生物型加長柄半髖關節(jié)置換術對老年股骨粗隆間骨折患者HHS及并發(fā)癥的影響

【摘要】 目的：探討生物型加長柄半髖關節(jié)置換術對老年股骨粗隆間骨折患者Harris髖關節(jié)評分（HHS）及并發(fā)癥的影響。方法：選取2022年1月—2023年1月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的老年股骨粗隆間骨折患者94例，采用隨機數字表法分為兩組，各47例。對照組實施骨水泥型加長柄半髖關節(jié)置換術治療，觀察組實施生物型加長柄半髖關節(jié)置換術治療。比較兩組圍手術期指標（手術時間、總失血量、住院時間、術后次日扶患者下地負重站立時間、術后引流量）、HHS、骨密度、并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組手術時間、骨折愈合時間均較對照組短，術后次日扶患者下地負重站立時間早于對照組，總失血量及術后引流量均較對照組多，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組HHS的時點、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術前HHS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后各時點HHS均高于對照組（P<0.05）；兩組術后各時點均較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后3個月均較術后6周升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6個月均較術后3個月升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組各部位骨密度時點、組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組術后各時點均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后各時點均較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后3個月均較術后6周升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6個月均較術后3個月升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：生物型加長柄半髖關節(jié)置換術可縮短老年股骨粗隆間骨折患者手術時間，促進患者術后恢復，改善患者髖關節(jié)功能及骨密度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，但該術式也存在失血量及術后引流量較多的問題。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折 加長柄半髖關節(jié)置換術 生物型 骨水泥型 髖關節(jié)功能 并發(fā)癥

Effect of Biotype Plus Stem Hemiarthroplasty on HHS and Complications in Elderly Patients with Intertrochanteric Fractures/WU Jinhua， YUAN Zhifeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of biotype plus stem hemiarthroplasty on Harris hip score （HHS） and complications in elderly patients with intertrochanteric fracture. Method： A total of 94 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to Jingdezhen First People's Hospital from January 2022 to January 2023 were selected and randomly divided into two groups using a random number table method， with 47 cases in each group. The control group underwent cemented stem half hip arthroplasty， and the observation group underwent biotype plus stem hemiarthroplasty. The perioperative indicators （operation time， total blood loss， hospital stay， standing time on the following day， postoperative drainage rate）， HHS， bone mineral density， and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the standing time of the patients on the second day after operation was earlier than that of the control group， the total blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were statistically significant differences in HHS time point， intergroup and interaction between the two groups （P<0.05）; there was no significant difference in preoperative HHS between the two groups （P>0.05）; HHS in the observation group were higher than those in the control group at all time points after surgery （P<0.05）; both groups were higher than those before surgery at all time points （P<0.05）; 3 months after surgery were higher than 6 weeks after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; 6 months after surgery were higher than 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in bone mineral density between two groups at different time points and between groups （P<0.05）; there was no statistical significance between the two groups before surgery （P>0.05）， and the observation group were higher than those of the control group at all time points after surgery， with statistical significance （P<0.05）， both groups were higher than those before surgery at all time points （P<0.05）; 3 months after surgery were higher than 6 weeks after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; 6 months after surgery were higher than 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Biotype plus stem hemiarthroplasty can shorten the operation time， promote the postoperative recovery， improve the hip function and bone density， and reduce the risk of complications. However， there are also many problems of blood loss and postoperative discharge.

[Key words] Intertrochanteric fracture Extended stem hemiarthroplasty Biotype Cemented Hip function Complications

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折常見類型之一^[1]。股骨粗隆間骨折治療可大致分為保守治療及手術治療兩種，其中保守治療存在并發(fā)癥多、致殘及病死風險高的問題，因而手術成為治療老年股骨粗隆間骨折患者的重要手段^[2]。加長柄半髖關節(jié)置換術是老年股骨粗隆間骨折外科治療重要手段之一，在縮短患者下床活動時間，降低臥床所致的并發(fā)癥風險的同時，能幫助患者關節(jié)功能獲得良好的恢復^[3]。骨水泥型長柄半髖關節(jié)置換術是常見術式，骨水泥的黏合特性有助于填充骨與假體之間的間隙，分散骨折端應力，增強穩(wěn)定性^[4]。但骨水泥型加長柄半髖關節(jié)置換術也存在一定局限，如干擾骨折愈合速度，且Donaldson等^[5]研究指出，骨水泥植入會存在一過性中毒情況，且會增加老年及骨質疏松患者血管栓塞風險。生物型加長柄半髖關節(jié)置換術因有假體與骨接觸面積大、組織相容性好、應力傳導理想等優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸被用于股骨粗隆間骨折的治療^[6]。但目前臨床上關于生物型加長柄半髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的效果尚仍有爭議?；诖?，本研究重點探討該術式對患者Harris髖關節(jié)評分（HHS）及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院在2022年1月—2023年1月收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者，納入標準：均符合文獻[7]《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》中股骨粗隆間骨折診斷要求；Evans-Jansen分型Ⅱ～Ⅳ型；Singh指數<Ⅳ級；符合加長柄半髖關節(jié)置換術的手術指征。排除標準：合并惡性腫瘤；存在髖關節(jié)感染及其他部位活動性感染；肝、腎功能衰竭；精神疾??；髖部肌力<Ⅲ級；存在其他可導致髖關節(jié)功能障礙的疾病；病理性骨折或陳舊性骨折。采用隨機數字表法將患者分為兩組，各47例。患者及家屬對本次研究的實施知情，并簽署知情同意書。該研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核、批準。

1.2 方法

對照組實施骨水泥型加長柄半髖關節(jié)置換術治療?；颊邔嵤┤榛蛴材ね庾铚樽?，取健側臥位。切皮前靜滴1 g氨甲環(huán)酸（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20057547，規(guī)格：2 mL︰0.25 g）以減少術中出血。選擇后外側手術入路，做長10～15 cm切口，沿臀大肌肌纖維鈍性分開，保護坐骨神經，患肢后伸內旋，在大轉子后方止點暴露外旋肌群，切開關節(jié)囊，在小轉子位置截斷股骨頸，取出股骨頭并切除髖臼盂唇，取髖臼杯，在C形臂X線機輔助下確定前傾角并行骨髓腔擴髓，擴髓后向骨髓腔內緩慢注入骨水泥，植入股骨柄，待骨水泥固化后，采用加長股骨髓腔銼逐號擴髓，放置合適型號的骨水泥型加長柄股骨頭假體，滿意后，分別整復大、小轉子及髓腔前、后壁骨折，復位滿意后采用鋼絲環(huán)扎骨塊，固定于假體周圍。留置負壓引流，并逐層關閉切口。觀察組實施生物型加長柄半髖關節(jié)置換術治療。加長柄半髖關節(jié)置換術操作同對照組，在確定前傾角后，在C形臂X線機輔助下骨髓腔擴髓、清洗，用加長股骨髓腔銼逐號擴髓后，依據試模大小，放置合適型號的生物型加長柄股骨頭假體，假體柄髁平面與假體冠狀面呈15°～20°夾角，假體安裝滿意后相關操作同對照組。

兩組術后均予抗感染治療2～3 d、抗凝、抗骨質疏松治療；術后當天指導患者簡單屈伸活動，術后次日扶患者下地負重站立。術后1～2 d依據情況拔除引流管?；颊叱鲈汉笠蚤T診復診方式隨訪，隨訪頻率為術后6周、術后3個月、術后6個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組手術時間、總失血量、住院時間、負重下地時間、術后引流量等圍手術期指標。（2）比較兩組術前、術后6周、術后3個月、術后6個月的HHS；HHS包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、關節(jié)活動度（5分），總分100分，評分越高，患者髖關節(jié)功能越好^[8]。（3）比較兩組術前、術后6周、術后3個月、術后6個月的股骨大粗隆、股骨頸骨密度。骨密度：采用X線機骨密度檢測儀（徐州品源電子科技有限公司，型號DXA-800E）測定。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：骨水泥中毒反應（患者出現(xiàn)血壓降低、心律失常、缺氧、肺血管阻力增加等表現(xiàn)）、肺部感染（患者伴有發(fā)熱、咳嗽、濃痰等表現(xiàn)，胸部X線片出現(xiàn)片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變等影像特征等）、下肢深靜脈血栓形成（患者突發(fā)單側下肢腫脹，影像學檢查顯示下肢深靜脈存在血栓）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數據分析。計量資料經Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者以（x±s）描述，經Bartlett方差齊性檢驗，獨立樣本t檢驗分析不同手術方案患者資料差異，配對樣本t檢驗分析組內兩時點間資料的差異；重復度量分析不同手術方案患者不同時點資料差異，LSD-t檢驗分析組內不同時點間資料的差異。計數資料以率（%）描述，二分類資料或樣本構成比資料采用字²檢驗，對于R×C（R、C>2），只要有單元格理論期望值<5，采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間、骨折愈合時間均較對照組短，術后次日扶患者下地負重站立時間早于對照組，總失血量及術后引流量均較對照組多，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不同時點HHS比較

兩組HHS的時點、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=900.423，P<0.001，F(xiàn)=160.399，P<0.001，F(xiàn)=61.026，P<0.001）；兩組術前HHS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組術后各時點HHS均高于對照組（P<0.05）；兩組術后各時點HHS均較術前均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后3個月HHS均較術后6周升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6個月HHS均較術后3個月升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不同時點骨密度比較

兩組股骨大粗隆、股骨頸部位骨密度時點、組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=45.654，P<0.001，F(xiàn)=8.039，P=0.006），兩組交互之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=20.020，P=0.111）；兩組術前股骨大粗隆、股骨頸部位骨密度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后各時點股骨大粗隆、股骨頸部位骨密度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后各時點股骨大粗隆、股骨頸部位骨密度均較術前均增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后3個月較術后6周增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6個月較術后3個月增加（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組肺部感染、下肢深靜脈血栓形成各2例，出現(xiàn)骨水泥中毒反應4例，觀察組僅1例肺部感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%，低于對照組的17.02%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.030）。

3 討論

老年人隨年齡增加骨密度逐漸下降，發(fā)生骨質疏松風險增加，導致發(fā)生不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折風險增加，若采用常規(guī)的內固定方式治療，患者獲得的機械穩(wěn)定性有限，手術失敗率較高^[9]。多項研究已證實，加長柄半髖關節(jié)置換術在該類患者中的應用效果，不僅能幫助患者獲得理想機械穩(wěn)定性，還能降低各類并發(fā)癥發(fā)生風險^[10-11]。目前，骨水泥型假體仍是加長柄半髖關節(jié)置換術常用材料，但其應用也存在爭議，該假體雖可提供即刻的機械穩(wěn)定，但骨水泥帶來的“骨水泥中毒反應”，限制了其應用范圍^[12]。而生物型假體可提供即刻生物穩(wěn)定性，改善關節(jié)功能，且不會導致嚴重反應。

本研究中通過對比分析兩組圍手術期指標發(fā)現(xiàn)，相較骨水泥型加長柄半髖關節(jié)置換術，生物型加長柄半髖關節(jié)置換術的手術時間更短，且患者術后恢復效果更好。分析原因，骨水泥型加長柄半髖關節(jié)置換術植入假體前，需先在骨髓腔內注入骨水泥后再打入股骨柄，且需要等待骨水泥固化后才能實施擴髓、放置股骨頭假體操作，增加了手術操作難度，故手術時間隨之延長^[13]。而生物型加長柄半髖關節(jié)置換術在初次擴髓后，直接二次擴髓，并植入假體，操作相對簡單，因而手術時間較短^[14]。此外，骨水泥加長柄半髖關節(jié)置換術中的骨水泥在植入后會緩慢滲入骨折間隙，影響骨折愈合，加之骨水泥假體植入要求髓腔處于無血狀態(tài)，這不利于髓內血管生長，影響患者術后恢復，導致骨折愈合延遲^[15]。而相較于骨水泥的應用，生物型加長柄半髖關節(jié)置換術良好的髓腔填充可以在髓腔內留下足夠空間，利于髓腔內血管生長，保證髓腔血供，進而利于術后恢復，促進骨折愈合^[16]。但本研究還發(fā)現(xiàn)，生物型加長柄半髖關節(jié)置換術的總失血量及術后引流量較多，分析原因可能是骨水泥能對髓腔創(chuàng)面產生封閉效果，可抑制髓腔滲血情況，而生物型加長柄假體對髓腔創(chuàng)面的封閉效果較弱，進而導致總失血量及術后引流量增加^[17]。

HHS是評估髖關節(jié)功能的量表之一。本研究中通過對比分析兩組不同時點HHS發(fā)現(xiàn)，生物型加長柄半髖關節(jié)置換術對促進患者髖關節(jié)功能的恢復更為有利。分析原因：生物型加長柄可增加假體和骨髓腔接觸面積及界面長度，且組織相容性好，應力傳導理想，利于早期初始穩(wěn)定，為股骨近端骨折復位和固定創(chuàng)造條件，滿足假體中遠期穩(wěn)定和髖關節(jié)早期功能鍛煉需求，故患者術后髖關節(jié)功能恢復更為理想^[18-19]。而且生物型加長柄可避免骨水泥干擾骨折愈合，促進骨折愈合，利于患者術后早期功能鍛煉，促進髖關節(jié)功能更好更快恢復^[20]。

老年人因伴有不同程度的骨密度下降，一旦發(fā)生骨折會加重骨量丟失情況，影響關節(jié)功能的恢復^[21]。本研究中通過對比股骨大粗隆、股骨頸部位的骨密度發(fā)現(xiàn)，相較骨水泥型加長柄半髖關節(jié)置換術，生物型對患者骨密度改善效果更佳。分析其原因可能與采用生物型加長柄的患者，可維持良好的髓腔血供情況，且生物型加長柄置入后可獲得理想的應力傳導，獲得假體初始穩(wěn)定，為骨折復位提供模板及支撐，利于骨折固定及軟組織平衡，利于術后骨重建，進而改善骨密度^[22]。本研究還對比了兩組術后并發(fā)癥，結果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.13%）低于對照組（17.02%），提示生物型加長柄半髖關節(jié)置換術可降低老年股骨粗隆間骨折患者術后并發(fā)癥風險。分析原因：生物型加長柄半髖關節(jié)置換術可避免骨水泥植入后的中毒反應，且患者術后骨折愈合速率快，這利于患者早期行髖關節(jié)功能鍛煉，進而降低各類并發(fā)癥風險。

綜上所述，生物型加長柄半髖關節(jié)置換術可縮短老年股骨粗隆間骨折患者手術及住院時間、促進患者術后恢復，改善患者髖關節(jié)功能及骨密度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。但該術式也存在失血量及術后引流量較多的問題，對此操作醫(yī)師可在關閉切口前在局部關節(jié)內注射氨甲環(huán)酸，并在手術結束前再次靜滴氨甲環(huán)酸，以減少圍手術期總體失血量與術后引流量，確保手術效果。

參考文獻

[1]黃寶良，史宗新，王世坤，等.老年股骨粗隆間骨折髓內釘內固定術后慢性感染的治療體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2022，37（4）：397-399.

[2]劉明軍，萬先亮，李洪波，等.骨科創(chuàng)傷機器人輔助PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果[J].實用老年醫(yī)學，2023，37（5）：491-494.

[3]孫中業(yè)，王光忠，趙忠全，等.加長柄半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果觀察[J].中國綜合臨床，2021，37（4）：333-338.

[4]張建功，王盛龍，田瑞忠，等.骨水泥長柄雙極人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2021，36（6）：592-594.

[5] DONALDSON A J，THOMSON H E，HARPER N J，et al.Bone cement implantation syndrome[J].Br J Anaesth，2009，102（1）：12-22.

[6]方劍利，林華杰，樓紅侃，等.生物型加長柄半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定骨質疏松性股骨轉子間骨折中期療效隨訪[J].中國骨傷，2023，36（7）：658-661.

[7]中國老年醫(yī)學學會骨與關節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學術工作委員會.老年髖部骨折診療專家共識（2017）[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（11）：921-927.

[8] KUMAR P，SEN R，AGGARWAL S，et al.Reliability of modified harris hip score as a tool for outcome evaluation of total hip replacements in Indian population[J].J Clin Orthop Trauma，2019，10（1）：128-130.

[9]秦忠堂.關節(jié)置換與內固定治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J].中國矯形外科雜志，2021，29（16）：1456-1460.

[10]李明輝，劉洋，王彩明，等.加長柄假體置換聯(lián)合股骨近端重建治療高齡患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折43例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2020，28（2）：59-62.

[11]羅明，易成臘，馮震中，等.兩種不同加長柄人工髖關節(jié)置換術在高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折中的應用對比[J].中國臨床研究，2018，31（4）：442-446.

[12]于曉光，李軍，提琳，等.骨水泥型長柄雙極假體人工髖關節(jié)置換治療老年性股骨轉子間不穩(wěn)定性骨折[J].中國醫(yī)刊，2019，54（7）：775-777.

[13]郝林杰，張育民，馬濤，等.骨水泥固定與生物固定半髖關節(jié)置換術治療老年股骨轉子間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2020，23（5）：703-707.

[14]楊學方.生物型加長柄人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折對患肢活動功能影響[J].四川醫(yī)學，2019，40（10）：1035-1038.

[15]康兵文，肖波，王森.PFNA與骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折的比較研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（10）：766-770.

[16]劉武，諸葛天瑜.生物型加長柄半髖關節(jié)置換治療高齡股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2023，26（4）：509-512.

[17]黃斌鑫，鄭章，郭大春，等.生物型全髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折術后引流對圍術期失血量的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（4）：170-173.

[18]梅曉亮，張震祥，唐炬，等.生物型加長柄半髖關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2019，22（6）：681-683.

[19]張平方，王鑫，馬蒲陽，等.生物型人工髖關節(jié)置換術對高齡不穩(wěn)定股骨轉子間粉碎性骨折的療效及對骨密度水平的影響[J].四川醫(yī)學，2019，40（11）：1138-1141.

[20]陳挺霖，林久灶，黃聿峰，等.生物型加長柄髖關節(jié)置換對高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折圍術期指標及術后恢復的影響[J].河北醫(yī)學，2021，27（7）：1147-1152.

[21]謝曉明，劉志，劉光輝，等.骨折病史對中老年人群髖部骨密度影響的研究[J].中國骨質疏松雜志，2023，29（4）：503-508.

[22]郭思遠，李環(huán)如，吳勝祥.生物型股骨長柄半髖關節(jié)置換對老年股骨粗隆間骨折患者術后髖關節(jié)功能的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2021，44（8）：680-686.