〔摘要〕 膜性腎病是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“水腫病”范疇?！瓣柼撽幗Y(jié)”理論源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“陽化氣，陰成形”。陽化氣不足，陰成形太過，造成痰飲、水濕、瘀血等有形之物聚積，從而產(chǎn)生“陽虛陰結(jié)”的病理狀態(tài)，發(fā)為特發(fā)性膜性腎病。張琳教授基于此提出，用溫陽法論治特發(fā)性膜性腎病思路的方法和實踐經(jīng)驗，強調(diào)溫腎陽以化氣利水濕。張琳教授臨證時將溫陽法視為特發(fā)性膜性腎病的治療總綱，即“益火之源，以消陰翳”，注重調(diào)補脾腎、溫陽散寒通絡(luò)；同時針對有形實邪，予以溫陽化濕、溫陽化瘀，并附驗案一則以供臨床參考。

〔關(guān)鍵詞〕 特發(fā)性膜性腎?。凰[；陽虛陰結(jié)；脾腎虧虛；溫陽化氣

〔中圖分類號〕R256.5 〔文獻標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.09.017

Treatment of idiopathic membranous nephropathy by warming yang according to the theory of "yang deficiency and yin stagnation"

LI Wenye1，2， ZHANG Lin1，2*

1. The First Hospital of Tianjin University of Chinese Medicine， Tianjin 300381， China;

2. Clinical Research Center of National Acupuncture and Moxibustion， Tianjin 300381， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Membranous nephropathy is one of the common pathological types of adult nephrotic syndrome， and those with unknown causes are called idiopathic membranous nephropathy （IMN）. In Chinese medicine， it is classified under the category of "edema". The theory of "yang deficiency and yin stagnation" originates from "Yang is transformed into qi， and yin becomes tangible." in the chapter of "Correspondence between Yin and Yang" in the Plain Questions （Su Wen）. The insufficient yang to transform qi and the excessive yin formation lead to the accumulation of tangible things such as phlegm-fluid retention， water-retention， and static blood， resulting in a pathological state of "yang deficiency and yin stagnation"， and manifesting as IMN. Based on these， Professor ZHANG Lin put forward the method and practical experience of warming yang to treat IMN， emphasizing warming kidney yang to transform qi and drain water retention. The method of warming yang has been regarded as the general outline of treating IMN， that is， "nourishing kidney yang to restrict excessive yin"， paying attention to regulating and tonifying the spleen and kidney， warming yang， dispelling cold， and dredging collaterals， while taking into account tangible pathogens by warming yang and removing dampness， warming yang and removing static blood. A case has been attached for clinical reference.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 idiopathic membranous nephropathy; edema; yang deficiency and yin stagnation; spleen and kidney deficiency; warming yang to transform qi

特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephr？鄄opathy， IMN）是一種腎臟特異性自身免疫性腎小球疾病[1]。IMN是指腎小球微血管壁上出現(xiàn)免疫復(fù)合物和/或自身抗體（如抗磷脂酶A2抗體），導(dǎo)致毛細(xì)血管壁上皮細(xì)胞和基底膜的損傷或增厚，進而引起腎小球濾過功能受損[2]。IMN以水腫、大量蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)。盡管IMN臨床發(fā)病率較高，但目前病機尚不明確。西醫(yī)常以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，雖對部分患者有效，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，且長期服用激素及免疫抑制劑，可能增加感染風(fēng)險，并引發(fā)諸多不良反應(yīng)[3]。

IMN是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，以水腫為主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇[4]。IMN多發(fā)于中老年人，年老體弱，脾腎虧虛，氣化無力，水濕內(nèi)停，日久成瘀，故脾腎兩虛是本病發(fā)生發(fā)展的基本病機。在疾病發(fā)展過程中，機體常形成濕熱、血瘀、痰凝等標(biāo)邪，虛實夾雜共同導(dǎo)致疾病的進展[5]。因此，張琳教授在溫腎陽以助氣化、溫脾陽以調(diào)氣機的基礎(chǔ)上，重視腎陽氣化及瘀血、濕濁等病理產(chǎn)物，提出溫陽散結(jié)利水濕的治療思想。

1 “陽虛陰結(jié)”理論釋義

“陽虛陰結(jié)”理論最早源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“陽化氣，陰成形”。人體正氣無形無象，屬陽；精血津液有形質(zhì)，屬陰。《素問譯釋·陰陽應(yīng)象大論篇》載：“陽的運動，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構(gòu)成有形的物質(zhì)?！薄瓣柣瘹狻笔菤獾纳鲞\動，使機體內(nèi)有形陰精氣化成無形之氣；“陰成形”是氣的降入運動，使機體內(nèi)無形之氣凝聚成有形之陰精[6]。所以，生命活動就是生物體的氣化運動，而氣化運動本質(zhì)就是化氣與成形[7]?！瓣柼撽幗Y(jié)”為“陽化氣，陰成形”的病理狀態(tài)。若陽氣虧虛，陰平陽秘的動態(tài)平衡被打破，陽虛化氣功能減弱，陰精失于陽氣的疏導(dǎo)，就會使有形之邪止于內(nèi)，陰精無法正常滋養(yǎng)人體而過度積蓄，進而使陽化氣的過程受阻，陽氣受損，從而導(dǎo)致“陰質(zhì)”等病理產(chǎn)物結(jié)聚[8]。《靈樞·百病始生》言：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！标査t化氣減少，陰盛則成形增多，導(dǎo)致有形實邪內(nèi)生結(jié)聚，即陽氣虛無法化陰為氣，陰精收斂凝結(jié)成形。

2 IMN與“陽虛陰結(jié)”的關(guān)系

張琳教授指出，IMN核心病機為“陽虛陰結(jié)”，陽虛無法化陰為氣，濕濁、瘀血內(nèi)阻，滯于足少陰腎經(jīng)，損傷腎絡(luò)，導(dǎo)致腎精失于固攝，發(fā)為水腫。IMN由異常免疫反應(yīng)引起，其特征是上皮下免疫復(fù)合物沉積，引起腎小球基底膜增厚等病理變化[9]，可視為中醫(yī)學(xué)微觀辨證之“瘀血”證[10]，瘀血是IMN的病理產(chǎn)物。機體免疫系統(tǒng)行使正常的免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視功能是靠嚴(yán)密的信息傳遞完成的，如同“陽化氣”的統(tǒng)攝功能[11]。因此，IMN腎小球微血管壁上出現(xiàn)免疫復(fù)合物，臨床出現(xiàn)水腫、蛋白尿等表現(xiàn)，均可通過有形病理產(chǎn)物蓄積來解釋，即“陰結(jié)”的過程。

2.1 陽氣虛損——脾腎陽虛

《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當(dāng)以日光明?！标枤馐侨梭w物質(zhì)代謝的原動力，精血津液皆由陽氣所化，人體臟腑功能的正常運行皆離不開陽氣的濡養(yǎng)溫煦?？偨Y(jié)概括《黃帝內(nèi)經(jīng)》陽氣的多種生理功能主要包括化生長養(yǎng)、溫補神氣、潤養(yǎng)筋脈、顧衛(wèi)肌表、固護陰精、化氣行水、腐熟水谷等；其溫煦、溫通作用有助于體內(nèi)氣血周流[12]。而腎陽又為元陽之氣，為人體陽氣的根本。腎陽不足，或正氣化源不足，寒邪易侵犯人體；或衛(wèi)外不固，伏留于體內(nèi)的寒邪難以被驅(qū)出[13]；或氣化不利，津液不布，水濕內(nèi)停。張琳教授從古人對陽氣重要性的認(rèn)識中總結(jié)經(jīng)驗，認(rèn)為腎陽是生命的原動力，其運動變化規(guī)律可運用到IMN的治療中。

《諸病源候論·水腫病諸候》載：“水病者，由腎脾俱虛故也?！蹦I為先天之本，主藏精，主氣化，司開闔，腎陽乃人體陽氣之根本，命門之火不敗，則人體陽氣不絕。且腎陽虛導(dǎo)致“州都之官”氣化無權(quán)，“決瀆之官”水道不暢，水飲之邪壅塞于體內(nèi)，發(fā)為水腫。腎中陰陽失衡，氣化、制水等功能異常，則見濕濁下流，水泛肌膚[14]。脾為后天之本，主運化、主升清，脾陽旺，方能腐熟水谷，升清降濁，化精微。若脾氣虧虛，清氣不升，失于固攝，濕熱下注，日久瘀血內(nèi)生，濕熱瘀血損傷腎絡(luò)，腎失封藏，精微滲漏不止，導(dǎo)致蛋白尿[15]。臨床常采用健脾益腎法，以健中土、復(fù)腎氣、化水濕、固精微，使水腫、蛋白尿自除。故朱丹溪在《脈因證治·腫脹》有云：“論水腫之因，其始則一，其變則二，皆脾胃之土生焉。蓋脾虛不能制水，腎為胃關(guān)，不利則水漬妄行，滲透經(jīng)絡(luò)?！逼⒛I為先后天之本，互資互助，病理上相互傳變。脾失健運，腎失開闔，水液輸布異常，水濕泛溢肌膚，形成水腫；脾升清失司，腎封藏失職，精微流失，出現(xiàn)蛋白尿。再者，陽虛氣化無權(quán)導(dǎo)致脾、腎二臟氣血津液代謝異常，多余水分無法氣化為尿液，邪水泛濫，形成水腫[16]。

2.2 陰結(jié)成積

《類經(jīng)圖翼·大寶論》載：“夫形氣者，陽化氣，陰成形，是形本屬陰，而凡通體之溫者，陽氣也。”“陰結(jié)”的形成是由于陽虛氣化無權(quán)，津液運行不暢，“有形之物”聚集，形成水濕、痰飲、瘀血等陰邪，此類陰邪隨氣的升降出入運動，停滯于周身各處，進一步阻礙陽化氣的過程，導(dǎo)致“陰結(jié)”產(chǎn)生。在正常情況下，陰精主凝、主靜，構(gòu)藏于有形之體，通過陽化氣功能，推動精微物質(zhì)化生輸布，以滋養(yǎng)人體五臟六腑[17]。機體陽氣不足，腎之氣化功能減弱，三焦水道不利，導(dǎo)致氣、血、水等精微物質(zhì)無法及時獲得陽氣的溫煦布散周身，精微日久積聚成結(jié)?！夺t(yī)門法律·水腫論》曰：“腎司開闔，腎氣從陽則開……腎氣從陰則闔……水不通而為腫?！蹦I主水，腎陽的蒸騰氣化作用有助于水液代謝，腎陽不足，陰液不化，開闔失司導(dǎo)致各種有形之邪積聚。

3 溫陽利水法論治水腫

3.1 溫陽散寒利水

中醫(yī)學(xué)論治IMN，認(rèn)為其主病在腎，病機為濕熱阻絡(luò)，治法上重在清熱利濕。隨著科技發(fā)展日新月異，生活方式隨之巨變，導(dǎo)致了更多傷于寒涼的因素出現(xiàn)，如空調(diào)的普及、過食生冷之品等?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d：“諸寒收引，皆屬于腎?！比羧梭w受寒邪侵襲，寒邪客于肌表，郁閉衛(wèi)陽，邪氣無法外出，與營衛(wèi)之氣相互搏結(jié)，伏邪內(nèi)生，著而不去，伏邪傷陽，陽化氣的功能受損，則表現(xiàn)為臟腑功能不足、溫煦及推動無力。再者，若人體脾胃素弱，過服抗生素與苦寒中藥，損傷脾陽，陽虛失于運化，則發(fā)為水腫、小便不利、大便泄瀉等癥。常用溫陽散寒利水之法，此法可溫下焦元陽，使氣血輸布之動力得增，水道通則水腫自消。腎主水，腎陽虧虛，溫煦無力，氣化失常，陰寒凝滯，津液代謝障礙，陽氣運行受阻，則發(fā)為小便不利、浮腫等癥。茯苓為利水消腫之要藥，《本經(jīng)疏證·卷四》載：“茯苓主利小便，消水腫淋結(jié)，伐腎邪?！薄皾蔀a主消水，逐膀胱三焦停水?！眱烧吖灿每赏柪?。真武湯作為溫陽利水代表方，在水腫的治療中配合散寒藥應(yīng)用。王氏《究原方》中記載李時珍曰：“附子性重滯，溫脾逐寒?！鄙弥靼l(fā)散，方中炮附子配生姜，可溫中散寒[18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，真武湯增加了水通道蛋白-2的表達(dá)，使24 h尿蛋白/肌酐比值顯著降低，促使水鈉排泄，改善水腫[19]。

3.2 溫陽化瘀利水

血與水不相離，《血瘀論·吐血》載：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！毖焕麆t為水，津血同源，相互影響。周學(xué)海曰：“陽虛血必凝?！盵20]腎陽虛失于氣化不能鼓動血脈，極易導(dǎo)致血行不流暢，產(chǎn)生瘀血。在生理狀態(tài)下，腎之脈絡(luò)能夠調(diào)節(jié)腎臟開闔，通行氣血，維持腎臟水液代謝平衡，而瘀血阻于腎絡(luò)，則腎主水的功能失調(diào)，氣化失司，開闔失度[21]?，F(xiàn)代研究表明，IMN的臨床表現(xiàn)除水腫外，凝血功能障礙也是其重要特征，可出現(xiàn)高凝狀態(tài)和血栓[22]。防己茯苓湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動，防己茯苓湯主之?！逼涔π槔[、健脾益氣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，防己茯苓湯具有改善凝血功能、調(diào)節(jié)體液代謝等藥理作用[23]。因此，治療既要以促進水液暢通、排除瘀積為主要方法，又要兼顧補益氣血。再有久病入絡(luò)必致瘀[24]，陽主動，瘀屬陰，血得陽而能活，瘀遇陽而能化，故利水的同時常配伍附子、桂枝等溫陽藥，使陽氣充運，瘀滯得散。在血液瘀積的情況下，微循環(huán)血液流動緩慢，造成組織缺氧、缺血，局部代謝物堆積，血管通透性增高，導(dǎo)致組織液膠體滲透壓增加，有效率過壓增大，水腫形成[25]。調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性是改善水腫的潛在方法。研究結(jié)果強調(diào)，抑制毛細(xì)血管滲漏可改善微循環(huán)灌注，從而減少水腫[26]。此外，濕熱證亦是IMN臨床中的主要實證[27]?！夺t(yī)方考·血證門》云：“下焦之病，責(zé)之濕熱?！睗駸嵋讉谙陆?，損傷腎絡(luò)，精微下泄，則出現(xiàn)水腫、蛋白尿。三焦?jié)駸嶂傲髯⒂谀I絡(luò)，阻滯氣機，氣血運行不暢，為因?qū)嵵吗?；氣虛無力推動血行，為因虛致瘀。瘀血與濕熱往往相互膠著難去，導(dǎo)致病情纏綿難愈[28]。

3.3 溫陽化濕利水

《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞份d：“濕盛則陽微?！彼院疀鲒呄?，濕性重濁黏滯，水、濕皆為陰邪，易傷陽氣；陽氣虛損，不能溫化水濕，故濕盛則陽微，二者互為因果[29]。若脾陽虛失于運化，清陽不升，濁陰不降，水谷精微難以輸布，水濕聚集，極易導(dǎo)致IMN水腫的發(fā)生。溫陽化飲之法在于辛溫藥能補臟腑陽氣，溫煦推動臟腑氣化，并行散痰飲，使得氣機調(diào)暢，樞機自復(fù)。腎藏命門之火，能氣化津液，蒸騰水谷，腎陽虛難以溫化水液，且失于封藏，濕則漸生，正所謂“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”后天脾臟主運化，脾胃為氣機升降出入的樞紐，水谷精微賴其周轉(zhuǎn)而實現(xiàn)“水精四布，五經(jīng)并行”。脾乃生痰之源，若腎陽不足，脾陽失于溫煦，脾運化水液功能減退，則痰濁滋生。再者，腎陽不足，氣化失調(diào)，二便失司，痰邪濕濁無法排出，痰濕之性膠著黏滯，久則容易聚集成積[13]。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！睆堉倬八浴皽厮帯辈⒎菃沃笢匮a藥物，實則蘊含具有攻邪或扶正作用的溫性藥物[30]，即溫藥可以振奮機體陽氣，溫化水濕，祛除陰寒之邪。

4 驗案舉隅

劉某，男，75歲。初診：2022年10月3日。主訴：雙下肢間斷水腫，伴蛋白尿2年?，F(xiàn)病史：2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫。尿常規(guī)示：蛋白尿（+）、尿潛血（+）。于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)醫(yī)院（具體不詳）行腎穿刺活檢術(shù)提示：Ⅱ期膜性腎病。該醫(yī)院予口服醋酸潑尼松片（天津力生制藥股份有限公司，批號：2001003，規(guī)格：5 mg×100片）初始劑量20 mg，1次/d；口服環(huán)孢素（杭州中美華東制藥有限公司，批號：2001135，規(guī)格：25 mg×50粒）初始劑量50 mg，12 h/次。之后規(guī)律撤減激素（具體不詳），治療1年后蛋白尿轉(zhuǎn)陰。1個月前患者病情反復(fù)，仍有雙下肢水腫。尿常規(guī)：尿蛋白（+++）、尿潛血（++）；24 h尿蛋白定量：3.64 g/24 h。為求中醫(yī)治療，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科張琳主任醫(yī)師門診。既往史：膜性腎病2年。現(xiàn)癥見：面色發(fā)黃，乏力，雙下肢水腫，形寒肢冷，食欲不振，小便泡沫多，大便調(diào)。舌紫暗，苔白微膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：Ⅱ期膜性腎病。中醫(yī)診斷：水腫?。ㄆ⒛I陽虛，水瘀互結(jié)證）。治法：健脾益腎，溫陽化瘀利水。方選防己茯苓湯合桃核承氣湯加減：生黃芪15 g，防己15 g，桂枝20 g，干姜10 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，豬苓15 g，大腹皮15 g，澤瀉20 g，地龍15 g，丹參15 g，桃仁10 g，炙甘草10 g。共14劑，日1劑，水煎服300 mL，分早晚兩次服用。囑患者忌食辛辣。

二診：2022年12月5日?；颊吒∧[及乏力較前緩解，形寒肢冷同前，小便泡沫減少，大便正常。舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白（++）、尿潛血（+）；24 h尿蛋白定量：1.8 g/24 h。在前方基礎(chǔ)上，去豬苓、大腹皮，干姜增至20 g，加熟附子（先煎）15 g、澤蘭10 g、鬼箭羽10 g。14劑，煎服法同前。

三診：2023年2月5日?；颊唠p下肢浮腫基本消退，輕度疲乏，形寒肢冷減輕，尿中偶有泡沫，大便偶不成形。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白（+）、尿潛血（-）；24 h尿蛋白定量：0.5 g/24 h。上方去丹參、桃仁、地龍、鬼箭羽，黃芪增至40 g，加訶子15 g、芡實15 g、金櫻子6 g、酒五味子6 g。共14劑，煎服法同前。

服藥后3個月內(nèi)定期復(fù)查，24 h尿蛋白定量維持在0.5～1.78 g/24 h，至今隨訪1年，治療效果穩(wěn)定。

按：患者年邁體弱，正氣不足，臟腑功能失調(diào)，津液運行不暢，水液內(nèi)停，聚而為腫，氣滯血瘀，囤積于腎絡(luò)，表現(xiàn)為水腫。初診病位在腎，涉及于脾，治療以溫腎健脾、利水消腫，陽氣通則水飲自化，方用防己茯苓湯合桃核承氣湯加減。方中防己、黃芪為君，利水消腫；臣以干姜、桂枝溫陽散寒，加強利水之功；佐以白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水消腫，豬苓、大腹皮利水消腫，地龍、丹參、桃仁活血通絡(luò)利水；炙甘草調(diào)和諸藥為使。二診水瘀漸去，但結(jié)聚仍頑固，陽氣尚未恢復(fù)，以熟附子、干姜等溫腎助陽，同時輔以澤蘭、鬼箭羽活血利水共施；水腫減輕，故去豬苓、大腹皮利水之品。三診水瘀已去，故去丹參、桃仁、地龍、鬼箭羽，鑒于久病正虛對脾腎的損傷，故以健脾益腎為主要治療方向，予訶子、芡實健脾固腎；黃芪加量增強扶正之力；金櫻子、酒五味子補腎固精。在IMN臨床診療中，謹(jǐn)守溫陽化氣原則，貫穿助陽化氣以祛陰邪、益陽以消陰、護陽以抗邪、扶陽以散結(jié)的思路，從而達(dá)到改善癥狀的目的。

5 總結(jié)

綜上所述，張琳教授將“陽虛陰結(jié)”作為IMN病因病機的高度概括，探析其病機演化進程及治則治法。本病為本虛標(biāo)實證，基于腎脾虧虛為本，在外感六淫之邪和或內(nèi)伏之邪作用下，濕、痰、毒、瘀等病理產(chǎn)物積滯，合而發(fā)病。在臨證中應(yīng)遵循謹(jǐn)守病機、各司其屬的原則，運用四診合參的方法進行靈活辨證。治療上，以溫陽利水為核心，溫補脾腎陽氣、溫調(diào)寒水、溫化痰瘀，調(diào)理臟腑陰陽，恢復(fù)正氣平衡，從而提高中醫(yī)治療IMN的臨床療效。

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本文引用： 李文燁， 張 琳. 基于“陽虛陰結(jié)”理論探析溫陽法論治特發(fā)性膜性腎病[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2024， 44（9）： 1667-1671.

〔收稿日期〕2024-04-01

〔基金項目〕國家自然科學(xué)基金項目（81503509）。

〔通信作者〕*張 琳，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：kathyz@163.com。