基于“三焦氣化”理論探討惡性胸腔積液的證治

〔摘要〕 惡性胸腔積液為腫瘤晚期常見并發(fā)癥，目前的治療策略有限且難以根治。中醫(yī)學將其歸屬于“懸飲”“支飲”范疇?！叭箽饣崩碚撝笝C體氣血津液在上、中、下三焦輸布代謝的氣機變化。三焦氣化失司是惡性胸腔積液的根本病機，通調(diào)三焦、益氣溫陽貫穿惡性胸腔積液治療全過程，治療時應(yīng)根據(jù)病變原因和病變部位之不同，宣肅肺氣以理上焦、健運脾氣以治中焦、溫補腎氣以調(diào)下焦，以求扼其惡性、截飲之源。附醫(yī)案一則加以闡明。

〔關(guān)鍵詞〕 惡性胸腔積液；三焦氣化；溫補陽氣；調(diào)理三焦

〔中圖分類號〕R255.8 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.09.019

Pattern differentiation and treatment of malignant pleural effusion based on the theory of "qi transformation in sanjiao"

LIU Yanxia1， YANG Pengfei2， JIANG Jiandong1， DAI Anwei1*， GU Zhancheng1*

1. Kunshan Hospital of Chinese Medicine， Kunshan， Jiangsu 215300， China;

2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou， Gansu 730000， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Malignant pleural effusion （MPE） is a common complication in the advanced stage of cancers， and it is difficult to cure it with limited treatment strategies currently. In Chinese medicine， it is categorized as "pleural fluid retention" and "thoracic fluid retention". The theory of "qi transformation in sanjiao" indicates the changes in the circulation and metabolism of blood， qi， and body fluids in the upper， middle， and lower jiao. The dysfunction of qi transformation in sanjiao is the underlying pathological mechanism of MPE. The principles of regulating sanjiao and supplementing qi and warming yang should be applied throughout the treatment course of MPE. The treatment should be tailored to distinct pathological causes and locations， i.e. dispersing the lung qi to adjust the upper jiao， strengthening and circulating the spleen qi to treat the middle jiao， and warming and tonifying the kidney qi to regulate the lower jiao， in order to curb the malignancy and cut off the source of fluid retention. A medical record is presented as an example to illustrate.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 malignant pleural effusion; qi transformation in sanjiao; warming and supplementing yang qi; regulating sanjiao

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion， MPE）是指原發(fā)性胸膜腫瘤或其他惡性腫瘤（如間皮質(zhì)瘤、肺癌、乳腺癌）累及胸膜引起的胸膜腔積液，為一種滲出物，生長速度快，血性居多，臨床上也被稱為癌性胸腔積液或癌性胸水，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一[1-2]。一些患者發(fā)病之初沒有明顯癥狀，但隨著胸腔積液量的增加，大多數(shù)患者在休息時也會出現(xiàn)胸悶、呼吸短促、胸痛等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量，若不能快速有效控制胸腔積液，大量液體壓迫會引起肺不張和縱隔移位，導致呼吸循環(huán)功能障礙或衰敗，嚴重威脅患者的生命[3-4]。據(jù)統(tǒng)計，MPE患者的生存期僅為3～12個月[5]。因此，快速有效地治療MPE對改善癥狀、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量和延長腫瘤患者的生存期具有重要的臨床意義。目前，姑息治療和緩解癥狀是MPE治療的主要原則，現(xiàn)有的治療方法包括間歇性胸腔穿刺、放置胸腔引流管、胸內(nèi)化學治療藥物輸注、放射治療、胸腔鏡下或開胸剝離胸膜、熱療等[6-7]。盡管這些治療方法在短期內(nèi)有一定的效果，但仍有大量MPE難以控制，短時間內(nèi)復(fù)發(fā)率仍然較高。中醫(yī)藥作為補充醫(yī)學的重要組成部分，具有毒性低、藥效溫和持久、平衡整體的優(yōu)點，在治療MPE中發(fā)揮重要作用。

中醫(yī)古籍中并未出現(xiàn)MPE一名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于痰飲中“懸飲”“支飲”的范疇。痰飲一名初見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，將痰飲（廣義）分為痰飲（狹義）、懸飲、溢飲、支飲4種。其中，懸飲的表現(xiàn)為飲停胸脅，胸脅脹滿疼痛，咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時加重；支飲表現(xiàn)為水液滯留于胸肺，出現(xiàn)呼吸困難、咳逆氣促、倚息不得平臥、身體浮腫的特點。懸飲和支飲的表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學中MPE導致的胸膜刺激征和水液滯留壓迫癥狀極為相似[8]。MPE病程長、發(fā)病機制復(fù)雜，與肺、脾、腎三臟功能失常以及氣、血、水代謝異常密切相關(guān)，其病機通常與三焦氣化功能異常密切相關(guān)。本文從“三焦氣化”理論探討MPE的證治，旨在為中醫(yī)辨治MPE提供新思路、新方法。

1 三焦與三焦氣化

關(guān)于三焦“有形與無形”的認識，歷代醫(yī)家爭論頗多。有形論認為三焦為六腑之一，是位于軀體和五臟六腑之間最大的空腔臟器，有“孤腑”之稱。張錫純認為，三焦為人體的網(wǎng)油及膜狀組織，皆有實質(zhì)可尋，分布于人體的隔膜、半表半里之膜、包裹臟腑的膜及腠理之膜都化源于三焦之膜[9]。無形論認為，三焦有名無固定形態(tài)，可聞不可見，分布人體周身，無所不包，是人體氣血水液運行的通道，如《難經(jīng)·三十一難》中言，三焦“水谷之道路，氣之所終始”，又《難經(jīng)·六十六難》中言：“三焦者，原氣之別使，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！爆F(xiàn)代醫(yī)家臨床研究發(fā)現(xiàn)，三焦與人體的免疫系統(tǒng)、淋巴組織及器官被膜等相對應(yīng)，從而擴寬了對三焦的認識[10]。

三焦功能的發(fā)揮離不開三焦氣化。趙獻可率先提出“三焦氣化”學說，其在《醫(yī)貫·玄元膚論》中指出，水谷精微的輸布代謝全依賴三焦氣化施行。上焦氣化與心、肺功能，中焦氣化與脾、胃功能，下焦氣化與腎、膀胱功能密切相關(guān)。人體氣血、津液及精的生成、輸布和轉(zhuǎn)化均以三焦為通路，在五臟六腑的共同作用下，完成升降出入運動，維持人體生命活動。三焦氣化本質(zhì)上是對臟腑氣化功能以及臟腑氣化相互作用關(guān)系的概括和總結(jié)[11]。

2 從三焦氣化討論MPE的病機

2.1 三焦氣化失常，陽氣不足，濕停瘀阻

MPE形成的病因病機較為復(fù)雜，不是單一臟腑功能失?；騿我弧皻狻钡奶摀p。中醫(yī)學認為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體的正氣即陽氣?！秱|(zhì)難·第七篇》記載“陽衰一分，則病進一分，正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也”，說明陽氣虛是疾病形成和進展的重要因素。機體陽氣虧虛，則水津不布，血滯不行，又“血不利則為水”，導致積液、水腫、瘀血的產(chǎn)生。陽氣的生成以三焦氣化為根本，若三焦氣化不利，陽氣虧虛，則“陽化氣”功能不足，陰寒偏盛，導致氣血精津液化生、輸布障礙，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物形成，并堆積而成有形之腫物[12]。水濕、痰飲、瘀血聚集，使津不載氣，血不養(yǎng)氣，日久則損耗機體正氣，進一步加重臟腑功能失常和三焦氣化不利，加重水濕、痰飲、瘀血生成和聚集。因此，三焦氣化失常與陽氣虧虛互為因果，互相影響，從而形成惡性循環(huán)，促進病情由淺至深、由輕到重持續(xù)進展[13]。

2.2 肺失宣肅，上焦郁閉

飲食水谷進入胃后，經(jīng)脾氣散精上行到上焦肺部，肺經(jīng)過宣肅作用，將精微物質(zhì)布散到五臟六腑，維持機體正常的津液代謝，因此稱肺為“水之上源”，主通調(diào)三焦水液運行，肺氣行則水行。若上焦氣化不利，肺氣郁閉，則肺臟宣降失司或肺陽氣不足，溫化、通調(diào)水道功能失常，則津液不能正常輸布，聚集胸部為患，因此，溫補肺氣或恢復(fù)肺臟宣肅功能方可化氣行水。周敏華等[14]認為，肺癌MPE形成的關(guān)鍵病機是肺氣虛、痰瘀毒互結(jié)，治療時主張扶正抗癌，溫補肺陽以利水、化痰祛瘀解毒不傷正。

2.3 脾不健運，中焦失化

脾居中州，常以四時長四臟，向上連接上焦心、肺，向下連接下焦腎與膀胱，是水液代謝的樞紐。水谷精微在胃部受納腐熟后，上輸于脾，脾氣散精于肺，經(jīng)肺遍布全身。若中焦氣化不利，脾陽虧虛，脾失健運，則脾不散精，不能灌溉四旁以滋養(yǎng)周身；脾胃陽氣不足，導致其升清降濁功能障礙，水谷精微不能化生反而形成痰飲、水濕，停聚為患。朱廣輝等[15]認為，晚期腫瘤患者多脾胃功能受損，氣機升降失常，津液血液運行輸布障礙，導致MPE發(fā)生進展，治療當以調(diào)理中焦、健運脾胃、恢復(fù)中焦氣機升降為主。

2.4 腎臟虧虛，下焦水停

腎臟位于下焦，藏先天之精氣，是生命的本源。腎中之氣系于命門，以三焦為通道周流全身，進而維持各臟腑經(jīng)絡(luò)及形體官竅正常功能的發(fā)揮。腎主水液代謝，為陰陽之本，若下焦氣化失常，腎臟功能失司，則腎氣、腎陽、腎陰虧虛。腎氣不足，水無所主而妄行；陰陽互根互用，腎陰不足，則腎陽無以助而不化生；腎陽不足，則體內(nèi)水液無以溫煦、蒸化，痰飲、水濕聚集而為患。“濕勝則陽微”，濕為陰邪，易傷陽氣；痰飲、水濕的聚集又加重陽氣衰微，導致下焦氣化不利。有學者研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)命門學說，調(diào)理腎臟功能，治療MPE有較好的療效[16]。

3 從溫補陽氣、調(diào)理三焦論治MPE

3.1 宣肅肺氣理上焦

MPE患者飲停胸脅，以邪實為主，導致肺氣宣發(fā)肅降失常，臨床常見表現(xiàn)為咳逆氣促、呼吸不暢，甚則咳唾引痛，舌苔膩，脈沉弦滑或緊，病急則當先治其標，可用十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯或甘遂半夏湯等瀉水逐飲以祛邪，以瓜蔞、旋覆花、薤白、紫蘇、杏仁等理氣藥寬胸散結(jié)，調(diào)理肺臟氣機。有研究表明，十棗湯通過攻逐水飲，恢復(fù)肺臟宣肅功能，在MPE的治療中有較為顯著的療效[17]。腫瘤患者癌毒積聚，與痰、濕、瘀膠結(jié)，日久化熱，耗傷氣陰，加之放射治療損傷陰液，出現(xiàn)氣短無力、口舌干燥、痰黏嗆咳、五心煩熱等氣陰虧虛的表現(xiàn)，可予沙參麥冬湯、清燥救肺湯等益氣清熱養(yǎng)陰之品。肺病日久傷及脾胃，脾氣虧虛，胃陰不足，則中焦受納腐熟運化失司，氣血化生不足，脾不能散精，肺失于榮養(yǎng)，以致氣機不暢、胸悶氣短，如《石室秘錄·正醫(yī)法》載：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾。脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！逼榉沃福虼?，治肺當先實脾，脾旺則土自生金。肺脾氣陰虧虛，氣血生化乏源，腎臟無以充養(yǎng)，則腎不納氣，喘促、肺氣虛耗加重。因此，在治上焦補益肺氣時，常在百合固金湯、生脈飲、參苓白術(shù)散等基礎(chǔ)上予健脾益腎之藥，使三焦之氣通暢、肺氣化生有源。

3.2 健運脾氣治中焦

《四圣心源·痰飲根原》言“大凡陽虛土敗，金水堙郁，無不有宿痰留飲之疾”，說明中陽不足為痰飲形成的核心病機。脾胃位居中焦，是溝通上焦和下焦的樞紐。脾氣虧虛，失于健運，則津液輸布失常，痰濁水濕內(nèi)生，臨床常見神疲乏力、氣短懶言、納少、便溏等癥，治療當健運脾氣、化痰除濕、運轉(zhuǎn)中焦。飲為陰邪，得陽始化，故當以四君子湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯等溫藥和之，以通調(diào)中焦、振奮陽氣，促進三焦氣化，使津液正常運行。王芳等[18]發(fā)現(xiàn)，運用苓桂術(shù)甘湯加減溫陽化飲、健脾祛濕，對痰濕內(nèi)阻型MPE有較好的臨床療效?！渡鼾S遺書·辨證施治》言“諸病不愈，必尋找脾胃之中，萬無一失，何以言之……萬物從土而生，亦從土中歸”，說明治療疾病當以脾胃為中軸，顧護中焦，中焦健運則氣化得行，諸癥自消。賈海女等[19]通過數(shù)據(jù)挖掘分析中醫(yī)藥治療MPE的組方用藥規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從顧護中焦入手是重要的治療方法。

3.3 溫補腎氣調(diào)下焦

下焦病變，主要在腎，腎為臟腑陰陽之本，與五臟六腑功能密切相關(guān)，如《景岳全書·傳忠錄》中記載：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”因此，上焦和中焦的病變往往久病及腎，導致腎陽虛衰，氣化停滯，水氣精血生成和運行輸布障礙，痰飲、水濕、瘀血聚集而生諸變，臨床上常多見面色蒼白、形寒肢冷、腰膝冷痛等腎陽不足的表現(xiàn)。《吳醫(yī)匯講·卷三》記載：“水不升為病者，調(diào)腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升?！薄额愖C治裁·痰飲》云：“若夫腎陽虛，火不制水，水泛為痰，為飲逆上攻，故清而澈，治宜通陽泄?jié)?。”可見腎陽充足方可化氣行水。因此，治療時應(yīng)遵張仲景“病痰飲者，以溫藥和之”的原則，可予真武湯、金匱腎氣丸等溫補腎陽之品，使陽足則痰濕不生。王鵬等[20]臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療肺癌并發(fā)MPE患者時，真武湯加地龍可有效緩解患者的不適癥狀，提升治療效果。陰陽互根互用，腎陽虛日久必然導致腎陰不足，因此，用藥時可酌加滋補腎陰之品，寓陰中求陽之意，使“陽得陰助則生化無窮”。

4 驗案舉隅

仇某，男，86歲。2024年1月5日初診。主訴：胸悶氣短2個月，確診肺癌1個月余?；颊咦允?個月前無明顯誘因，出現(xiàn)胸悶氣短，胸背部有持續(xù)性掣痛感，不能緩解。遂于2023年12月5日至昆山市中醫(yī)醫(yī)院就診，胸部CT顯示：左肺門占位，考慮中央型惡性腫瘤。2023年12月16日至上海市胸科醫(yī)院就診，PET/CT顯示：左肋胸膜、左縱隔胸膜、左腹膜增厚，考慮轉(zhuǎn)移；左鎖骨上和左肺門淋巴結(jié)腫大，需警惕轉(zhuǎn)移；左腎上腺占位，考慮轉(zhuǎn)移。2023年12月17日于上海市肺科醫(yī)院行胸腔穿刺術(shù)，術(shù)后病理檢查顯示：支氣管肺癌（原發(fā)性，中央型腺癌，cT2N3M1b），左側(cè)胸水；左腎上腺轉(zhuǎn)移。基因檢測：KRAS 12號密碼子見錯義突變，間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase， ALK）（-），活性氧（reactive oxygen species， ROS）（-），鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌基因同源體B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1， BRAF）（-），F(xiàn)c組分低親和性Ⅱ受體（Fc epsilon receptor Ⅱ， FCER2）（-），轉(zhuǎn)染重排（rearranged during transfection， RET）（-），上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（mesenchymal to epithelial transition factor， MET）（-），程序性細胞死亡蛋白1配體1（programmed cell death 1 ligand 1， PD-L1）（+＜1%）。免疫組織化學染色：肌酸激酶（cytokeratin， CK）（+），抗體甲狀腺核轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1， TTF-1）（-），抑癌基因P40（protein 40， P40）（-），天冬氨酸蛋白酶A（recombinant napsin A aspartic peptidase， NapsinA）（-），腫瘤增殖抗原Ki-67（5%+）。刻下癥見：乏力怕冷，氣短懶言，胸部憋悶脹痛，后背及脅肋部掣痛，腰部酸困，食欲差，大便稀，小便尚可，舌淡胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：（1）肺癌；（2）MPE。中醫(yī)診斷：（1）癌?。唬?）痰飲。辨證：正虛毒結(jié)證。治法：祛邪解毒，扶正抗癌。方藥如下：熟地黃30 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，黑順片12 g，黃芪20 g，桂枝9 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，紅豆杉3 g，白英15 g，葶藶子15 g，牡丹皮15 g，炙甘草9 g。共7劑，水煎服，飯后分3次溫服。

二診：2024年1月12日?；颊呤龇幒蠓α舛獭⑿夭勘飷?、脅背掣痛癥狀緩解，睡眠不佳。辨證：正虛毒結(jié)證。治法：祛邪解毒，扶正抗癌，養(yǎng)心安神。在原方基礎(chǔ)上加酸棗仁15 g、柏子仁15 g、合歡皮10 g。共14劑，煎服法同前。

三診：2024年1月26日?；颊呤鏊吆棉D(zhuǎn)，舌干、口渴。辨證：正虛毒結(jié)證。治法：祛邪解毒，扶正抗癌，養(yǎng)陰生津。于二診方劑的基礎(chǔ)上，加北沙參15 g、麥冬15 g、玉竹10 g。共14劑，煎服法同前。

四診：2024年2月9日。復(fù)查左側(cè)胸水基本吸收，于三診方劑基礎(chǔ)上去葶藶子，繼續(xù)服用中藥以鞏固療效。共14劑，煎服法同前。此后患者堅持服用中藥治療，癥狀有所緩解，病情穩(wěn)定，服藥半年后隨訪。

按：患者處于腫瘤中晚期，出現(xiàn)多部位轉(zhuǎn)移并發(fā)左側(cè)胸水，患者年歲較高，正氣不足，脾腎陽衰，正虛邪盛，病情錯綜復(fù)雜。正氣不足，臟腑功能失調(diào)，三焦氣化不利，尤其以下焦腎陽虛衰和中焦脾失健運為主，脾腎陽衰，寒濕不化，逆而上行，積聚于胸中而為飲?；颊叱踉\時乏力怕冷，氣短懶言，腰部酸困，大便稀，舌淡胖大，苔白膩，脈沉細，為脾腎陽虛，寒水上泛之象。治療應(yīng)當溫補中、下二焦，化氣行水，扶正抗癌。以熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、黑順片溫補下焦腎陽，氣行則水行；以黃芪補氣利水；“病痰飲者，當以溫藥和之”，予茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草通陽蠲飲、健脾利水；葶藶子瀉肺利水；紅豆杉、白英既利水消腫，又具有抗癌作用；牡丹皮活血利水。二診時患者睡眠不佳，故在原方劑基礎(chǔ)上加酸棗仁、柏子仁、合歡皮養(yǎng)心安神，以助睡眠，合歡皮又可緩解腫瘤患者緊張、焦慮情緒。三診時患者出現(xiàn)舌干、口渴，故在原方的基礎(chǔ)上予以北沙參、麥冬、玉竹以滋陰。四診時復(fù)查胸水基本消失，故去葶藶子，以避免因過度治療而損傷患者正氣。本案患者體虛，病情錯綜復(fù)雜，臨證處方時需細心觀察，隨證加減，以達到調(diào)理三焦、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的目的。

5 結(jié)語

MPE是一種復(fù)雜的疾病，其發(fā)病機制尚不明晰。本文以“三焦氣化”學說為理論基礎(chǔ)，查閱相關(guān)文獻及書籍，闡明MPE的主要病變部位在肺、脾、腎，與三焦氣化異常密切相關(guān)。三焦氣化依賴于機體各臟器生理功能及其相互協(xié)調(diào)，任何一個臟器的功能失調(diào)都會引起三焦氣化不利、陽氣不足、痰瘀郁結(jié)，從而導致疾病發(fā)生。氣虛、痰濁、血瘀又相互影響，貫穿MPE的始終，三焦氣化不利發(fā)揮重要作用。本文以三焦氣化理論為切入點，通過溫補陽氣、調(diào)理三焦治療MPE，為臨床治療提供新思路。

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本文引用： 劉艷霞， 楊鵬斐， 姜建東， 戴安偉， 顧展丞. 基于“三焦氣化”理論探討惡性胸腔積液的證治[J]. 湖南中醫(yī)藥大學學報， 2024， 44（9）： 1677-1681.

〔收稿日期〕2024-04-24

〔基金項目〕江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（QN202324）。

〔通信作者〕*戴安偉，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，E-mail：daw182@126.com；顧展丞，男，博士，主治醫(yī)師，E-mail：526116059@qq.com。