。

綜上所述，本研究團(tuán)隊(duì)所研制的簡(jiǎn)化輔助穿刺裝置——椎間孔鏡通道導(dǎo)向模塊能在保證穿刺精度、提高穿刺安全性的前提下，減少X線(xiàn)與反復(fù)穿刺對(duì)患者的損傷，實(shí)現(xiàn)了簡(jiǎn)便、高效、價(jià)廉的目的。但本研究存在一定局限性，由于時(shí)間及人力等相關(guān)因素的影響，在考慮研究的同質(zhì)性與可重復(fù)性后，本研究?jī)H納入L5/S1椎間盤(pán)突出患者作為研究對(duì)象，且缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。未來(lái)可進(jìn)一步開(kāi)展多年齡段、多節(jié)段、多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床研究，以及增加分子層面的觀(guān)察指標(biāo)進(jìn)一步明確療效。同時(shí)也可探究該導(dǎo)向模塊對(duì)醫(yī)師學(xué)習(xí)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的影響，以及相關(guān)椎間孔鏡入路操作的穿刺效果。

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（責(zé)任編輯：洪悅民）