中國腎臟移植受者尿路感染臨床診療指南

【摘要】 尿路感染是腎臟移植術后最常見的感染性并發(fā)癥。為了進一步降低腎臟移植術后受者尿路感染的發(fā)生率，提高中國腎臟移植術后受者尿路感染的診療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展并保證受者用藥安全和有效性，中華醫(yī)學會器官移植學分會組織腎臟移植專家和感染性疾病專家，結合我國腎臟移植術后尿路感染的臨床現(xiàn)狀，并參考2022版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療》和2019版《美國移植學會感染性疾病實踐指南中實體器官移植受者的尿路感染》，從腎臟移植術后尿路感染的臨床分類和定義、流行病學和病因學、診斷和治療等方面，制定《中國腎臟移植受者尿路感染臨床診療指南》。

【關鍵詞】 腎臟移植；尿路感染；耐藥菌；抗生素；單純性膀胱炎；腎盂腎炎；無癥狀菌尿；革蘭陰性菌

Guidelines for clinical diagnosis and treatment of urinary tract infection in kidney transplant recipients

in China

Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association

Corresponding authors： LIN Jun， E-mail： bfhlinjun@hotmail.com； XUE Wujun， E-mail： xwujun126@xjtu.edu.cn

【Abstract】 Urinary tract infection is the most common infectious complication after kidney transplantation. To further reduce the incidence of urinary tract infection after kidney transplantation， improve the diagnosis and treatment level of urinary tract infection after kidney transplantation in China， prevent the development of bacterial drug resistance and ensure the safety and effectiveness of drug use， Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association organized experts in the fields of kidney transplantation and infectious diseases to consider clinical status of urinary tract infection after kidney transplantation in China， refer to “Diagnosis and Treatment of Urological and Andrological Diseases in China （2022 edition）” and “Urinary Tract Infection in Solid Organ Transplant Recipients in American Society of Transplantation Practical Guidelines for Infectious Diseases （2019 edition） ”， and formulate “Guidelines for Clinical Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infection in Kidney Transplant Recipients in China” from the perspectives of clinical classification and definition， epidemiology and etiology， diagnosis and treatment of urinary tract infection after kidney transplantation， respectively.

【Key words】 Kidney transplantation； Urinary tract infection； Drug resistant bacteria； Antibiotic； Simple cystitis；

Pyelonephritis； Asymptomatic bacteriuria； Gram negative bacteria

尿路感染是腎臟移植術后最常見的感染性并發(fā)癥。有報道表明，腎臟移植受者中尿路感染的發(fā)生率為7%～80%，而腎臟移植受者中37.8%的菌血癥繼發(fā)于尿路感染［1-3］。不同報道中尿路感染發(fā)生率的差異可能是由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準、使用不同的抗生素預防方案以及隨訪時間不同等多種原因造成的。

在腎臟移植受者中，由于長期使用免疫抑制藥治療，加之移植腎器官的特性，尿路感染可能表現(xiàn)為無癥狀菌尿、單純性膀胱炎或上尿路感染（包括腎盂腎炎）等。本診療指南的目的是為臨床醫(yī)師提供對腎臟移植受者尿路感染的識別、管理和預防的指導。我們根據(jù)最新的研究和臨床實踐經(jīng)驗，討論了尿路感染的風險因素、診斷方法以及治療策略，特別強調(diào)了免疫抑制狀態(tài)下尿路感染的特殊臨床表現(xiàn)和處理原則、微生物學診斷的重要性、抗生素治療方案的選擇和療程、感染的預防性措施、尿液培養(yǎng)及藥敏試驗在診斷過程中的重要性，在選擇抗生素治療時須考慮的抗生素耐藥性以及與免疫抑制藥之間的藥物相互作用。此外，本指南還探討了腎臟移植受者患者教育和生活方式調(diào)整在預防尿路感染中的作用，旨在提高腎臟移植受者的生活質(zhì)量，并減少尿路感染的發(fā)生率。

1 指南形成方法

本指南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（Practice Guide Registration for TransPAREncy， PREPARE）上以中英雙語注冊（注冊號：PREPARE-

2024CN347）。

指南范圍及臨床問題的確定：首先通過指南專家會議對臨床關注的問題進行討論，選擇出本指南擬解決的15個臨床問題，涉及腎臟移植術后尿路感染的臨床分類和定義、流行病學和病因學、診斷和治療等方面。

證據(jù)檢索與篩選：按照人群、干預、對照、結局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）的原則對納入的臨床問題進行檢索，檢索Medline、PubMed、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和中國知網(wǎng)（CNKI），納入指南、共識、規(guī)范、系統(tǒng)評價和meta分析、隨機對照試驗

（randomized controlled trial，RCT）、非RCT隊列研究和病例對照研究等類型的證據(jù)；檢索詞包括

“腎臟移植”“尿路感染”“細菌”“耐藥菌”“診斷”

“治療”“抗生素”“預后”等；所有類型文獻檢索時間為1978年1月至2023年10月，主要為近10年文獻，發(fā)表語言限定為中文或英文。

證據(jù)分級和推薦強度分級：本指南使用2009版牛津大學循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級與推薦強度標準對每個臨床問題的證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進行分級（表1）。

推薦意見的形成：綜合考慮證據(jù)及我國移植受者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊等因素后，指南工作組提出了符合我國國情的臨床診療實踐的26條推薦意見。推薦意見達成共識后，工作組完成初稿撰寫，經(jīng)中華醫(yī)學會器官移植學分會組織全國器官移植與相關學科專家兩輪會議集體討論，根據(jù)其反饋意見對初稿進行修改，最終形成指南終稿。

2 腎臟移植術后尿路感染的流行病學和臨床分類

臨床問題1：腎臟移植受者發(fā)生尿路感染的危險因素有哪些？

推薦意見1：腎臟移植受者發(fā)生尿路感染的危險因素是由供者、受者和解剖異常等多因素之間的相互作用決定的（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。

推薦意見說明：

腎臟移植受者發(fā)生尿路感染的危險因素是由供者因素、受者因素和解剖異常等多因素之間的相互作用決定［4］。與非移植受者一樣，性別（女性）與尿路感染密切相關，也與年齡、導尿管留置時間、是否合并糖尿病等多因素密切相關。此外，特定的移植相關因素也是導致尿路感染的危險因素，包括留置輸尿管支架、膀胱輸尿管反流或其他泌尿系統(tǒng)結構和功能的異常（如尿路畸形、膀胱功能不良、復雜的腎囊腫或結石、輸尿管狹窄、輸尿管和輸尿管膀胱吻合口尿瘺等），還有各種類型的排斥反應、尸體供腎移植、受者術前血液透析持續(xù)時間，以及供者術前有反復尿路感染病史等［5-8］。用于防止排斥反應的免疫抑制藥也降低了受者對感染的抵抗力。有研究提示，使用抗胸腺細胞球蛋白誘導治療的受者尿路感染發(fā)生率高于使用巴利昔單抗誘導治療的受者。另外也有研究提示，腎臟移植術后6個月以上發(fā)生的晚期尿路感染的危險因素還包括血清肌酐水平>2 mg/dL（176.8 μmol/L）和潑尼松劑量>20 mg/d［9］。

臨床問題2：根據(jù)感染發(fā)生時不同的部位及癥狀，腎臟移植受者發(fā)生尿路感染有哪些類型？

推薦意見2：腎臟移植受者尿路感染分為非復雜性尿路感染和復雜性尿路感染（推薦強度D，證據(jù)等級5）。

推薦意見說明：

近年來，在腎臟移植受者這一特殊人群中，已經(jīng)逐漸形成一個統(tǒng)一的共識來定義腎臟移植受者尿路感染［1， 10-12］。

非復雜性尿路感染即下尿路感染，主要指單純性膀胱炎，臨床特點包括在尿培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)病原菌生長和受者出現(xiàn)下尿路感染癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等，但沒有發(fā)熱、移植腎區(qū)疼痛或血流動力學異常等全身性癥狀，并且未留置腎造瘺管、輸尿管支架管和導尿管等體外植入導管。

復雜尿路感染主要指腎盂腎炎，臨床特點包括受者血常規(guī)常提示白細胞增多、血培養(yǎng)中出現(xiàn)與尿液中相同的病原菌菌種，以及出現(xiàn)以下一種或多種癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、移植腎區(qū)疼痛、原位腎臟區(qū)域或肋脊角區(qū)域疼痛、排尿困難、尿頻、尿急、恥骨上區(qū)疼痛、血流動力學不穩(wěn)定等。

由于腎臟移植受者應用免疫抑制藥治療，發(fā)生尿路感染的癥狀可能很輕微。此外，由于移植腎臟的去神經(jīng)化，因此在腎盂腎炎中可能沒有叩擊痛陽性表現(xiàn)。相比于普通人群，腎臟移植受者可能不會出現(xiàn)典型的尿路感染癥狀，有些受者甚至可能完全沒有尿路不適的癥狀，而僅有非特異性全身癥狀，如疲勞、食欲下降或體質(zhì)量減輕。部分受者可能出現(xiàn)腎功能輕度到中度改變，而這也可能是尿路感染的唯一跡象。此外，復雜性尿路感染還與泌尿系統(tǒng)結構或功能異常以及與留置腎造瘺管、輸尿管支架、導尿管等情況有關。

此外，腎臟移植受者尿路感染的類型中還包括反復發(fā)作性尿路感染，其定義為在過去12個月內(nèi)發(fā)生尿路感染3次或3次以上。反復發(fā)作性尿路感染包括再次感染和復發(fā)感染兩個類型。再次感染是指尿路感染痊愈2周之后再次出現(xiàn)相同致病菌的感染，或尿路感染痊愈后任何時間出現(xiàn)新的致病菌感染。復發(fā)感染是指尿路感染痊愈后2周之內(nèi)再次出現(xiàn)同一種細菌。

無癥狀菌尿在腎臟移植受者中很常見，是指尿液中存在每毫升>105個細菌菌落形成單位（CFU/mL），但沒有尿路或全身癥狀。值得一提的是，因為無癥狀菌尿不是一種疾病狀態(tài)，因此不能將它歸結為腎臟移植受者尿路感染的一種類型。

尿液檢查中發(fā)現(xiàn)有菌尿，有或沒有膿尿，而不伴有明顯的感染證據(jù)，可能提示尿液樣本被會陰部微生物污染或尿路細菌定植，而不是尿路感染。

這些年來，尿路感染的定義和類型一直是變化的，因為許多研究對尿路感染的定義僅基于菌落計數(shù)閾值以上的致病菌培養(yǎng)，而沒有參考受者的癥狀，因此導致不同研究之間結果存在差異。本指南采用的簡化分類對治療具有實際意義，強調(diào)了無癥狀菌尿不能歸結為腎臟移植受者尿路感染的一種類型，因此有助于標準化不同腎臟移植受者尿路感染的研究結果。

臨床問題3：腎臟移植受者尿路感染的常見致病微生物包括哪些？

推薦意見3：在腎臟移植受者尿路感染中，大腸桿菌是最常見的致病微生物。其他較為常見的致病微生物包括腸桿菌科、腸球菌、假單胞菌和表皮葡萄球菌（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見說明：

在腎臟移植受者尿路感染中，革蘭陰性菌感染占70%以上，大腸埃希菌是最常見的致病微生物［13-14］。其他常見的致病微生物包括腸桿菌科、腸球菌、假單胞菌和表皮葡萄球菌［15］。鏈球菌如B群鏈球菌或變形鏈球菌也可以引起尿路感染，但更多情況只是細菌定植。尿液中若檢測出金黃色葡萄球菌，則可能提示尿路感染源自血液，而非由尿路逆行感染引起，應進一步進行血液培養(yǎng)等全身感染相關檢查［13］。不是所有在尿液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的微生物都具有致病性，如在未留置輸尿管支架時，表皮葡萄球菌、乳酸桿菌和嗜酸乳桿菌很少成為致病菌。

假絲酵母是常見的下尿路無癥狀定植菌，但很少導致逆行感染。罕見的泌尿系統(tǒng)致病菌包括結核分枝桿菌、沙門菌、巨細胞病毒和腺病毒［9，16-17］。

在泌尿生殖道發(fā)現(xiàn)支原體或解脲脲原體時，由于其致病性不明確，并且在腎臟移植受者中很少引起腎內(nèi)或腎周膿腫，通常無須治療，但有個案報道支原體可引起移植腎盂腎炎［9， 16］。

隨著腎臟移植受者廣泛使用抗生素進行預防和治療感染，以及受者暴露于多種病原菌的環(huán)境中，引起尿路感染的致病菌對抗生素的耐藥性逐年增加。荷蘭一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，83%的腎臟移植受者在使用復方磺胺甲唑（trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX）期間，尿液培養(yǎng)中的大腸埃希菌對TMP-SMX有耐藥性，而將TMP-SMX用于預防之前的早期階段，大腸埃希菌分離株對TMP-SMX的耐藥性僅為13%［18］。多重耐藥菌如產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-

lactamase，ESBL）或碳青霉烯酶致病菌的感染患者預后往往較差［19］。巴西一組腎臟移植受者隊列研究中，由產(chǎn)ESBL微生物引起的腎臟移植受者尿路感染的發(fā)生率從第1次的13%逐漸上升到第3次的45%。多重耐藥菌導致的尿路感染與腎臟移植受者復發(fā)尿路感染的風險增加相關［20］。對2003年至2014年的研究總結發(fā)現(xiàn)，2%～33%腎臟移植受者出現(xiàn)了產(chǎn)ESBL腸桿菌科的尿路感染［21］。2014年美國國家健康安全網(wǎng)絡監(jiān)測數(shù)據(jù)記錄的導管相關尿路感染中，9.5%的克雷伯菌、1.1%的大腸埃希菌及23.9%的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素耐藥。

臨床問題4：腎臟移植受者尿路感染的高發(fā)時間是什么？

推薦意見4：腎臟移植受者尿路感染好發(fā)于腎臟移植術后的3個月內(nèi)（推薦強度A，證據(jù)等級1b）。

推薦意見說明：

腎臟移植術后任何時間都有可能發(fā)生尿路感染，腎臟移植術后早期（特別是術后前3個月）是尿路感染的高風險時期，此時應進行密切監(jiān)測［22-23］。

具體原因包括：（1）免疫抑制藥的使用，為防止排斥反應，腎臟移植受者需要服用大劑量的免疫抑制藥，尤其是術后早期免疫抑制藥的劑量和種類導致此段時間受者免疫力顯著降低，增加感染風險［24-25］；（2）手術相關并發(fā)癥，手術可能導致尿路解剖結構和功能的暫時性改變，如輸尿管支架的植入造成的尿液反流，增加了細菌逆行感染的風險。

3 腎臟移植術后尿路感染的診斷和治療

臨床問題5：診斷尿路感染最常用的檢驗方法是什么？如何正確留取尿液標本？

推薦意見5：中段尿液標本分析和培養(yǎng)是診斷尿路感染最常用且準確的方法（推薦強度A，證據(jù)等級1a）。

推薦意見6：精確的尿液留取方式是恥骨上膀胱穿刺抽吸尿液標本（推薦強度A，證據(jù)等級1a）。

推薦意見7：正常排尿的腎臟移植受者，清潔會陰或陰莖頭后留取中段尿液，如果無法自行排尿，應行導尿留取尿液標本（推薦強度A，證據(jù)等級1a）。

推薦意見說明：

在腎臟移植受者中，診斷尿路感染最常用且準確的檢驗方法是尿液分析和尿培養(yǎng)。尿液分析可以通過檢查尿液樣本中的白細胞、紅細胞、細菌、蛋白質(zhì)和亞硝酸鹽等指標，對尿路感染進行初步篩查。這是一種快速且廣泛應用的方法，可提供一些有關感染的初步信息。尿培養(yǎng)是確診尿路感染最可靠的方法，它可以確定感染的病原體，并測試其對不同抗生素的敏感性，以指導治療方案的選擇。尿培養(yǎng)需要將尿液標本接種到適當?shù)呐囵B(yǎng)基中，并在一定的時間和條件下培養(yǎng)細菌或真菌。恥骨上膀胱穿刺抽吸尿液標本是一種精確的尿液留取方式，特別適用于某些情況下需要確保細菌培養(yǎng)結果準確性的情況，如免疫功能低下的患者或不容易收集尿液標本的情況［26-27］。

尿培養(yǎng)尿液留取的注意事項：男性受者收集標本前應上翻包皮，用肥皂清洗陰莖頭，然后用清水沖凈后再收集標本；女性受者分開陰唇，使用清水及濕紗布清洗尿道周圍區(qū)域后再收集中段尿標本。不推薦使用消毒劑消毒尿道口。如果排尿標本檢測到陰道上皮細胞和乳酸桿菌或存在污染，可考慮使用導尿留取尿液標本。如受者不能自主排尿，須導尿取標本。對于留置導尿管的受者（特別是留置導尿管>2周的受者）和疑似尿路感染的受者，應拔除導尿管并通過留取中段尿液或者插入新的導尿管留取尿液［11， 27］。

臨床問題6：高通量測序在診斷復雜性尿路感染病原體中的應用價值是什么？

推薦意見8：推薦高通量測序用于復雜或傳統(tǒng)培養(yǎng)未能明確病原菌的尿路感染受者，尤其是在懷疑多重病原體感染或非典型性病原體感染時應用價值更高（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見說明：

高通量測序在腎臟移植受者尿路感染中的應用已經(jīng)得到廣泛關注和研究，能夠識別傳統(tǒng)培養(yǎng)法可能漏檢的數(shù)百種病原體。研究表明，宏基因組測序的靈敏度>0.95，特異度>0.90。由于其高昂的成本，它可能不適用于所有的腎臟移植受者尿路感染，一般建議在常規(guī)培養(yǎng)失敗或面對復雜、治療難度較大的尿路感染時考慮使用［28］。數(shù)據(jù)解析需要特定的生物信息學技能和資源，可能限制了其在一些醫(yī)療機構的普及，但高通量測序可能檢測到與臨床無關的微生物，需要結合臨床癥狀和其他實驗室結果綜合評估［29-30］。

高通量測序技術可以通過分析尿液中的DNA或RNA，幫助鑒定尿液中存在的各種病原體，包括常見的細菌、真菌、病毒以及罕見的病原體。高通量測序還可以檢測病原體的耐藥基因，為選擇合適的抗生素治療提供支持。通過識別耐藥基因，可以避免使用對治療感染無效的抗生素。此外，高通量測序還可以提供詳細的病原體群落組成信息，幫助了解感染中可能存在的多個病原體，并評估它們在感染過程中的相對豐度和相互作用?？傊?，相較于傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法，高通量測序具有更高的靈敏度和特異度，可以檢測到那些難以在培養(yǎng)中生長的微生物，從而提高尿路感染診斷的準確性［31］。

臨床問題7：無癥狀菌尿的處理原則是什么？

推薦意見9：推薦對腎臟移植術后超過兩個月的無癥狀菌尿受者不再進行常規(guī)的尿培養(yǎng)或治療（推薦強度A，證據(jù)等級1b）。

推薦意見10：如果在腎臟移植術后任何時間對無癥狀受者進行尿液篩查，并且發(fā)現(xiàn)無癥狀菌尿時，應該在決定是否治療之前復查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。推薦對復查結果為陰性的受者及出現(xiàn)不同細菌的無癥狀菌尿受者進行觀察（推薦強度A，證據(jù)等級1b）。

推薦意見11：不建議對尿培養(yǎng)提示多重耐藥菌的無癥狀菌尿受者進行治療（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見12：建議對于腎功能異常的無癥狀菌尿受者給予治療（推薦強度D，證據(jù)等級5）。

推薦意見說明：

多項研究將有癥狀的尿路感染與無癥狀菌尿同時進行分析［32-33］，這樣很難利用回顧性數(shù)據(jù)回答是否需要治療無癥狀菌尿這一問題，只有將兩者區(qū)分開，才能得出正確的結論。對于沒有尿路感染癥狀的腎臟移植受者，通常不需要主動進行治療。對腎臟移植術后超過2個月的無癥狀菌尿受者不再進行常規(guī)的尿培養(yǎng)或治療，這是因為無癥狀菌尿在腎臟移植受者中的治療效果并不明確，并且過度使用抗生素可能會導致細菌耐藥［34］。無癥狀菌尿僅在特定情況下予以治療：如孕婦，孕期腎臟移植受者出現(xiàn)無癥狀菌尿時，建議進行治療，以降低尿路感染對胎兒的風險；再比如腎臟移植受者需要進行尿路操作或泌尿系統(tǒng)器械檢查時，可能需要在操作前進行無癥狀菌尿的治療，以預防感染并減少器械相關感染的風險。Fiorante等［33］發(fā)現(xiàn)接受治療的無癥狀菌尿受者腎盂腎炎發(fā)生率較高，但無法評估治療無癥狀菌尿是否具有益處。比較治療無癥狀菌尿與不予治療的回顧性研究中，治療與不治療兩組最終進展至有癥狀的尿路感染或腎盂腎炎的結果并無差異［35］。El Amari等［35］發(fā)現(xiàn)在腎臟移植后1個月以上，334例無癥狀的大腸桿菌或糞鏈球菌導致尿路感染發(fā)生，并發(fā)現(xiàn)治療組和未治療組轉變?yōu)橛邪Y狀的尿路感染情況相似，細菌清除率也沒有差異。Green等［32］的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，治療無癥狀菌尿并沒有帶來益處，反而增加有癥狀的尿路感染的發(fā)生率，推測定植非致病細菌產(chǎn)生“細菌干擾”是導致治療無癥狀菌尿效果欠佳的原因之一。多項回顧性研究表明對無癥狀菌尿進行治療會導致耐藥性產(chǎn)生，如El Amari等［35］的研究中，78%在接受治療的無癥狀菌尿受者的尿液中出現(xiàn)了耐藥菌株。通過對腎臟移植術后無癥狀菌尿患者進行術后2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)其主要結局指標腎盂腎炎以及次要結局指標下尿路感染、急性排斥反應、移植功能障礙發(fā)生率或全因病死率差異均無統(tǒng)計學意義［36-37］。

臨床問題8：腎臟移植受者非復雜性尿路感染（膀胱炎）的處理措施是什么？

推薦意見13：對于腎臟移植受者非復雜性尿路感染，推薦首先根據(jù)經(jīng)驗性用藥方案給予口服抗生素治療，療程5～10 d，不推薦采用單劑量的治療方案，并建議根據(jù)藥敏試驗結果及時調(diào)整（推薦強度A，證據(jù)等級1b）。

推薦意見14：對于腎小球濾過率<30 mL/min的腎臟移植受者，不建議使用呋喃妥因治療尿路感染（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。

推薦意見說明：

對于疑似尿路感染的腎臟移植受者，首先應進行尿液分析和尿培養(yǎng)。這可以確定是否存在尿路感染以及導致感染的致病微生物。如果尿液分析和尿培養(yǎng)結果確認存在尿路感染，并且感染被認為是非復雜性的（即感染限于膀胱或尿道），則通常建議使用適當?shù)目诜股剡M行治療。對于無發(fā)熱、無移植腎觸痛或血白細胞計數(shù)正常的非復雜性尿路感染受者，常選擇口服喹諾酮類藥物、阿莫西林-克拉維酸鉀或第三代頭孢菌素進行經(jīng)驗性治療。呋喃妥因是一種用于治療膀胱炎的廣譜抗生素，在腎小球濾過率>30 mL/min時，如果治療時間較短可能安全有效［38］。特別是如果受者最近幾個月內(nèi)接受了TMP-SMX治療，則應考慮有可能是對TMP-SMX耐藥的尿路致病菌引發(fā)的感染。一旦得到藥敏試驗結果，應選擇相對最窄譜抗生素完成整個治療過程。雖然關于治療持續(xù)時間的支持性數(shù)據(jù)有限，但一些學者建議在移植術后6個月以內(nèi)對受者進行5～7 d的治療，術后超過6個月出現(xiàn)的，即使癥狀輕微也應該進行7～10 d的治療［38-40］。

建議腎臟移植受者增加水分攝入有助于稀釋尿液，幫助清除細菌和降低尿路感染的風險。腎臟移植受者應該飲用足夠的水以保持良好的水化狀態(tài)。

在治療期間，腎臟移植受者應避免飲用含咖啡因、酒精的飲料，或食用刺激性食物，如辛辣食物和某些調(diào)味品，這些物質(zhì)可能導致尿液刺激，加重尿路感染癥狀。

在抗生素治療期間，腎臟移植受者應密切關注尿路感染的癥狀改善情況。在完成抗生素療程后，可以進行尿液分析和尿培養(yǎng)的復查，以確保感染已被治愈。對于留置尿管受者首先建議拔除或更換導尿管。

臨床問題9：腎臟移植受者復雜性尿路感染的處理措施是什么？

推薦意見15：對于腎臟移植受者出現(xiàn)復雜性尿路感染（腎盂腎炎）時，建議根據(jù)藥敏試驗結果選擇靜脈抗生素進行為期14～21 d的治療，并且可根據(jù)治療需要延長至充分控制菌尿為止（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。

推薦意見16：嚴重感染者建議合理調(diào)整免疫抑制藥治療方案（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見說明：

對于疑似尿路感染的腎臟移植受者，應進行尿液分析和尿培養(yǎng)，以確定感染的致病微生物和其對抗生素的敏感性。根據(jù)尿液培養(yǎng)結果和致病微生物的敏感性測試，選擇適當?shù)目股剡M行治療。對于出現(xiàn)全身癥狀需要靜脈治療的患者，經(jīng)驗性抗生素治療可能需要充分覆蓋銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌和腸球菌。常用的治療方案包括使用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類藥物，如頭孢吡肟、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉或碳青霉烯類藥物，注意根據(jù)腎功能調(diào)整抗生素的給藥方案，特別是在有嚴重感染跡象患者的治療中，經(jīng)驗性抗生素的選擇應考慮受者以前耐藥菌株的情況。2010年至2015年進行的一項研究所示，對于穩(wěn)定的輕度腎盂腎炎受者來說，經(jīng)驗性治療可以更窄譜化，可采用在之前尿培養(yǎng)無耐藥性的窄譜抗生素，例如頭孢曲松鈉、氨芐西林-舒巴坦或喹諾酮類藥物［21］。一旦有了藥物敏感性數(shù)據(jù)，應使用最窄譜抗生素來完成治療。

與非復雜性尿路感染相比，復雜性尿路感染的治療時間可能更長。移植后復雜尿路感染需要更長時間的治療，例如14～21 d，并且可根據(jù)需要延長治療時間至達到充分控制菌尿為止［40-41］。在患者病情轉至能夠口服藥物、臨床癥狀消退且藥敏試驗結果明確時，可考慮使用口服藥物替代靜脈抗生素治療。

對于腎臟移植受者，可能需要在處理復雜性尿路感染時調(diào)整免疫抑制藥物的劑量。改變免疫抑制治療有助于增強機體對感染的抵抗力，但需要在醫(yī)師的指導下進行，以平衡排斥反應和感染風險之間的關系。

此外，在嚴重感染的情況下，需要對泌尿生殖道進行影像學檢查，以排除進展為其他上尿路疾病的可能。對于一些復雜性尿路感染的情況，如泌尿系統(tǒng)結構異常、腎臟積膿等，可能需要手術干預來清除感染源或修復異常結構。

復雜性尿路感染治療后，需要進行長期的隨訪和預防措施。這包括定期尿常規(guī)化驗和尿培養(yǎng)，同時監(jiān)測腎功能和感染征象，以及遵循醫(yī)師給出的預防感染的建議，如保持個人衛(wèi)生、攝入充足水分等。

臨床問題10：腎臟移植受者反復發(fā)作性尿路感染的處理措施是什么？

推薦意見17：對于反復發(fā)作性尿路感染，建議首先區(qū)分受者是持續(xù)存在感染還是再次感染（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。

推薦意見18：持續(xù)感染多為復雜性尿路感染，可參考復雜性尿路感染治療原則（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。

推薦意見19：再次感染的治療要包括兩個方面：第一方面是急性發(fā)作期的治療，可參考非復雜性尿路感染治療原則；第二方面是發(fā)作間期的預防，包括行為治療以及低劑量、長療程抗菌藥物治療（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見說明：

反復發(fā)作性尿路感染的治療需要評估病因，并針對宿主因素進行有針對性的預防或糾正措施。由于缺乏系統(tǒng)研究評估預防腎臟移植受者反復發(fā)作性尿路感染的干預措施，大部分建議都是基于專家意見［1， 41］。除了與一般人群相同的危險因素外，腎臟移植受者還具有特殊危險因素，包括解剖和功能異常以及免疫抑制藥使用。對于在6個月內(nèi)出現(xiàn)≥2次尿路感染或12個月內(nèi)出現(xiàn)≥3次尿路感染的腎臟移植受者，可以同時進行個體化危險因素評估、生活方式改變以及解剖和功能異常檢查。

生活方式的改變和針對一般人群共同危險因素的干預，包括抗菌和非抗菌策略。應提醒受者采取基本的感染預防措施，如保持攝入充足的水分、定時排尿，并告知女性在用廁紙擦拭時要從前往后、性交后要及時排尿以及改變避孕方式等［42］。

針對絕經(jīng)后的女性，一項隨機對照試驗證實了陰道雌激素的治療作用，可用于改善萎縮性陰道炎、調(diào)整菌群組成并預防尿路感染［43］。在該研究中，與安慰劑組相比，被隨機分配到局部陰道雌激素組的復發(fā)性尿路感染率降至每年0.5次，而安慰劑組為每年5.9次。此外，雌激素還減少了腸桿菌科定植，并增加了乳酸桿菌的定植以及恢復陰道pH值［43］。如果女性反復發(fā)作性尿路感染與性活動相關，建議性交后使用抗生素；如果與性活動無關，則可以考慮采取每日常規(guī)抗生素預防。但長期使用抗生素會導致對抗菌藥物的耐藥性，在抗生素進行預防時應考慮受者先前的微生物鑒定、敏感度分析和藥物過敏情況。對于男性，應評估是否存在需要較長時間抗生素治療的前列腺炎和由良性前列腺增大引起的膀胱出口梗阻等問題。

對于絕經(jīng)后的女性來說，除了局部陰道雌激素外，還可以考慮使用含有乳酸桿菌的益生菌、馬尿酸烏洛托品和蔓越莓等［42， 44-45］。近期一項針對器官移植受者進行的回顧性研究表明，含有乳酸桿菌的益生菌可能在移植受者中是安全的［46］，但乳酸桿菌的功效尚不清楚，并且其品種、劑量和途徑還需要進一步研究［47］，陰道內(nèi)給藥途徑可能更具前景［48］。一項關于接受腎臟移植者服用馬尿酸烏洛托品的回顧性研究顯示，在服用馬尿酸烏洛托品之后尿路感染發(fā)生率較低，且住院次數(shù)也有所減少。然而，馬尿酸烏洛托品在嚴重腎功能不全的情況下是禁忌藥物，這限制了它在腎臟移植受者中的應用［49］。蔓越莓產(chǎn)品被提議為相對無害的干預措施，一項小型回顧性研究表明，在腎臟移植者中，蔓越莓汁有助于預防反復發(fā)作性尿路感染［45］。

臨床問題11：腎臟移植受者多重耐藥菌性尿路感染的處理原則是什么？

推薦意見20：推薦根據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，當所有藥物均不敏感時，推薦選擇最低抑菌濃度較接近敏感折點的藥物（推薦強度A，證據(jù)等級1a）。

推薦意見21：對于多重耐藥的革蘭陰性菌，不僅需要增加抗生素劑量，同時建議給予聯(lián)合用藥方案，可選擇藥物有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及合劑、碳青霉烯類藥物（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見22：對于耐萬古霉素的腸球菌，建議選擇單獨使用氨芐西林或聯(lián)合他唑巴坦、替考拉寧、利奈唑胺（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見23：建議對所有常規(guī)口服抗生素均耐藥的膀胱炎受者，給予分次口服磷霉素氨丁三醇治療（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見說明：

對于耐藥的革蘭陰性菌，如假單胞菌和克雷伯菌，通常選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及合劑、碳青霉烯類、多黏菌素B、氨基苷類藥物。近年來，有研究建議使用美羅培南-法硼巴坦、頭孢唑烷-他唑巴坦和頭孢他啶-阿維巴坦，作為替代多黏菌素B和氨基苷類的新方案［50］。但上述替代藥物的耐藥性也均已出現(xiàn)［51-52］，可采用聯(lián)合用藥方案［12］。多重耐藥菌引起的尿路感染可能需要在整個治療過程中進行靜脈治療。然而，對于膀胱炎的情況，可以謹慎使用廣譜口服磷霉素氨丁三醇作為多重耐藥尿路感染的替代治療方法，但有學者不推薦將其用于腎盂腎炎的治療。進行尿路感染治療時，單次使用3 g劑量的口服磷霉素氨丁三醇失敗率可能很高，但分次口服可能會取得較好效果［53-54］。有研究表明，由于氨芐西林在尿道組織具高濃度，因而對于耐藥的腸球菌導致的尿路感染，可單獨使用氨芐西林治療，也可以使用藥物聯(lián)合治療。

臨床問題12：腎臟移植術后尿路假絲酵母菌性感染的治療策略是什么？

推薦意見24：無癥狀性假絲酵母菌尿是最常見的尿路真菌感染。對于腎臟移植受者，無論有無癥狀都應進行抗真菌治療（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見說明：

近幾十年里，與抗菌藥物的廣泛使用、糖尿病、先天畸形及免疫抑制療法有關的尿路假絲酵母菌性感染有顯著上升［55］，白假絲酵母是最常見的尿路感染真菌病原體（30.0%～69.8%），其次是光滑假絲酵母（20%～30%）和熱帶假絲酵母（10%～20%）［56］。假絲酵母菌血癥侵犯的主要靶器官是腎臟，表現(xiàn)為急性腎盂腎炎，往往有發(fā)熱和腰部疼痛等表現(xiàn)，出現(xiàn)輸尿管梗阻，形成假絲酵母菌性腎周膿腫或膿腎。假絲酵母菌尿的診斷主要依靠尿液真菌涂片及尿液的真菌培養(yǎng)，聚合酶鏈反應擴增能有效避免因尿液污染引起的誤差，重癥受者發(fā)生假絲酵母菌性感染應首先考慮重復進行尿常規(guī)化驗及尿培養(yǎng)。

對于腎臟移植受者，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀都應進行抗真菌治療。無癥狀假絲酵母菌尿及膀胱炎：口服氟康唑，每日200 mg（3 mg/kg），每日1次，持續(xù)2周，氟康唑耐藥可以選擇口服氟胞嘧啶25 mg/kg，每日4次，持續(xù)7～10 d。腎盂腎炎：口服氟康唑200～400 mg（3～6 mg/kg），每日1次，持續(xù)兩周，氟康唑耐藥可以選擇口服氟胞嘧啶

25 mg/kg，每日4次，持續(xù)7～10 d，可適當延長治療周期［57］。服用三唑類抗真菌藥物時，需要注意其與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑類藥物的相互作用，進行劑量調(diào)整。

4 腎臟移植術后尿路感染的預防

臨床問題13：如何降低供腎來源的腎臟移植術后尿路感染？

推薦意見25：為了預防供者來源性尿路感染，建議針對從供者的尿液、血液以及供腎保存液培養(yǎng)中分離出的致病微生物進行針對性藥物預防（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。

推薦意見說明：

在腎臟移植術后的早期階段，要警惕供腎造成的感染傳播。供腎微生物定植和移植腎污染比較常見，但傳播很少發(fā)生，這可能是由于微生物數(shù)量較少和圍術期抗菌預防措施普遍使用所致［58-60］。通常，在圍術期抗菌預防中選擇單一療法，如青霉素或第二、三代頭孢菌素［61］。通過植入受污染的器官傳播感染是腎臟移植中一種嚴重并發(fā)癥，并已導致多重耐藥菌株的傳播［62-63］。當在捐獻前收集到的血液或尿液培養(yǎng)標本中檢測到供者感染或定植時，建議對受者進行專門針對檢出微生物的預防性抗菌治療。通常情況下，對于致病菌（如革蘭陰性桿菌，特別是銅綠假單胞菌），應給予受者14 d的抗感染治療；而對于致病性較弱的微生物，通常采用7 d的治療方案［64-65］。如果事先得知尿液和（或）血液中存在多重耐藥菌，則不建議將此類供腎應用于臨床［63， 66］。一旦使用供腎感染的器官，尤其是多重耐藥菌感染的器官，可能導致災難性的后果。一項基礎研究指出低溫或常溫機械灌注含有抗生素的保存液是降低感染腎臟細菌負荷的有效方法［67］。

臨床問題14：腎臟移植術后是否需要常規(guī)應用藥物預防尿路感染？

推薦意見26：推薦腎臟移植術后常規(guī)應用抗菌藥物預防尿路感染（推薦強度B，證據(jù)等級2a）。

推薦意見說明：

大多數(shù)腎臟移植受者在術后早期需要進行抗菌藥物預防尿路感染的發(fā)生［68］。推薦在移植后6～12個月內(nèi)使用TMP-SMX作為一線預防措施，在預防肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）的同時預防尿路感染。Fox等［69］的隨機對照研究結果顯示，TMP-SMX能有效降低尿路感染的發(fā)生率，在接受安慰劑治療的66例受者中54例（82%）發(fā)生了尿路感染，而治療組只有24例（36%）發(fā)生尿路感染。然而，研究僅評估了無癥狀菌尿受者，并未評估有癥狀的尿路感染。較少的研究表明高劑量TMP-SMX能有效預防敗血癥。鑒于早期腎臟移植受者可能出現(xiàn)腎功能不全和高鉀血癥等不良反應，研究建議適當調(diào)整劑量。一項關于采用不同抗生素為期至少1個月的尿路感染預防RCT顯示，抗菌預防可將膿毒敗血癥風險降低87%［相對危險度（relative risk，RR）0.13，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.02～0.70］，將無癥狀菌尿風險降低60% （RR 0.41，95%CI 0.31～0.56），但總體病死率和移植結果差異無統(tǒng)計學意義［70］。

術后不能應用TMP-SMX的受者，被定義為高危尿路感染人群，特別是那些在腎臟移植前有反復發(fā)作性尿路感染的受者，可考慮在術后第1個月內(nèi)應用喹諾酮預防尿路感染［71-72］。對喹諾酮和TMP-SMX用于尿路感染預防效果的評價包括一項回顧性研究（n = 236）和一項小型RCT（n = 50），二者皆表明使用喹諾酮類藥物進行1個月的預防可降低尿路感染發(fā)生率［73］。然而，將喹諾酮類藥物作為腎臟移植受者的預防措施可能引起耐藥性假單胞菌感染，歐洲藥品管理局強調(diào)應謹慎使用喹諾酮類藥物治療實體器官移植受者［73］。

因此，建議腎臟移植術后常規(guī)進行為期6個月的TMP-SMX預防泌尿系統(tǒng)感染。在我國腎臟移植術后常規(guī)使用TMP-SMX以預防PJP，此措施同時也可有效降低腎臟移植受者發(fā)生尿路感染和菌血癥的風險。如果TMP-SMX不適用于腎臟移植術后預防感染的一線預防，部分研究數(shù)據(jù)支持使用替代藥物，包括呋喃妥因（在腎小球濾過率<

60 mL/min時應避免使用）、頭孢氨芐或喹諾酮類藥物。由于安全問題和出現(xiàn)喹諾酮類耐藥病原體的風險，使用喹諾酮類藥物要特別慎重。建議除了TMP-SMX以外的其他藥物僅在移植后第1個月進行尿路感染一線預防。

臨床問題15：腎臟移植術后留置輸尿管支架的時間及其與腎臟移植受者尿路感染的關系是什么？

推薦意見27：建議腎臟移植術后留置輸尿管支架的時間2～4周。留置輸尿管支架是引起尿路感染的危險因素，如果在此期間發(fā)生嚴重尿路感染，應綜合考慮病情后盡早拔除支架（推薦強度B，證據(jù)等級2b）。

推薦意見說明：

腎臟移植手術留置輸尿管支架有助于維持尿液正常排出，防止輸尿管狹窄和尿液滯留，以保持尿液通路暢通，促進吻合口愈合。留置輸尿管支架的時間長短與術后尿路感染的風險相關。研究表明，延長輸尿管支架留置時間可增加尿路感染的發(fā)生率，主要原因是輸尿管支架的留置容易導致尿液回流及泌尿系統(tǒng)的細菌滋生。但腎臟移植術后早期拔除輸尿管支架會增加尿瘺和尿路梗阻的發(fā)生風險，將輸尿管支架放置在輸尿管-膀胱吻合口處有助于減少這些并發(fā)癥的發(fā)生［74］。一項系統(tǒng)綜述顯示，拔除支架管可以使泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥風險降低76%（RR 0.24，95% CI 0.07～0.77），留置支架管可能會增加49%的尿路感染風險（RR 1.49，

95%CI 1.04～2.15）［75］。然而，當統(tǒng)計有癥狀的尿路感染時，留置支架管是否增加了尿路感染的風險并不明確（RR 1.23， 95%CI 0.80～1.90）。此外，留置時間也與尿路感染相關，早期拔除輸尿管支架管可將尿路感染風險降低（RR 0.45，95%CI 0.29～0.70）。雖然早期和延遲拔除輸尿管支架都沒有出現(xiàn)嚴重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，但留置輸尿管支架的時間應根據(jù)患者的具體情況進行個體化評估。這包括術后尿液排出情況、尿液感染風險因素、手術的特殊情況以及醫(yī)師的臨床判斷等。一般來說，留置輸尿管支架的持續(xù)時間應盡量縮短，以降低尿路感染的風險。

5 小 結

腎臟移植受者尿路感染有著獨特的危險因素，包括留置支架和泌尿系統(tǒng)的手術操作。腎臟移植受者尿路感染的預防和管理策略必須考慮抗菌藥的耐藥性風險。臨床醫(yī)師需要認識到一些尿路感染的腎臟移植受者可能僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、血白細胞增多或無癥狀的非特異性敗血癥。無癥狀菌尿必須與尿路感染區(qū)分，因為無癥狀菌尿不一定是一種疾病狀態(tài)?？股貙δI臟移植受者的無癥狀菌尿治療沒有益處。移植后早期2個月以上無癥狀菌尿的處理及尿路感染的預防需要進一步研究抗生素的耐藥性、復發(fā)性尿路感染、尿路感染的非抗菌預防，以及在供者尿液和（或）保存液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的尿路病原體。針對腎臟移植受者尿路感染，需要根據(jù)癥狀體征、影像學檢查和尿液培養(yǎng)結果判斷感染類型，綜合考慮病原菌的藥敏特點、腎功能狀況以及可能的藥物相互作用，選擇合適的抗生素進行抗菌治療；治療過程中監(jiān)測受者的血藥濃度、腎功能參數(shù)和尿常規(guī)，以及可能出現(xiàn)的腎毒性或過敏反應等抗生素不良反應，必要時及時調(diào)整治療策略；治療后繼續(xù)警惕可能出現(xiàn)的抗生素相關細菌耐藥性和繼發(fā)感染等并發(fā)癥，采取改善個人衛(wèi)生、定期進行尿培養(yǎng)監(jiān)測等措施以防止感染的再次發(fā)生或上行復發(fā)。經(jīng)過針對性和全程化的治療與監(jiān)護，可以最大限度控制和清除感染致病源，減少嚴重腎損傷及遠期并發(fā)癥的發(fā)生，保障移植腎的長期存活。此外，本指南是基于現(xiàn)有研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗總結而來，存在一定局限性。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累和臨床研究的不斷深入，將對指南進行不斷地補充、完善和更新。一些證據(jù)級別不高或缺乏基于腎臟移植人群數(shù)據(jù)的臨床問題將成為未來研究的方向。

執(zhí)筆作者：

管 瑀 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

林 俊 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

付紹杰 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

周洪瀾 吉林大學白求恩第一醫(yī)院

王 鋼 吉林大學白求恩第一醫(yī)院

通信作者：

林 俊 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

薛武軍 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

參編作者：

丁光璞 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

張 健 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

連 鑫 吉林大學白求恩第一醫(yī)院

周敏捷 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

王志鵬 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

楊 洋 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

主審專家：

薛武軍 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

門同義 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

陳 剛 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

朱有華 海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院

田 野 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

審稿專家（按姓氏筆畫排序）：

丁小明 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

王長安 鄭州市第七人民醫(yī)院

王祥慧 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

王 強 北京大學人民醫(yī)院

豐貴文 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

張 雷 海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院

孫啟全 廣東省人民醫(yī)院

陳勁松 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

戎瑞明 復旦大學附屬中山醫(yī)院

朱一辰 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

李新長 江西省人民醫(yī)院

吳建永 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

宋文利 天津市第一中心醫(yī)院

苗 蕓 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

金海龍 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心

林 濤 四川大學華西醫(yī)院

周 華 山西省第二人民醫(yī)院

黃 剛 中山大學附屬第一醫(yī)院

董 震 青島大學附屬醫(yī)院

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

本指南由《器官移植》《新醫(yī)學》于2024年8月共同發(fā)表，為保持一致性，文章內(nèi)容未做改動。

參 考 文 獻

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