針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療卒中后吞咽障礙臨床研究進展

〔摘要〕 針刺治療卒中后吞咽障礙（post stroke dysphygia， PSD）歷史悠久，具有操作便捷、療效顯著的特點，以針刺為主的綜合治療方法在PSD的防治中發(fā)揮越來越重要的作用。通過整理近年來針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD的文獻，對PSD的相關(guān)發(fā)病機制以及不同針刺治療的常見取穴進行總結(jié)。同時，從治療效應(yīng)與減緩并發(fā)癥等方面論述針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD的研究現(xiàn)狀，為闡明針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)對PSD的干預(yù)作用提供參考，為臨床提供可靠的創(chuàng)新治療思路。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中；吞咽障礙；針刺；球囊擴張術(shù)；研究進展

〔中圖分類號〕R245 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.09.026

Clinical research progress of acupuncture combined with balloon

dilatation in the treatment of post-stroke dysphagia

MA Hanwen1， WU Minmin1， ZHU Luwen2*

1. Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150006， China; 2. Rehabilitation Center， The Second Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150001， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Acupuncture has a long history in the treatment of post-stroke dysphygia （PSD）， with the characteristics of convenient operation and significant efficacy. Comprehensive treatment centered on acupuncture are playing an increasingly important role in the prevention and treatment of PSD. By reviewing recent literature on acupuncture combined with balloon dilatation （ACBD） treating PSD， this paper summarizes the related pathogenesis of PSD and the common acupoint selection used in different acupuncture treatments. Additionally， it discusses the current research status of ACBD in the treatment of PSD from the aspects of therapeutic effects and complication reduction， providing a reference for elucidating the intervention effects of ACBD on PSD and offering reliable innovative treatment ideas for clinical practice.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 stroke; dysphagia; acupuncture; balloon dilatation; research progress

卒中后吞咽障礙（post stroke dysphagia， PSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達80%[1]。吞咽功能發(fā)生障礙可能會導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸，從而進一步引發(fā)肺炎、窒息等問題，同時由于吞咽障礙而改變飲食和液體攝入，會導(dǎo)致患者吸收營養(yǎng)減少、水合作用受損、生活質(zhì)量下降甚至導(dǎo)致在社會中被孤立的情況[2]。因此，應(yīng)關(guān)注PSD的有效治療手段，同時進行大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究，進一步促進對PSD的認識。

《中國吞咽障礙康復(fù)管理指南（2023版）》[3]指出，經(jīng)全面評估確認存在吞咽障礙的患者，應(yīng)給予促進吞咽功能恢復(fù)的治療，且針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽功能。針刺療法可改善大腦皮質(zhì)運動功能區(qū)的血液循環(huán)，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，改善腦能量代謝，激活大腦皮質(zhì)特定的運動功能區(qū)，促進腦功能重塑[4]。球囊擴張術(shù)是將一根球囊導(dǎo)管插入口腔或鼻腔，并沿著食管推進至環(huán)咽肌下緣，通過注水或注氣擴張球囊直徑，對環(huán)咽肌產(chǎn)生機械性擴張與拉伸，從而改善環(huán)咽肌張力，可有效緩解環(huán)咽肌失弛緩癥，起到改善患者吞咽功能的作用[5]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽，進而調(diào)節(jié)吞咽肌的協(xié)調(diào)運動，促進吞咽功能的恢復(fù)[6]。此外，球囊擴張術(shù)可通過擴張壓力刺激局部肌肉，不斷訓(xùn)練環(huán)咽肌的開放和關(guān)閉，并同時刺激腦干反射弧和大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng)，能有效改善PSD，提高進食的安全性[7]。近年來，針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)作為PSD的有效治療方法，在臨床被廣泛應(yīng)用。一項關(guān)于針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD的Meta分析顯示，與單一球囊擴張術(shù)治療相比，針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)可顯著改善患者的吞咽功能，對不同病程、年齡、療程的患者均有效，而對60歲以上、療程超過30 d的患者可能療效更佳[8]。因此，本文就不同針刺方法聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD的文獻進行綜述，同時概述針刺結(jié)合球囊擴張術(shù)對PSD并發(fā)癥的治療作用，以期為臨床提供參考。

1 PSD相關(guān)概述

1.1 PSD的發(fā)病機制

卒中后出現(xiàn)飲水即嗆、構(gòu)音障礙和吞咽困難等癥狀，電視透視吞咽功能檢查或吞咽纖維內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)梨狀窩滯留在中度以上（滯留量≥50%），即可診斷為吞咽障礙[9-10]。吞咽動作涉及位于咽下縮肌下緣的環(huán)咽肌，其為食管上括約肌。正常人在吞咽時需保持連續(xù)張力性收縮狀態(tài)，防止腹壓增高時食物反流到咽部以及吸氣時阻止空氣吸入胃部。腦卒中后，吞咽中樞、吞咽周圍神經(jīng)及相關(guān)肌群受到損傷，從而引起口舌、軟腭、咽喉和食管等涉及吞咽動作的器官出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能受損，最終導(dǎo)致吞咽反射延遲、吞咽時限延長、喉上抬能力不足等功能障礙，使食物和水不能被安全有效地輸送至胃內(nèi)，臨床上表現(xiàn)為進食困難，吞咽梗阻，飲水嗆咳，發(fā)音費力、模糊等癥狀[11]。

1.2 PSD的中醫(yī)病因病機

PSD表現(xiàn)為與“中風(fēng)后”相似的病癥，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“舌謇”“喑靡”等范疇，其癥狀在咽喉，病位在腦，病機為肝風(fēng)、痰濁、瘀血等[12]?！妒備浘淼谖迨弧つI臟門》載：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用?！痹敿氷U述了中風(fēng)傷及口舌部，出現(xiàn)口流涎沫、舌部強直以至于不能運送食物至咽喉部的情況。相較于西醫(yī)的治療方法，中醫(yī)治療PSD以“整體觀念，辨證論治”為治則，能根據(jù)病情辨證施治，效果明顯，副作用小。隨著PSD的臨床發(fā)病率越來越高，中醫(yī)治療PSD的方案也越來越多樣化，并與更多治療方法結(jié)合，衍生出許多新的綜合治療手段。

2 針刺治療PSD概述

2.1 取穴依據(jù)

腧穴的治療作用與其所在經(jīng)脈、身體部位、腧穴之間配伍以及行針手法等均有緊密聯(lián)系，而針刺治療過程中選穴、配穴的準確性對疾病治療效果起決定性作用。PSD患者病因大多為痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)、血行不暢等，通過針刺能夠加速局部病理產(chǎn)物的代謝，促進恢復(fù)[13]。因此，針刺治療PSD總體原則當以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、平肝息風(fēng)、通利咽竅為主[14]。其中，舌針以《四圣心源·七竅解》中的“舌為心之官”以及《靈樞·脈度》中的“舌為脾之外候”為基礎(chǔ)，能夠通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)及神經(jīng)體液、血液循環(huán)等起到多系統(tǒng)、多途徑的調(diào)節(jié)作用[15]。而腹針理論源于《靈樞·本臟》，認為“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)四肢百骸”，提出了“用針之道，立法為先，操術(shù)次之，而后機變”的主張，強調(diào)從調(diào)理臟腑入手治療疾病[16]。項針則通過刺激舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維重塑突觸，恢復(fù)神經(jīng)功能，促進患者吞咽功能的恢復(fù)[17]。

2.2 常用取穴

以“腧穴所在，主治所在”為原則，臨床常選用舌針針刺風(fēng)池、廉泉等穴，以達到開竅利咽、疏通經(jīng)絡(luò)等效果[18]。腹針治療常選擇由雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵穴組成的“腹四關(guān)”穴及建里、關(guān)元、氣海、中脘、雙側(cè)上風(fēng)濕點等穴，升清陽、降濁陰，以后天養(yǎng)先天，進而調(diào)節(jié)人體一身之陰陽[19]。項針則取供血、翳明、外金津玉液、吞咽、治嗆、發(fā)音、治反流等穴，能夠直接刺激吞咽功能相關(guān)神經(jīng)、肌肉，加速疾病恢復(fù)[20]。此外，臨床中不同的針刺方法也為治療PSD開拓了更豐富的新理念。常見針刺方法如醒腦開竅法，取水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴，配穴極泉、尺澤、委中，能有效減少機體炎性因子水平、加快炎性因子的吸收、修復(fù)腦損傷，同時改善PSD相關(guān)功能[21]；調(diào)神益咽法取風(fēng)池、完骨、廉泉、豐隆等穴，其針刺效應(yīng)可擴至咽喉部區(qū)域、改善椎動脈供血，促使病灶局部的新陳代謝[22]。一項涉及3 024名患者的Meta分析結(jié)果顯示[23]，針刺聯(lián)合其他干預(yù)措施的治療效果均優(yōu)于對照組，表明針刺聯(lián)合其他干預(yù)措施可能是治療PSD的有效方法。

3 針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD

3.1 舌針聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD

舌與臟腑有密切聯(lián)系，舌通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別、經(jīng)筋的循行，直接或間接地與臟腑相聯(lián)系[24]。舌針療法是針刺舌體上的穴位以治療疾病的一種方法，主要用于治療舌體及肢體運動功能障礙疾病。研究發(fā)現(xiàn)，針刺舌二腹肌聯(lián)合球囊擴張術(shù)能夠促進舌骨及甲狀軟骨上提、前旋，從而加速血液循環(huán)，促進新陳代謝，修復(fù)受損組織和神經(jīng)，改善吞咽力量及速度[25]。此外，舌針配合球囊擴張術(shù)治療后，使用洼田飲水試驗評分和標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）進行評分，兩者聯(lián)合治療的療效均優(yōu)于單純球囊擴張術(shù)治療[26]。研究發(fā)現(xiàn)，取上廉泉、左上廉泉、右上廉泉的舌三針聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD，可加強舌體根部刺激、疏通經(jīng)絡(luò)，使受損的環(huán)咽肌功能和經(jīng)口攝食功能得以恢復(fù)[27]。

3.2 腹針聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD

腹部諸穴為臟腑氣血匯聚之處，針刺腹部穴位可有效調(diào)節(jié)全身臟腑的功能，在心腦血管疾病中應(yīng)用廣泛，對PSD患者有一定的療效。研究表明，針刺腹部穴位可促進缺血與水腫的腦神經(jīng)細胞的恢復(fù)，重建吞咽反射[28]，而以薄氏腹針療法為理論基礎(chǔ)，取氣海、關(guān)元、下脘、中脘等腹部穴位，同時聯(lián)合導(dǎo)管球囊擴張術(shù)治療PSD的研究中，使用洼田氏飲水試驗、電視X線吞咽透視檢查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療后的吞咽功能都較單一治療提高，提示二者聯(lián)合治療的臨床療效顯著，能夠縮短治療時間，具有較高的安全性[29]。

3.3 項針聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD

項針是指針刺頸項部腧穴以治療疾病的一種針法，能改善吞咽障礙患者腦部的微循環(huán)，使受傷的神經(jīng)功能逐步恢復(fù)[30]。高維濱教授創(chuàng)立項針治療PSD，臨床療效顯著，以腧穴解剖學(xué)為依據(jù)，取穴少而精，能刺激舌咽相關(guān)神經(jīng)、肌肉，顯著改善腦梗死患者的吞咽功能[31]。此外，項針能擴張椎-基底動脈、改善血液流變學(xué)狀態(tài)及后循環(huán)血流量、提高迷走神經(jīng)興奮性、促進舌咽部吞咽反射的恢復(fù)，對PSD起到治療作用[32]。目前，盡管項針聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD的臨床使用率較高，但相關(guān)機制研究仍需進一步深入探索。

4 針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)對PSD并發(fā)癥的作用 4.1 降低肺炎發(fā)生

腦卒中后患者需要長期臥床，且多數(shù)患者合并多種基礎(chǔ)疾病或伴意識障礙，導(dǎo)致患者吞咽功能障礙、排痰功能下降、呼吸防御屏障功能減弱，容易出現(xiàn)肺部感染[33]。PSD患者肺炎的風(fēng)險是吞咽正?；颊叩?倍，可增加卒中患者的不良結(jié)局和死亡率，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可降低吸入性肺炎的可能性[34]。研究表明，球囊擴張術(shù)可降低PSD患者吸入性肺炎的發(fā)生、有效改善患者的吞咽功能、降低吸入性肺炎的發(fā)病[35]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，相比于單一治療手段，球囊擴張訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療能更明顯地促進患者吞咽功能的恢復(fù)、降低肺炎的發(fā)生、提高患者舒適度和康復(fù)療效[36]。因此，通過針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)干預(yù)PSD能同時減少肺炎的發(fā)生，促進卒中的相關(guān)康復(fù)預(yù)后。

4.2 減輕抑郁情緒

中風(fēng)后抑郁癥是最常見的中風(fēng)相關(guān)神經(jīng)精神疾病，約1/3的中風(fēng)患者受其影響，與認知障礙、社會功能障礙、治療效果變差、功能和康復(fù)結(jié)果差、生活質(zhì)量差等因素有關(guān)[37]。研究表明，吞咽困難會對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，并產(chǎn)生嚴重的社會心理影響，吞咽困難患者會出現(xiàn)焦慮無助、對進食不感興趣、自尊心降低hfmsp002iMiq5N5BmDozIA==、社交回避和社會孤立的癥狀[38]。與未診斷為吞咽困難的患者相比，被診斷為吞咽困難的患者在急性住院期間表現(xiàn)出的抑郁癥診斷比例更高[39]。研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴張術(shù)在改善PSD患者的吞咽功能的同時，能有效提高患者的日常生活質(zhì)量[40]。此外，通過“啟閉利咽”針刺法聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD發(fā)現(xiàn)，治療后患者的吞咽功能改善更好、誤吸發(fā)生率更低，且心理及認知方面等均明顯改善[41]。通過針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD伴抑郁情緒，一方面能增加患者積極情緒與配合治療程度，另一方面能提高患者生活質(zhì)量、加速治療進程，使其盡早回歸社會。

4.3 改善營養(yǎng)狀況

由于食物和液體攝入量有限，PSD患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且在急性康復(fù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的情況較為普遍，患病率高達45%[42]。PSD會導(dǎo)致食物和液體的口服攝入量減少或改變，從而導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)不佳，而營養(yǎng)不良又進一步導(dǎo)致吞咽功能下降以及吞咽肌肉力量衰弱[43]。因此，PSD后營養(yǎng)不良問題值得關(guān)注。一項評估PSD患者營養(yǎng)和液體補充干預(yù)措施的有效性的研究發(fā)現(xiàn)，針刺能有效減少吞咽困難[44]。此外，球囊擴張術(shù)治療PSD后，患者的日常生活活動能力及生活質(zhì)量評分也顯著提高[45]。但目前少有研究將PSD后營養(yǎng)不良作為主要指標，同時缺乏較為確切統(tǒng)一的PSD后營養(yǎng)評估方式。將PSD后營養(yǎng)不良作為主要指標進行研究，并且探索統(tǒng)一的營養(yǎng)評估方式可能成為PSD的新研究方向，為PSD并發(fā)癥治療提供新思路。

5 總結(jié)

結(jié)合本文所述，PSD后易引發(fā)肺炎、抑郁、營養(yǎng)不良等問題，嚴重影響腦卒中的治療與恢復(fù)。因此，進一步探索PSD的有效治療手段十分必要。近些年，針刺療法以副作用少、遠期療效好、接受度高等優(yōu)點在臨床治療PSD中得到廣泛應(yīng)用，尤其以針刺為主的綜合治療具有良好的應(yīng)用前景，值得深入探索。同時，由于操作簡便、損傷小、患者接受度高、能直達病灶、快速有效減少患者嗆咳等優(yōu)點，球囊擴張術(shù)在臨床治療中也應(yīng)用頻繁。不同的針刺療法聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD療效顯著，二者結(jié)合能夠促進腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)、減少并發(fā)癥、提高日常生活能力，療效確切，可為臨床治療該類疾病提供可行的方案。但仍存在治療方案選擇無統(tǒng)一標準、不同針刺方法聯(lián)合球囊擴張術(shù)療效不明等問題，還需開展多中心、大樣本、嚴格的隨機對照試驗，進行更多的臨床實踐與機制研究，豐富其理論基礎(chǔ)，進一步明確二者聯(lián)合治療的施術(shù)標準，以提高相關(guān)研究的科學(xué)性和可信度，為針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療PSD提供理論依據(jù)及臨床參考。

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本文引用： 馬浛雯， 吳民民， 朱路文. 針刺聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療卒中后吞咽障礙臨床研究進展[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024， 44（9）： 1715-1719.

〔收稿日期〕2024-03-14

〔基金項目〕國家自然科學(xué)基金項目（82174477）；黑龍江省重點研發(fā)計劃項目（2022ZX06C24）。

〔通信作者〕*朱路文，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：zhuluwen1983@126.com。