腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)的療效對(duì)比

【摘要】 目的：探析并比較腹股溝疝患者采取腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)治療的效果，以期為患者尋求高效、安全的治療方案。方法：納入2021年1月—2023年8月豐城市中醫(yī)院普外科收治的確診為腹股溝疝的患者66例為分析對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為TAPP組、開(kāi)放組，分別給予腹腔鏡下TAPP、開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)治療，各33例。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果：TAPP組術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組（P<0.05）；開(kāi)放組與TAPP組術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，TAPP組VAS評(píng)分低于開(kāi)放組（P<0.05）；TAPP組并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放組（字²=4.242，P<0.05）；開(kāi)放組與TAPP組術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[C肽、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）]對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均高于術(shù)前，但TAPP組C肽、NE、Cor均低于開(kāi)放組（P<0.05）。結(jié)論：腹股溝疝患者應(yīng)用腹腔鏡下TAPP治療，相對(duì)于開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激影響更小，術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快，并可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù) 開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù) 腹股溝疝 并發(fā)癥

Comparative of the Effect of Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Prosthesis and Open Herniorrhaphy/HUANG He， DING Mi， ZHOU Yuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-057

[Abstract] Objective： To explore and compare the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis （TAPP） and open herniorrhaphy for patients with inguinal hernia， in order to seek an efficient and safe treatment scheme for patients. Method： A total of 66 patients diagnosed with inguinal hernia admitted to Department of General Surgery， Fengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to August 2023 were included as the analysis objects， and were divided into TAPP group and open group by random number table method， and were treated with laparoscopic TAPP and open herniorrhaphy respectively， with 33 cases in each group. Perioperative indexes， pain degree， complications and stress response indexes were compared between the two groups. Result： Postoperative return to normal activities and postoperative hospitalization time in TAPP group were shorter than those in open group， and surgical time was longer than that in the open group （P<0.05）. There was no significant difference in preoperative visual analogue scale （VAS） score between open group and TAPP group （P>0.05）. The VAS scores of the two groups after surgery were lower than those before surgery， and the VAS score of the TAPP group was lower than that of the open group （P<0.05）. The complication rate of TAPP group was lower than that of open group （字²=4.242， P<0.05）. There were no significant differences in preoperative stress response indexes [C-peptide， cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）] between open group and TAPP group （P>0.05）. The stress response indexes of both groups were higher after surgery than those before surgery， but the C-peptide， NE and Cor of TAPP group were lower than those of open group （P<0.05）. Conclusion： Compared with open herniorrhaphy， laparoscopic TAPP treatment for patients with inguinal hernia has less impact on the stress of the patient's body， less postoperative pain， faster recovery， and can reduce the risk of complications.

[Key words] Laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis Open herniorrhaphy Inguinal hernia Complications

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.013

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)器官或組織通過(guò)腹壁的異?？紫痘虮∪跆幫怀龅那闆r，突出的部分被稱為疝囊，其常見(jiàn)的類型包括直疝、斜疝等。腹股溝直疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損或薄弱處向體表突出所形成的疝，多見(jiàn)于老年群體，臨床多以患者直立時(shí)或活動(dòng)后在腹股溝區(qū)出現(xiàn)半球形腫塊為表現(xiàn)；腹股溝斜疝主要是腹腔內(nèi)的臟器自腹股溝內(nèi)環(huán)處向體表外突出而成，其中內(nèi)環(huán)是腹腔與陰囊之間的潛在通道，主要表現(xiàn)為大腿根部出現(xiàn)腫塊^[1]。先天性發(fā)育不良、高齡、疾病等引起腹股溝區(qū)腹壁結(jié)構(gòu)強(qiáng)度降低是導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生的主要原因；此外，打噴嚏、用力排尿及用力排便等引起腹壓突然增大也是誘發(fā)本病的常見(jiàn)因素。腹股溝疝常伴有牽扯痛或腫痛，在某些情況下可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如突發(fā)性嵌頓疝或窒息，如出現(xiàn)嵌頓而未及時(shí)處理可能發(fā)生腸壞死、腸絞窄等嚴(yán)重情況^[2-3]。因此，確診后通常需要進(jìn)行手術(shù)治療，以避免潛在的并發(fā)癥。以往對(duì)患者展開(kāi)傳統(tǒng)開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)治療，修補(bǔ)效果理想，但會(huì)破壞腹股溝原有解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血量難以控制，對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷^[4]。隨著微創(chuàng)理念的推廣及腹腔鏡器械的完善，近年來(lái)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于腹股溝疝且取得令人滿意的效果，其中腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）是應(yīng)用相對(duì)廣泛的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)^[5]?；诖?，豐城市中醫(yī)院對(duì)腹股溝疝患者采用不同手術(shù)方式治療的效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1月—2023年8月本院普外科收治的確診為腹股溝疝的患者66例為分析對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體格及影像學(xué)檢查確診罹患腹股溝疝；（2）無(wú)雙側(cè)發(fā)病情況；（3）年齡70歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腹膜炎；（2）合并有小腸缺血性壞死；（3）曾接受腹部手術(shù)；（4）合并有凝血功能障礙、腎功能不全；（5）合并精神疾病或認(rèn)知障礙。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為TAPP組、開(kāi)放組，各33例。本研究立項(xiàng)、內(nèi)容及流程等均符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)內(nèi)容。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者在展開(kāi)手術(shù)治療前均需要完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，叮囑患者在術(shù)前8 h保持禁食。

1.2.1 TAPP組 腹腔鏡下TAPP：術(shù)前30 min通過(guò)靜脈滴入方式給予抗生素，選擇連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后于患者臍上1 cm位置做2 cm切口為觀察孔，在觀察孔置入氣腹針并將氣腹壓力設(shè)置為12～14 mmHg。于臍水平兩側(cè)腹直肌外緣做1 cm左右切口，分別置入10、５cm套管針，再將腹腔鏡插入，使用規(guī)格為10 mm的30°腹腔鏡。在深環(huán)上方約為2 cm的位置避開(kāi)腹壁下血管，在疝缺損上方邊緣3 cm位置做一弧形切口將腹膜切開(kāi)，注意內(nèi)側(cè)不超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶以避免對(duì)膀胱造成損傷，在進(jìn)行腹膜切開(kāi)操作時(shí)需要做好腹壁下動(dòng)脈保護(hù)措施。進(jìn)行疝囊分離，疝囊和后方的精索、輸精管要確保游離充分，一般6～8 cm。完成對(duì)輸精管、精索、腹壁下血管、Cooper韌帶及髂血管等分離，做好危險(xiǎn)三角、疼痛三角定位以防止對(duì)重要組織造成損傷。修剪適合的補(bǔ)片大小，卷起補(bǔ)片然后通過(guò)臍帶端口引入到創(chuàng)建空間里面，將補(bǔ)片鋪平，固定。確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后將腹膜關(guān)閉。

1.2.2 開(kāi)放組 開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)：術(shù)前操作與TAPP組相同，選擇連續(xù)硬膜外麻醉方式，在患者的腹股溝韌帶上面做一與腹股溝韌帶相平行的斜切口，長(zhǎng)度約為5 cm，直到恥骨結(jié)節(jié)為止，逐層切開(kāi)并確認(rèn)疝囊具體所在位置，對(duì)于體積較小的疝囊暫時(shí)無(wú)需切開(kāi)，體積較大的采取近端結(jié)扎處理，然后放置疝囊到遠(yuǎn)端，通過(guò)平片完成修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間并進(jìn)行比較。（2）疼痛情況：分別于術(shù)前、術(shù)后48 h應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，所得分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛感越嚴(yán)重^[6]。（3）并發(fā)癥：兩組完成手術(shù)后至順利出院期間，記錄患者發(fā)生尿潴留、切口感染、局部硬塊情況。（4）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后48 h抽取患者靜脈血5 mL，常規(guī)離心處理后采用化學(xué)發(fā)光法及相關(guān)試劑盒（生產(chǎn)廠家：北京北方生物技術(shù)研究所有限公司）檢測(cè)C肽，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及相關(guān)試劑盒檢測(cè)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

TAPP組男31例，女2例；年齡22～69歲，平均（44.25±5.64）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.15±1.01）個(gè)月；直疝20例、斜疝13例。開(kāi)放組男32例，女1例；年齡23～67歲，平均（43.89±5.61）歲；病程1～5個(gè)月，平均（3.16±1.08）個(gè)月；直疝21例、斜疝12例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

TAPP組患者術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛比較

開(kāi)放組與TAPP組術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，TAPP組VAS評(píng)分低于開(kāi)放組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TAPP組并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放組（字²=4.242，P=0.039），見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

開(kāi)放組與TAPP組術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（C肽、NE、Cor）對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均高于術(shù)前，但TAPP組術(shù)后C肽、NE、Cor均低于開(kāi)放組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腹股溝疝為臨床普外科收治患者中較為常見(jiàn)的疾病類型，其形成原因在于腹股溝區(qū)缺損，讓腹腔內(nèi)臟器官有了新的走向渠道，該病的相關(guān)研究指出，腹壓升高、后天肌肉腱膜膠原組織代謝異常、先天腹壁肌腱膜異常等均為高危獨(dú)立因素^[7]。成人腹股溝疝的發(fā)病誘因主要在于腹壁肌肉松弛及腹內(nèi)壓力異常增加，血管、腹股溝內(nèi)精索、子宮圓韌帶等在腹腔內(nèi)受壓并形成疝，該病發(fā)病后難以自我恢復(fù)、治愈，如不及時(shí)治療隨著疝塊體積增大，康復(fù)及預(yù)后質(zhì)量越差。盡管開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)在過(guò)往長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)一直是治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)方法，且其臨床效果已得到驗(yàn)證^[8]，然而，隨著微創(chuàng)醫(yī)療理念的普及及相關(guān)手術(shù)器械的創(chuàng)新發(fā)展，開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)所固有的局限性日益顯現(xiàn)，使其在臨床應(yīng)用中的相對(duì)優(yōu)勢(shì)有所減弱，包括，（1）外科切口：開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)需要在腹股溝區(qū)域行外科切口，這意味著患者術(shù)后疼痛感可能較強(qiáng)，此外，切口可能導(dǎo)致并發(fā)癥，如感染、血腫等。（2）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：相比其他疝修補(bǔ)方法，開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)具有較長(zhǎng)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間^[9-11]?；颊咝枰^長(zhǎng)時(shí)間的休息和康復(fù)，以便逐步恢復(fù)正常生活和工作活動(dòng)，這可能限制了患者的日常活動(dòng)和工作。

本研究中明確腹腔鏡下TAPP在縮短術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、住院時(shí)間方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)此類情況進(jìn)行分析：腹腔鏡下TAPP是通過(guò)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行的，只需幾個(gè)小切口而不是大的開(kāi)放性切口，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)，其創(chuàng)傷顯著減小，這一特點(diǎn)使得患者在手術(shù)過(guò)程中出血量減少，術(shù)后疼痛感也相對(duì)較輕，因此患者術(shù)后可以更快地恢復(fù)正常飲食和行走，減少住院時(shí)間^[12-15]。然而，具體的康復(fù)過(guò)程仍然需要根據(jù)患者的個(gè)體情況和醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整。值得一提的是，手術(shù)時(shí)間方面，腹腔鏡下TAPP操作時(shí)間更長(zhǎng)，這也顯示了該術(shù)式在操作方面具有一定的要求，術(shù)者需要有一定的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。

本研究TAPP組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于開(kāi)放組（P<0.05），首先這要?dú)w功于腹腔鏡下TAPP自身微創(chuàng)的特點(diǎn)，患者機(jī)體受創(chuàng)程度相對(duì)更低。其次是該術(shù)式下較少的神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)：開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)可能導(dǎo)致腹股溝區(qū)域神經(jīng)受壓或受損，從而引起術(shù)后疼痛^[16]，而腹腔鏡下TAPP通過(guò)腹腔鏡操作，能夠避免直接損害神經(jīng)，減少神經(jīng)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。最后在于整個(gè)操作過(guò)程中患者機(jī)體承受較輕的肌肉張力：腹腔鏡下TAPP使用的氣腹技術(shù)可以使腹肌松弛，減輕腹肌和腹股溝區(qū)域的張力，從而有助于減輕術(shù)后疼痛^[17]。此外，本研究中，TAPP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)放組（P<0.05）。由于腹腔鏡下TAPP是在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，可以減少外界細(xì)菌引起的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，通過(guò)腹腔鏡的視野，醫(yī)生可以更清晰地檢查疝囊和周圍組織，提高手術(shù)質(zhì)量^[18]。相關(guān)研究也顯示，TAPP利用腹腔鏡修復(fù)腹股溝疝，可以更全面和準(zhǔn)確地修復(fù)腹股溝區(qū)域的缺陷，進(jìn)而降低并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)^[19-20]。同本時(shí)研究結(jié)果顯示，TAPP組術(shù)后C肽、NE、Cor均低于開(kāi)放組（P<0.05），提示腹腔鏡下TAPP患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，這主要與腹腔鏡下TAPP在可視化視野下能減少手術(shù)對(duì)血管神經(jīng)的損傷、對(duì)機(jī)體的損傷更小及能顯著減輕術(shù)后機(jī)體疼痛等因素有關(guān)。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)，為腹股溝疝患者行腹腔鏡下TAPP對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷、應(yīng)激更小，術(shù)后疼痛較輕，并可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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