從血論治激素依賴性皮炎經(jīng)驗(yàn)

〔摘要〕 激素依賴性皮炎是長(zhǎng)期不合理使用激素制劑而引起的一種炎癥性皮膚病。從血分的血熱毒蘊(yùn)證、血瘀證、血虛風(fēng)燥證、血虛寒凝證4個(gè)證型討論激素依賴性皮炎的病因機(jī)制和辨證論治。對(duì)于皮損鮮明、發(fā)病快、來(lái)勢(shì)猛的血熱毒蘊(yùn)證患者，前期治療重在涼血且用藥足量，以清瀉血中火毒，外治配合放血或冷噴等療法以免拖延病程；對(duì)于皮損晦暗、硬結(jié)腫塊、瘀難消退的血瘀證患者，內(nèi)治以疏肝理血、化瘀消痰等治法，外治配合刺絡(luò)拔罐祛除瘀血等療法，加強(qiáng)局部血液循環(huán)和新陳代謝；對(duì)于皮損干燥脫屑、瘙癢難愈的血虛風(fēng)燥證患者，內(nèi)治以滋養(yǎng)陰血，外治配合濕敷、面膜以潤(rùn)澤養(yǎng)膚，注重面部屏障的保護(hù)及修復(fù)；對(duì)于皮損潮紅，伴畏寒肢冷的血虛寒凝證患者，內(nèi)治以溫經(jīng)養(yǎng)血，外治配合火針，共奏溫陽(yáng)散寒、祛瘀養(yǎng)血、兼清虛熱之效。中醫(yī)內(nèi)、外治法結(jié)合治療激素依賴性皮炎充分發(fā)揮了中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)，附驗(yàn)案一則以供臨床參考。

〔關(guān)鍵詞〕 激素依賴性皮炎；從血論治；外治法；中藥毒；內(nèi)治法

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R275 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.09.021

Experience in treating hormone dependence dermatitis from the

perspective of blood

LIU Anran， ZHOU Xinxin*

Liaoning University of Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning 110847， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Hormone dependence dermatitis （HDD） is an inflammatory skin disease caused by long-term irrational use of hormone preparations. This paper discusses the etiological mechanism and treatment based on pattern differentiation of HDD from four patterns of blood heat and toxin accumulation， blood stasis， blood deficiency- induced wind dryness， and blood deficiency with cold retention. For patients with blood heat and toxin accumulation pattern characterized by distinct skin lesions， rapid onset， and severe symptoms， the early treatment focuses on cooling the blood with sufficient medication to clear heat and remove toxins in blood， combined with external treatments such as blood-letting or cold spray to prevent prolongation of the disease course. For patients with blood stasis pattern characterized by dull skin lesions， induration， mass， and ecchymosis that is difficult to subside， internal treatments focus on soothing the liver and regulating blood， transforming stasis and dispersing phlegm， combined with external treatments such as blood-letting and cupping to remove blood stasis and promote local blood circulation and metabolism. For patients with blood deficiency-induced wind dryness pattern characterized by dry skin lesions， desquamation and intractable pruritus， internal treatment focuses on enriching yin and nourishing the blood， combined with external treatments such as wet compresses and facial masks to moisten and nourish skin， with emphasis on protecting and repairing the facial barrier. For patients with blood deficiency with cold retention pattern manifested by flushed skin lesions accompanied by aversion to cold and cold limbs， internal treatment focuses on warming meridians and nourishing blood， combined with external treatments such as fire needling to achieve the effects of warming yang and dispersing cold， eliminating stasis and nourishing blood， and clearing deficiency heat. The combination of internal and external Chinese medicine treatments for HDD fully leverages the characteristics and advantages of Chinese medicine. A verified medical record is provided for clinical reference.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 hormone dependence dermatitis; treatment from the perspective of blood; external treatment; drug eruption; internal treatment

激素依賴性皮炎（steroid-dependent dermatitis， HDD）是由于長(zhǎng)久使用含糖皮質(zhì)激素類(lèi)的制劑，一經(jīng)停藥致使原發(fā)皮膚病復(fù)發(fā)、加重的一種炎癥性皮膚疾病[1]。臨床皮損多表現(xiàn)為面部紅斑或潮紅、顏面水腫、脫屑，伴丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張，自覺(jué)灼熱、瘙癢、緊繃感等癥狀[2]。隨著激素類(lèi)化妝品以及外用藥的誤用和濫用，該病發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)[3]，且纏綿難愈。

西醫(yī)治療常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素遞減和替代療法，常用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、非甾體抗炎藥、抗組胺藥、免疫抑制劑等，西醫(yī)尚無(wú)特效療法，治療受限[4]。而中醫(yī)藥在HDD的治療上擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅能調(diào)節(jié)患者情志，減輕藥物毒副作用，而且療效好，復(fù)發(fā)率低[5]。

1 HDD的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將HDD歸屬于“陽(yáng)毒”“中藥毒”范疇?！督饏T要略心典·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》載：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！痹摬』蛞蛐l(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲諸陽(yáng)之會(huì)（面部），風(fēng)熱毒邪凝滯肌膚[6]；或因飲食不節(jié)而發(fā)；或因過(guò)量服用藥物損傷脾胃，致脾氣虧虛，脾虛不能運(yùn)化水液，停滯于體內(nèi)，日久化熱，濕熱膠著而發(fā)[7]；或因寒飲內(nèi)停、郁熱上沖、陰虛火旺而發(fā)[8]。

研究團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，HDD的病程發(fā)展與“血”關(guān)系密切。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，白璐等[9]認(rèn)為，患者先天稟賦不足，腠理不固，或平素血燥，心火亢盛，火熱內(nèi)生，火性炎上，故血熱火毒之邪易發(fā)于頭面部。龐艷陽(yáng)等[10]認(rèn)為，長(zhǎng)期過(guò)量用藥導(dǎo)致藥毒蓄積在肌膚，氣機(jī)疏泄失常，進(jìn)而血液阻滯不前；或氣血羈久化火，灼傷脈絡(luò)，迫血循于脈外，血既離經(jīng)，既不留于內(nèi)又不得達(dá)外，均可導(dǎo)致病邪瘀阻于面部而發(fā)病。宋瑋等[11]認(rèn)為，激素藥物辛溫燥熱，熱久傷陰耗液，皮失滋養(yǎng)，肌膚失去陰血潤(rùn)澤，加上皮膚屏障被破壞，病久則氣血虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛入侵，此時(shí)采用滋補(bǔ)陰血、潤(rùn)澤肌膚治法最為關(guān)鍵。本課題組發(fā)現(xiàn)許多患者病情復(fù)雜，前期用藥效果顯著，后期往往收效甚微，探究其因發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者往往本有陽(yáng)虛之證。江麗瑩等[12]認(rèn)為，隨著激素類(lèi)藥物的用量減少，助陽(yáng)之力隨之減弱，遷延日久陰損及陽(yáng)，可導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛的表現(xiàn)，最終表現(xiàn)為陽(yáng)虛寒凝、血瘀虛熱錯(cuò)雜之證。

2 “血”與HDD的聯(lián)系

2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血之血與HDD的聯(lián)系

衛(wèi)氣營(yíng)血既代表人體的生理功能，又是溫?zé)岵〉谋孀C綱領(lǐng)。從古至今許多醫(yī)家在診治外科疾病甚至皮膚疾病時(shí)采用衛(wèi)氣營(yíng)血理論闡釋疾病的基本病理特點(diǎn)、病程發(fā)展階段及病情輕重?！鹅`樞·百病始生》載：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入，入則抵深?！毙皻馊肭謧盃I(yíng)血，血分熱盛，HDD患者皮損可見(jiàn)熱盛肉腐、成膿之象，熱毒深陷于內(nèi)，火毒攻心，可出現(xiàn)熱擾心神、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)[13]。而《瘟疫論·發(fā)斑戰(zhàn)汗合論》中描述：“血屬陰而重濁”“邪在血分恒多膠滯”，病邪深陷到血分階段，熱為血凝，瘀熱互結(jié)，HDD患者在疾病后期，傷陰耗液，毒熱、動(dòng)血、傷陰、損陽(yáng)等各種病理因素相互交織，皮損暗淡、皮膚萎縮等癥狀更為嚴(yán)重。

2.2 臟腑之血與HDD的聯(lián)系

五臟與血關(guān)系密切?！鹅`樞·決氣》載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼⑽笧闅庋矗痪c血相互資生與轉(zhuǎn)化，腎藏精，精生髓，髓化生血，腎精充足不僅使血液化生有源，還可促進(jìn)后天之本運(yùn)化水谷精微，為血液轉(zhuǎn)化提供物質(zhì)基礎(chǔ)。血依賴心氣推動(dòng)、肺朝百脈、肝主疏泄的共同作用得以運(yùn)行，依賴脾主統(tǒng)血和肝之藏血的功能得以行于脈中，血“喜溫惡寒”，內(nèi)有腎陽(yáng)而化溫氣，血得溫則行。血由心所主，心失藏于神，心火過(guò)旺，心煩意亂，氣郁不安是血熱毒蘊(yùn)證HDD發(fā)病的主要發(fā)病因素。血藏于肝，肝血被認(rèn)為是脈絡(luò)系統(tǒng)中的“根本之血”，脾統(tǒng)攝血液，《難經(jīng)·四十二難》稱(chēng)之為“脾裹血”。肝血凝滯，瘀阻于內(nèi)，脾攝血失常，而致血行于外，皆可發(fā)展為血瘀證。HDD患者外用藥毒久羈于肌膚，阻礙氣血運(yùn)行，氣滯血凝而成瘀，證見(jiàn)面色黧黑、舌紫唇暗、肌膚干枯不榮等，正所謂“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。

2.3 精氣血津液之血與HDD的聯(lián)系

精和津液構(gòu)成人體皮膚屏障的基本磚墻結(jié)構(gòu)[14]，血在氣的作用下完成對(duì)皮膚屏障的物質(zhì)供給。面部皮膚“以血為養(yǎng)”，氣血充盈滋養(yǎng)肌膚，則見(jiàn)肌膚紅潤(rùn)、光滑細(xì)膩；經(jīng)血枯槁失去濡養(yǎng)的作用，則見(jiàn)面如土色、蒼白無(wú)華、肌膚粗糙。正如《證治準(zhǔn)繩·雜病》載：“精血枯涸，故皮膚潤(rùn)澤之氣皆盡也?！蓖庑扒忠u使臟腑功能失調(diào)，隨之本病病機(jī)出現(xiàn)寒熱虛實(shí)的變化，病變可分為血熱、血瘀、血燥、血寒等證。血熱導(dǎo)致出血、癤腫、癰毒等；血瘀病在肌腠則外發(fā)斑疹，病在經(jīng)絡(luò)筋骨間則發(fā)為陰疽，病在臟腑則內(nèi)生癥瘕積聚；血虛、血燥則見(jiàn)皮膚枯黃、干燥鱗屑[15]。血寒致病，乃陽(yáng)氣不得暢通，周身失于溫養(yǎng)，HDD患者可見(jiàn)面色蒼白、膚色紫黯發(fā)涼、得溫痛減等癥。

3 從血論治

血的病變是中醫(yī)皮膚病最為常見(jiàn)的病機(jī)，在藥毒的侵襲、精氣血津液之間相互作用以及五臟之間相互影響的作用下，HDD患者出現(xiàn)血熱毒蘊(yùn)、血瘀、血虛風(fēng)燥、血虛寒凝等病理改變。本課題組在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，臨床予涼血、活血、潤(rùn)血、溫血等治療，其中從血辨證論治的理論貫穿疾病發(fā)展的各個(gè)階段，分述如下。

3.1 血熱毒蘊(yùn)證——涼血解毒，清熱透邪

血熱是外有邪熱入血，血溫升高、血脈擴(kuò)充、血液流速加快等異常的病理狀態(tài)。熬夜、吸煙、縱欲過(guò)度等長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣是引發(fā)血熱毒蘊(yùn)證的重要因素，熱毒充斥在面，見(jiàn)皮膚腫脹、潮紅色鮮明，浸淫血脈。心主神志，血熱熾盛內(nèi)擾心神，熱入血分見(jiàn)入夜身熱尤甚；熱灼血絡(luò)見(jiàn)女性月經(jīng)先期、經(jīng)量增多等。

此類(lèi)患者屬急性發(fā)作期，皮損發(fā)病迅速，蔓延較快，多見(jiàn)顏色鮮紅斑丘疹、膿皰、腫脹，燒灼感強(qiáng)烈，面部痛癢甚，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，伴煩躁易怒、口渴咽痛。大便干，小便黃。舌紅，苔黃，脈數(shù)或弦滑。熱毒之證與西醫(yī)炎癥理論相似，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等病理表現(xiàn)，治療上予以五味消毒飲、仙方活命飲、犀角地黃湯加減以清熱解毒、涼血瀉火。其中，清血熱藥之犀牛角苦咸、性寒，有鎮(zhèn)心神、解大熱、散風(fēng)毒之效，治療熱入血分、毒入心中、狂言亂語(yǔ)等癥，但犀牛已為世界上稀有保護(hù)動(dòng)物，現(xiàn)在常用水牛角代替，前期用量宜大，基礎(chǔ)用量為30 g，臨床可用50～60 g。研究表明，水牛角有清熱、鎮(zhèn)靜、止血等藥理作用，可有效調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、前列腺素等炎性因子水平[16]?！盎鹩舭l(fā)之”是火郁之證的重要治則，治療應(yīng)順應(yīng)火熱之性，因勢(shì)利導(dǎo)，透熱散邪，臨床常選用荊芥、金銀花、升麻、薄荷等輕清之品。張鵬飛等[17]治療血熱型HDD患者，紫草、荊芥取清熱涼血、透表達(dá)邪之意。本課題組醫(yī)治血熱毒蘊(yùn)之證注重暢達(dá)氣機(jī)，散火給邪以出路以防閉門(mén)流寇。

在外治法方面，《外科精義·塌漬瘡腫法》載：“塌漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也?！睂?duì)于前期炎癥顯著的患者，可采用溻漬、冷噴等中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)療法。冷噴是將純凈水或藥液以霧化形式作用于面部，既可鎮(zhèn)定皮膚，又可滋潤(rùn)皮膚，面部循環(huán)血量相對(duì)減少，微血管通透性相對(duì)降低，從而改善微循環(huán)障礙，減輕面部的充血腫脹和過(guò)敏反應(yīng)[18]。臨床治療中，常選用蒲公英、金銀花、薄荷、生甘草等中藥溶液冷噴或外敷以疏風(fēng)解毒透熱，其中薄荷的有效成分可刺激面部皮膚神經(jīng)末梢冷感受器，進(jìn)而加強(qiáng)消炎、鎮(zhèn)痛、止癢功效[19]。付林等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用清熱解毒方結(jié)合中醫(yī)外治法薄荷液冷噴，可有效緩解患者的臨床癥狀。在本病急性期，使用塌漬、冷噴療法可鎮(zhèn)定降溫，緩解患者面部紅腫狀態(tài)以助疾病的治療。

3.2 血瘀證——活血行血，化瘀生新

血瘀為血液運(yùn)行不暢或血液郁積停滯的病理狀態(tài)。肝、心、脾、肺、腎通過(guò)氣血的流貫相互聯(lián)系，血的正常生化、運(yùn)行、循環(huán)使五臟協(xié)調(diào)共濟(jì)，共同維持人體的生理平衡。若瘀血凝聚，日久不散，形成腫塊，固定不移，疼痛劇烈；氣血運(yùn)行不暢，肌膚失養(yǎng)，見(jiàn)面色黧黑、皮膚粗糙、口唇爪甲暗等。本病發(fā)病于各個(gè)年齡，特別以青年女性多見(jiàn)?！皨D人以血為本，以血為用”。長(zhǎng)期的面部困擾給患者帶來(lái)巨大的精神壓力，肝氣久郁不解，血瘀之證與情志不舒共見(jiàn)，臨床患者常表現(xiàn)為胸脅脹悶、刺痛拒按，婦人經(jīng)血不暢、色暗有血塊甚則閉經(jīng)等癥。

血瘀證的患者面色晦滯，皮損顏色紫暗，色素沉著顯著，皮損伴有結(jié)節(jié)、囊腫等多種表現(xiàn)，病程長(zhǎng)、病位深，病情頑固，反復(fù)難愈，伴舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。疾病中后期多伴有血瘀證的存在，但證候表現(xiàn)各不相同。瘀中夾熱可加茜草、地榆以涼血活血；血瘀嚴(yán)重者，可加三棱、莪術(shù)以活血破血；瘀中夾虛加丹參、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血。何斌[21]對(duì)恢復(fù)期血瘀致皮損部色素沉著的患者，加活血化瘀之品以減輕色素沉著，修復(fù)組織，效果良好。實(shí)驗(yàn)研究表明，活血化瘀藥能改善血液循環(huán)，增加局部組織新血的供應(yīng)，充分發(fā)揮血的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，有利于皮膚細(xì)胞的再生，有助于局部組織的修復(fù)[22]。隨著醫(yī)學(xué)模式不斷向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，社會(huì)心理因素在治療皮膚疾病中的重要程度不斷提高，對(duì)于血瘀證中情緒急躁易怒和焦慮的患者，常酌加柴胡、郁金、香附、枳殼等以疏肝理氣、調(diào)暢情志。此外，醫(yī)生和患者家屬給予患者心理疏導(dǎo)和精神支持也尤為重要。此類(lèi)患者應(yīng)保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)氣血的運(yùn)行。

在外治法上，中醫(yī)針刺、拔罐等療法可疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)理臟腑陰陽(yáng)、平衡機(jī)體狀態(tài)?！胺仓窝?，必先以祛瘀為要”，對(duì)于血瘀證明顯的患者，治療上常在循行于面部的任脈、督脈、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)、三焦經(jīng)、膀胱經(jīng)、肝經(jīng)等經(jīng)絡(luò)上辨證選穴。刺絡(luò)拔罐放血等療法直接作用于絡(luò)脈及皮膚，瀉顏面之熱，通面中之瘀，理氣活血，具有較好臨床療效[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺絡(luò)放血能改善局部微循環(huán)血流而發(fā)揮局部效應(yīng)，與臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的中樞和外周神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián)，從而發(fā)揮遠(yuǎn)部治療效應(yīng)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、植物神經(jīng)、免疫循環(huán)系統(tǒng)等全身多個(gè)系統(tǒng)，發(fā)揮全身治療效應(yīng)[24]。放血拔罐通過(guò)溫?zé)峋植考∧w和促進(jìn)血液的排出，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，促進(jìn)炎癥的消除[25]。

3.3 血虛風(fēng)燥證——養(yǎng)血滋陰，潤(rùn)燥止癢

侵襲人體的毒熱邪氣未能及時(shí)清除，導(dǎo)致內(nèi)熱生風(fēng)、津血耗傷。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣主病》曰：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！毖锘颊叱Ｒ?jiàn)全身多處皮疹、皮膚干燥瘙癢等皮膚水分丟失的表現(xiàn)。血虛難以發(fā)揮“血主濡之”的作用，《丹溪心法·驚悸怔忡》載：“人所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”血虛無(wú)以濡養(yǎng)心神，可見(jiàn)頭暈、健忘、心悸心煩、失眠多夢(mèng)等癥；無(wú)以充盈脈道可見(jiàn)面色蒼白，唇舌色淡，肢體無(wú)力，女子月經(jīng)量少、色淡，舌淡，苔薄白，脈細(xì)等癥。

HDD患者皮損皮色暗紅，肌膚水分減少，皮膚干燥、脫屑、瘙癢、粗糙、皮膚緊繃感，甚至脫皮、皮膚萎縮等，伴舌淡，脈弦細(xì)或細(xì)澀。中醫(yī)當(dāng)治以養(yǎng)血祛風(fēng)潤(rùn)燥、養(yǎng)血以化生津液，臨床常用當(dāng)歸飲子加減方，此方出自《嚴(yán)氏濟(jì)生方·疥癬門(mén)》：“當(dāng)歸飲子治心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，發(fā)見(jiàn)皮膚遍身瘡疥，或腫或癢，或濃水浸淫，或發(fā)赤疹?！睔庋嘈?，相互生發(fā)。現(xiàn)代藥理研究證明，當(dāng)歸飲子能顯著提高皮脂含量及角質(zhì)層含水量，改善經(jīng)皮水分丟失指標(biāo)，維持角質(zhì)層完整性，降低皮膚pH值等，從而達(dá)到調(diào)節(jié)及改善皮膚屏障功能的作用[26]。

局部長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素對(duì)真皮和表皮造成嚴(yán)重不良影響，如抑制表皮有絲分裂、分化和脂質(zhì)的合成，破壞角質(zhì)層結(jié)構(gòu)的完整，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損[27]，慢性期階段屏障受損最為明顯。在后期階段，對(duì)皮膚的修復(fù)潤(rùn)澤尤為重要，外治藥物直接作用于皮膚，作用靶點(diǎn)較少，作用機(jī)制相對(duì)明確[28]。江麗瑩等[29]采用養(yǎng)血潤(rùn)膚湯合生肌珍滑散外敷治療HDD取得較好療效。外治法不僅能保濕潤(rùn)澤皮膚，還可提高患者機(jī)體抵抗力，達(dá)到“治病必求其本”的效果。濕敷、外洗、面膜等外治法可以給皮膚提供水分，既可濕潤(rùn)皮膚，緩解干癢枯燥等不適的癥狀，又能使藥物滲透到皮膚深層，增強(qiáng)藥物吸收，恢復(fù)皮膚屏障功能，提高治療效果[30]。

3.4 血虛寒凝證——溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀

先天稟賦不足，可形成陽(yáng)虛體質(zhì)；另外，夏日貪涼飲冷或長(zhǎng)期服用苦寒藥物加重脾陽(yáng)的損傷，日久則為脾腎陽(yáng)虛?！瓣?yáng)微陰弦”陽(yáng)不足，陰寒盛，虛陽(yáng)化生之血屬寒，缺少陽(yáng)氣的推動(dòng)難以濡潤(rùn)肌表，致皮膚干燥、粗糙、脫屑等。寒凝血脈，瘀血內(nèi)生，腎陽(yáng)虛弱，寒踞下焦，陽(yáng)虛火浮于上，可見(jiàn)面赤、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。

HDD患者可見(jiàn)面色潮紅、自覺(jué)面熱、干燥，或見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢不重，伴畏寒，四肢不溫，體倦神疲，心煩寐差。小便清長(zhǎng)，大便溏。舌淡白，苔薄白，脈沉遲。治療常選溫經(jīng)湯以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀。此類(lèi)患者以脾腎陽(yáng)虛為本，尤以腎陽(yáng)虛為主?！督饏T要略論注》曰：“藥用溫經(jīng)湯者，其證因半產(chǎn)之虛而積冷氣結(jié)，血乃瘀而不去。故以歸、芍、芎調(diào)血，吳茱、桂枝以溫其血分之氣而行其瘀。肺為氣主，麥冬、阿膠以補(bǔ)其本。土以統(tǒng)血，參、甘以補(bǔ)其虛，丹皮以去標(biāo)熱。然下利已久，脾氣有傷，故以姜、半正脾氣。名曰溫經(jīng)湯，治其本也。惟溫經(jīng)，故凡血分虛寒而不停者，皆主之?！狈街袦厍逑a(bǔ)法并用，并蘊(yùn)陰中求陽(yáng)之理。當(dāng)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯能抗炎止痛，改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且能夠拮抗雄激素受體或雄激素相關(guān)代謝途徑[31]。

中醫(yī)外治法可配以毫火針刺，火針作用廣泛，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、以熱引熱、祛邪外出的效用，對(duì)于血虛寒凝證患者，可充分發(fā)揮散寒凝、祛瘀血的作用。現(xiàn)代研究認(rèn)為，毫火針刺的局部刺激以及借助神經(jīng)傳導(dǎo)，激活大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)制，從而促進(jìn)局部的血液循環(huán)[32]。另外，火針能提高白細(xì)胞的吞噬功能、阻止炎癥因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，起到消炎止痛的效果[32]。

4 驗(yàn)案舉隅

金某，女，39歲。初診：2022年9月7日。主訴：顏面部紅斑伴瘙癢1個(gè)月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前進(jìn)食海鮮、燒烤且飲酒后面部出現(xiàn)紅斑，瘙癢不止，外用糠酸莫米松軟膏（具體不詳），用后緩解，3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作，期間反復(fù)外用糠酸莫米松軟膏后效果不佳。近1周紅斑伴瘙癢加重，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治，遂于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂皮膚科周昕欣門(mén)診就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：面部紅斑，微腫，兩頰皮膚可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，瘙癢明顯，灼熱感強(qiáng)烈。平素性情易怒，口渴，納可，寐差，大便干，小便黃，舌紅，苔黃略膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：HDD。中醫(yī)診斷：中藥毒（血熱毒蘊(yùn)證）。治法：清熱瀉火，涼血解毒。內(nèi)服犀角地黃湯加減：水牛角50 g（先煎），生地黃15 g，牡丹皮15 g，石膏15 g，知母15 g，赤芍15 g，白鮮皮15 g，荊芥10 g，紫草10 g，甘草6 g。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚兩次分服。外治（外敷）處方：黃芩15 g，金銀花15 g，薄荷15 g，生甘草15 g，上方加水煎煮至300 mL，每日1劑，用2～5層紗布蘸藥湯濕敷于患處，20 min/次，1～2次/d。同時(shí)囑患者保持心情愉悅，少食辛辣刺激之品。

二診：2022年9月21日。服藥后紅斑伴瘙癢明顯減輕，腫脹、灼熱感減退，偶有煩躁，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。上方水牛角改為20 g，加郁金、合歡花各15 g。共14劑，煎服法同前。外治法同前，頻次改為2～3次/周。

三診：2022年10月19日。諸證基本緩解，偶有稀便，舌淡紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。上方去水牛角，加白術(shù)、炒麥芽各15 g。共14劑，煎服法同前，外治法同前，頻次改為1次/周。以鞏固治療。

2022年10月31日電話隨訪，患者自述停藥后基本無(wú)不適。囑保持心情愉悅，不適隨診。

按：本病患者有長(zhǎng)期外用激素制劑用藥史，毒熱久蘊(yùn)于皮膚腠理，與氣血搏結(jié)；患者情緒易怒、五志過(guò)極化火，藥毒浸淫血脈，熱毒入血，迫血妄行，發(fā)為面部癢瘡；外用辛溫燥烈之品，溫燥化毒，體內(nèi)火熱內(nèi)生，二者相合，熱毒蘊(yùn)結(jié)發(fā)于肌膚腠理，皆可見(jiàn)面部皮損出現(xiàn)紅斑、腫脹、瘙癢、灼熱、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥，西醫(yī)診斷為HDD；中醫(yī)診斷為中藥毒（血熱毒蕰證）。內(nèi)服予犀角地黃湯加減，水牛角咸寒，直入血分以涼血，為君藥；生地黃清熱涼血，石膏、知母清熱解毒，紫草專(zhuān)入血分、涼血解毒透疹，四藥助君藥清解血分熱毒，共為臣藥；牡丹皮、赤芍涼血活血、可防涼遏之弊，白鮮皮清熱祛風(fēng)止癢、引藥達(dá)病所，荊芥可清熱透邪外出，共為佐藥；甘草調(diào)和藥性為使藥。在外治方藥中，黃芩清上焦之熱、瀉火解毒；金銀花、薄荷疏散風(fēng)熱、透散熱邪；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，四味藥共奏清熱瀉火、透散邪毒之效。二診癥狀減輕，減水牛角用量以減輕苦寒清熱之力，該病病程較長(zhǎng)，患者情緒不暢且見(jiàn)弦脈，加郁金、合歡花理肝氣、解心郁。外治與內(nèi)服中藥共同發(fā)揮清熱瀉火的作用，癥狀緩解后降低外治濕敷的頻次。三診患者不適癥狀基本消失，偶有稀便，恐傷及脾胃去水牛角防寒涼太過(guò)，加白術(shù)、炒麥芽健脾顧護(hù)胃氣。外治頻次改為每周一次以鞏固療效。同時(shí)囑患者保持良好生活習(xí)慣?；颊叻弥兴幒?，面部紅腫、瘙癢癥狀不再?gòu)?fù)發(fā)，不適癥狀基本消除。

5 結(jié)語(yǔ)

HDD為反復(fù)發(fā)作的炎性疾病，隨著激素的濫用，該病發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。本文立足整體，將HDD患者的內(nèi)外病理表現(xiàn)和從血論治理論有機(jī)聯(lián)系在一起，認(rèn)為“血”的各種病機(jī)變化是本病發(fā)展的關(guān)鍵。臨床上對(duì)患者的治療可以通過(guò)內(nèi)服中藥和濕敷、冷噴、面膜、針灸等多種外治法綜合治療，從血熱毒蘊(yùn)、血瘀、血虛風(fēng)燥、血虛寒凝分層論治，分別予以涼血解毒法、活血化瘀法、滋陰潤(rùn)燥法、溫經(jīng)散寒法治療，本病或可見(jiàn)其他病變形式，臨床治療不拘于法，隨證治之。中醫(yī)可多渠道發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，為治療HDD提供新的研究思路和方向，也為臨床論治提供有益參考。

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本文引用： 劉安然， 周昕欣. 從血論治激素依賴性皮炎經(jīng)驗(yàn)[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2024， 44（9）： 1687-1692.

〔收稿日期〕2024-04-17

〔基金項(xiàng)目〕遼寧省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃基金資助項(xiàng)目（2022JH2/101300013）；遼寧省教育廳面上項(xiàng)目（JYTMS20231838）。

〔通信作者〕*周昕欣，女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：zhouxinxincc@163com。