混合靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差聯(lián)合下腔靜脈直徑指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的臨床研究

【摘要】 目的：探討混合靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO）聯(lián)合下腔靜脈直徑（IVCD）指導(dǎo)膿毒性休克（SS）患者液體復(fù)蘇的臨床效果。方法：選取2022年1月—2023年6月新余市人民醫(yī)院收治的83例SS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=42）、觀察組（n=41）；對(duì)照組行3 h集束化液體復(fù)蘇，觀察組于Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)下行液體復(fù)蘇；比較兩組復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)、6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與乳酸清除率、復(fù)蘇6 h與24 h液體總?cè)肓?、機(jī)械通氣時(shí)間與急性肺水腫發(fā)生率。結(jié)果：復(fù)蘇6、24 h，觀察組中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO）均高于對(duì)照組，乳酸（Lac）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與乳酸清除率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)蘇6、24 h，觀察組液體總?cè)肓烤儆趯?duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，急性肺水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)SS患者行液體復(fù)蘇可提高復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，減少液體總?cè)肓浚s短機(jī)械通氣時(shí)間，且可降低急性肺水腫發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 膿毒性休克 混合靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差 下腔靜脈直徑 液體復(fù)蘇

Clinical Study on Fluid Resuscitation in Patients with Septic Shock Guided by Mixed Central Veno-arterial Carbon Dioxide Differential Pressure Combined with Inferior Vena Cava Diameter/GU Wen， JIANG Yi， HU Jie. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-077

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of mixed cantral veno-arterial carbon dioxide differential pressure （Pcv-aCO） combined with inferior vena cava diameter （IVCD） on fluid resuscitation in patients with septic shock （SS）. Method： A total of 83 SS patients admitted to Xinyu People's Hospital from January 2022 to June 2023 were selected and divided into control group （n=42） and observation group （n=41） according to random number table method. The control group received 3 h liquid resuscitation， and the observation group received liquid resuscitation under the guidance of Pcv-aCO combined with IVCD. The indexes related to resuscitation， 6 h resuscitation standard rate and lactic acid clearance rate， total fluid intake at 6 h and 24 h after resuscitation， mechanical ventilation time and incidence of acute pulmonary edema between the two groups were compared. Result： At 6 h and 24 h after resuscitation， central venous pressure （CVP）， mean arterial pressure （MAP） and central venous oxygen saturation （ScvO） in observation group were higher than those in control group， and lactic acid （Lac） were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The 6 h resuscitation standard rate and lactic acid clearance rate in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 6 h and 24 h after resuscitation， the total fluid intake in the observation group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mechanical ventilation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the incidence of acute pulmonary edema was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Pcv-aCO combined with IVCD can improve the standard rate of resuscitation， reduce the total fluid intake， shorten the mechanical ventilation time， and reduce the incidence of acute pulmonary edema in SS patients.

[Key words] Septic shock Mixed veno-arterial carbon dioxide differential pressure Inferior vena cava diameter Fluid resuscitation

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.018

膿毒性休克（SS）作為臨床常見(jiàn)危急重癥，其主要因病原微生物感染，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)衰竭、細(xì)胞代謝異常，調(diào)查顯示，該病病死率高達(dá)30%～50%^[1]。目前，SS患者的治療主要以補(bǔ)充血容量為主，予有效液體復(fù)蘇，以穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，改善器官功能，但液體負(fù)荷過(guò)重，會(huì)引起肺水腫，影響患者預(yù)后^[2]。研究表明，SS患者液體復(fù)蘇期間需準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性，以保障復(fù)蘇安全性^[3]?；旌响o脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO）是靜脈與動(dòng)脈血二氧化碳差值，可評(píng)估機(jī)體組織灌注情況與心臟泵血能力，體現(xiàn)SS患者病情變化^[4]。下腔靜脈直徑（IVCD）可反映血容量與液體反應(yīng)，評(píng)估患者機(jī)體容量反應(yīng)性^[5]。現(xiàn)階段已有研究將Pcv-aCO、IVCD用于危重癥患者液體復(fù)蘇指導(dǎo)，且證實(shí)具有較好指導(dǎo)效果^[6]。鑒于此，本研究旨在探討Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)SS患者液體復(fù)蘇的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月新余市人民醫(yī)院收治的83例SS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)^[7]；平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，血清乳酸（Lac）>2.0 mmol/L；年齡≥18歲；有明確感染部位；行氣管插管、呼吸機(jī)等輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性休克、急性心肌梗死等疾?。缓喜⒒顒?dòng)出血性疾??；下腔靜脈回流障礙；合并腹內(nèi)高壓；合并腫瘤；未完成6 h標(biāo)準(zhǔn)治療。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=42）、觀察組（n=41）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行3 h集束化液體復(fù)蘇，依據(jù)膿毒癥液體復(fù)蘇指南，予液體復(fù)蘇、血管活性藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素等）、強(qiáng)心藥物等，并按復(fù)蘇目標(biāo)識(shí)別補(bǔ)液終點(diǎn)；復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）12～15 cmHO；MAP>65 mmHg；中心靜脈血氧飽和度（ScvO）>70%；平均尿量>0.5 mL/（kg·h）。

1.2.2 觀察組 于Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)下行液體復(fù)蘇，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管取動(dòng)脈血、靜脈血行血?dú)夥治?，測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO）、靜脈血二氧化碳分壓（PcvCO），計(jì)算Pcv-aCO（Pcv-aCO=PcvCO-PaCO）；采用床旁超聲評(píng)估下腔靜脈情況，檢查方法：選用彩色多普勒超聲診斷儀，將超聲探頭放于患者劍突下方，指示點(diǎn)向其頭部，獲取下腔靜脈切面，并測(cè)定距右心室2～3 cm位置IVCD，且用M型超聲測(cè)定下腔靜脈隨呼吸變化的最大徑（ICVmax）與最小徑（ICVmin），各值均測(cè)定3次，最終結(jié)果取3次均值；按公式計(jì)算下腔靜脈變異度（IVCV），IVCV=（ICVmax-ICVmin）/ICVmax×100%；液體復(fù)蘇、血管活性藥物等與對(duì)照組相同，當(dāng)IVCV>18%，以30 mL/kg液體量進(jìn)行復(fù)蘇，反復(fù)評(píng)估，待IVCD>2 cm，IVCV≤18%，Pcv-aCO<6 mmHg，暫?？焖?gòu)?fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組復(fù)蘇前和復(fù)蘇6、24 h的CVP、MAP、ScvO、Lac。（2）復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與乳酸清除率：記錄兩組6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與乳酸清除率，乳酸清除率=（初始Lac水平-終末Lac水平）/初始Lac水平×100%。（3）液體總?cè)肓浚河涗泝山M復(fù)蘇6 h、復(fù)蘇24 h液體總?cè)肓?。?）機(jī)械通氣時(shí)間與急性肺水腫：記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間，觀察急性肺水腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)比較

復(fù)蘇前，兩組CVP、MAP、ScvO、Lac比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇6、24 h，兩組CVP、MAP、ScvO均高于復(fù)蘇前，Lac均低于復(fù)蘇前，且觀察組CVP、MAP、ScvO均高于對(duì)照組，Lac低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與乳酸清除率比較

觀察組6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率為90.24%（37/41），高于對(duì)照組的71.43%（30/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.720，P=0.030）；觀察組乳酸清除率為（56.39±6.25）%，高于對(duì)照組的（50.24±4.66）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.648，P<0.001）。

2.4 兩組復(fù)蘇6、24 h液體總?cè)肓勘容^

觀察組復(fù)蘇6、24 h液體總?cè)肓烤儆趯?duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組機(jī)械通氣時(shí)間與急性肺水腫比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間為（5.12±1.01）d，短于對(duì)照組的（7.44±1.63）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.772，P<0.001）；觀察組急性肺水腫發(fā)生率為2.44%（1/41），低于對(duì)照組的21.43%（9/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=5.382，P=0.020）。

3 討論

SS作為重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病，其病情早期心排血量升高、外周血管阻力降低，會(huì)導(dǎo)致血管通透性增加，使血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至組織間隙，引起血容量不足，從而導(dǎo)致細(xì)胞代謝異常、循環(huán)障礙，危及患者生命安全^[8-9]。而SS患者早期接受液體復(fù)蘇干預(yù)，可補(bǔ)充血流量，且應(yīng)用血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等，可挽救瀕死細(xì)胞組織，改善患者預(yù)后^[10]。

目前，SS患者的液體復(fù)蘇策略主要以3 h集束化液體復(fù)蘇為主，通過(guò)監(jiān)測(cè)MAP、CVP等，以調(diào)整復(fù)蘇方案，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，MAP、CVP等指標(biāo)受多因素影響，且無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體容量變化，從而可能會(huì)導(dǎo)致液體過(guò)復(fù)合，增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)^[11-12]。3 h集束化液體復(fù)蘇策略中多采用ScvO評(píng)估組織灌注，但有研究指出，該指標(biāo)無(wú)法全面評(píng)估組織氧供情況，且部分患者ScvO達(dá)標(biāo)后，仍伴有組織灌注不足、高碳酸血癥情況^[13]。近年來(lái)，Pcv-aCO逐漸被臨床用于組織灌注評(píng)估，其可反映心排血量變化^[14]。相關(guān)研究表明，Pcv-aCO下降提示血流動(dòng)力學(xué)或組織灌注改善，且局部二氧化碳濃度降低，可減輕對(duì)各器官、組織的細(xì)胞毒性，降低患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)^[15]。同時(shí)，Pcv-aCO可評(píng)估血管舒張功能、血管通透性，血管舒張功能升高、血管通透性改善，Pcv-aCO呈顯著下降趨勢(shì)^[16]。下腔靜脈作為機(jī)體最大的靜脈，其管壁較薄、順應(yīng)性較好，有助于評(píng)估血管容量^[17]。研究發(fā)現(xiàn)，利用床旁超聲探測(cè)IVCD、IVCV，可快速評(píng)估機(jī)體血容量狀況，且可體現(xiàn)液體反應(yīng)性^[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)蘇6、24 h CVP、MAP、ScvO均較對(duì)照組高，Lac均較對(duì)照組低，且6 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率與乳酸清除率均較對(duì)照組高，說(shuō)明Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)SS患者行液體復(fù)蘇可提高復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，改善復(fù)蘇指標(biāo)，且利于提高乳酸清除率。分析原因在于：在Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)下行快速液體復(fù)蘇，可迅速補(bǔ)充機(jī)體血容量，糾正組織灌注不足情況，從而利于生命體征恢復(fù)，提高復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，且可有效清除Lac物質(zhì)，降低Lac濃度^[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)蘇6 h與24 h液體總?cè)肓烤^對(duì)照組少，機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組短，且急性肺水腫發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)SS患者行液體復(fù)蘇可減少液體總?cè)肓?，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，避免急性肺水腫發(fā)生。分析原因在于：在Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)下，可明確機(jī)體血容量變化，避免液體過(guò)負(fù)荷，減少輸注液體容量，預(yù)防急性肺水腫發(fā)生，且利于各器官組織功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后^[20]。

綜上所述，Pcv-aCO聯(lián)合IVCD指導(dǎo)SS患者行液體復(fù)蘇可提高復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，減少液體總?cè)肓?，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，且可降低急性肺水腫發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]吳飛，陳含冰，陳齊紅，3rd+nnwtx8wJUiiNJF56LA==等.初始30 mL/kg液體復(fù)蘇完成時(shí)間對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2021，33（7）：803-808.

[2]任娜，劉名勝，周森.液體復(fù)蘇前后外周灌注指數(shù)水平對(duì)膿毒性休克患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值的研究[J].臨床急診雜志，2021，22（6）：377-382.

[3]余琨，陳淼，陳濤，等.重癥超聲在成人膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2023，30（2）：185-190.

[4]張懷偉，邵敏，單南冰，等.床旁心臟超聲聯(lián)合Pcv-aCO對(duì)于膿毒性休克容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].影像科學(xué)與光化學(xué)，2022，40（6）：1476-1480.

[5]高山，張永.床邊下腔靜脈超聲指標(biāo)及中心靜脈壓對(duì)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（4）：581-585.

[6]何招輝，楊小剛，楊春麗，等.下腔靜脈變異度聯(lián)合中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的療效分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2022，34（1）：18-22.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：401-426.

[8] ZIMMERMAN J E，KRAMER A A.Outcome prediction in critical care： the acute physiology and chronic health evaluation models[J]. Curr Opin Crit Care，2008，14（5）：491-497.

[9]聶有和，魏美霞.脈波指示劑連續(xù)性心排血量監(jiān)測(cè)在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用對(duì)改善患者氧代謝異常的意義分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（3）：143-146.

[10]王兆，楊蕾，溫建立，等.膿毒性休克患者Cv-aCO/Ca-vO、乳酸清除率與IVCrvi的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（4）：73-77.

[11]張雪萌，許偉恒，劉冬輝，等.Vigileo微創(chuàng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克液體復(fù)蘇的效果分析[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2022，24（5）：412-414.

[12]劉冬輝，劉超，文海燕，等.中心靜脈壓聯(lián)合下腔靜脈呼吸變異度在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，36（11）：1441-1444.

[13]趙文超，李燕，鐘振強(qiáng).ScvO、Pcv-aCO雙指標(biāo)監(jiān)測(cè)在感染性休克液體復(fù)蘇治療中的指導(dǎo)作用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2022，43（3）：594-596.

[14]曹平，劉濟(jì)銘，潘桃.靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差對(duì)膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（23）：3997-4000.

[15]張懷偉，邵敏，單南冰，等.靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差與動(dòng)脈-中心靜脈氧含量差預(yù)測(cè)膿毒癥休克預(yù)后的價(jià)值[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2022，17（7）：927-929，952.

[16]倪主昂，呂丹，張柯基，等.中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差與動(dòng)脈-中心靜脈氧含量差的比值（Pcv-aCO/Ca-cvO）變化率對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2019，19（16）：3073-3079.

[17]孟華東，周樹(shù)生，查渝，等.最適宜下腔靜脈寬度指導(dǎo)膿毒癥休克患者個(gè)體化液體管理的應(yīng)用價(jià)值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，55（10）：1637-1640.

[18]劉曉雪，李美菊，夏婧.下腔靜脈變異度在膿毒性休克患者容量反應(yīng)性評(píng)估中的價(jià)值[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，44（8）：95-99.

[19]王雪婷，高雪花，曹雯，等.血乳酸聯(lián)合Pcv-aCO/Ca-cvO及下腔靜脈直徑擴(kuò)張指數(shù)指導(dǎo)膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇治療的價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2020，40（8）：703-708.

[20]王平，李輝，苑曉姣，等.下腔靜脈變異率聯(lián)合動(dòng)-靜脈二氧化碳分壓差、中心靜脈血氧飽和度對(duì)膿毒性休克患者容量復(fù)蘇的意義[J].中華養(yǎng)生保健，2023，41（2）：32-35.