科學(xué)護(hù)理，解決卒中患者的難“咽”之“飲”

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、咽喉或食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。臨床上，可導(dǎo)致吞咽障礙的因素眾多，例如：帕金森病及多發(fā)性硬化等肌肉或神經(jīng)問(wèn)題、食管狹窄及食管癌等食管疾病、頭頸部癌癥手術(shù)后并發(fā)癥、口腔潰瘍及牙齒等口腔疾病等。

腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙在臨床上所占的比例較高，其是多因素共同作用的結(jié)果。

（1）神經(jīng)損傷：腦卒中會(huì)損害皮質(zhì)腦干束、腦干吞咽中樞等控制吞咽動(dòng)作的神經(jīng)，從而導(dǎo)致吞咽肌肉的協(xié)調(diào)和控制出現(xiàn)異常。

（2）肌肉無(wú)力或麻痹：因腦部病變導(dǎo)致負(fù)責(zé)吞咽的肌肉變得無(wú)力或麻痹，使食物無(wú)法順利通過(guò)咽部進(jìn)入食管。

（3）感覺(jué)障礙：腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)口腔及咽部的感覺(jué)減退，致使其難以感知食物位置、溫度及質(zhì)地，對(duì)吞咽的啟動(dòng)和控制不利。

（4）反射異常：一般情況下，當(dāng)食物接觸到咽部時(shí)會(huì)觸發(fā)吞咽反射，但在腦卒中患者的反射可能無(wú)法及時(shí)發(fā)生。

（5）認(rèn)知和意識(shí)障礙：腦卒中患者可能存在認(rèn)知功能障礙及意識(shí)不清，從而對(duì)其吞咽注意力及配合能力造成不利影響。

患者應(yīng)積極主動(dòng)接受治療

吞咽障礙的臨床表現(xiàn)包括：食物滯留口腔，反復(fù)咀嚼才能咽下；經(jīng)常有口、鼻反流，流口水或痰多，痰中帶食物殘?jiān)?；咽部有異物感，吞咽時(shí)有燒灼感；不明原因的反復(fù)發(fā)熱或吸入性肺炎；進(jìn)食后有聲音嘶啞、混濁；突發(fā)呼吸困難、氣喘；體重下降，抵抗力下降。

當(dāng)卒中患者出現(xiàn)以上任何一個(gè)癥狀時(shí)，都提示可能存在吞咽障礙，需進(jìn)一步做吞咽功能檢查。目前，臨床主要利用洼田飲水試驗(yàn)、視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）、纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）等方法對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于確診存在吞咽障礙的患者，可通過(guò)治療和功能練習(xí)等來(lái)改善吞咽功能。

（1）氣道保護(hù)手法。臨床常用的氣道保護(hù)手法主要有4種。一是門(mén)上吞咽法：深吸氣后屏氣，于吞咽時(shí)保持屏氣，吞咽結(jié)束后立即咳嗽，如此可在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣道；二是超聲門(mén)上吞咽法：用力吞咽的同時(shí)后推舌根，并保持?jǐn)?shù)秒，這個(gè)動(dòng)作可將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密閉合，使呼吸道入口主動(dòng)關(guān)閉；三是用力吞咽法：吞咽時(shí)所有咽喉肌肉一起用力，有利于增加喉上抬的幅度和時(shí)長(zhǎng)，增強(qiáng)咽部收縮的力量，從而改善吞咽功能；四是門(mén)德?tīng)査墒址ǎ涸谕萄蕰r(shí)主動(dòng)將喉部上抬至最大位置并保持?jǐn)?shù)秒，如此有利于提高喉部上抬的幅度和時(shí)長(zhǎng)，增加環(huán)咽肌的開(kāi)放程度。

（2）肌電觸發(fā)生物反饋技術(shù)。將電極貼在舌骨上肌群、咽縮肌等吞咽相關(guān)肌肉的表面，采集肌肉活動(dòng)產(chǎn)生的電信號(hào)，并將電信號(hào)轉(zhuǎn)化為圖像、聲音或數(shù)值等形式，康復(fù)治療師根據(jù)這些指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的吞咽動(dòng)作訓(xùn)練。此方法實(shí)施過(guò)程中，患者可加直觀地看到自己肌肉收縮的力度和時(shí)機(jī)，更精準(zhǔn)地訓(xùn)練肌肉。

（3）導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)?；颊呷∽唬?jīng)鼻腔將導(dǎo)絲插入，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下確定導(dǎo)絲通過(guò)環(huán)咽肌進(jìn)入食管；然后沿導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管插入，使球囊中部置于環(huán)咽肌處；向球囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水以擴(kuò)張球囊，維持一定時(shí)間后抽出液體，反復(fù)多次進(jìn)行擴(kuò)張。

加強(qiáng)護(hù)理可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)

吞咽障礙患者往往難以判斷食物的位置和狀態(tài)，從而增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，我們可以采取科學(xué)的護(hù)理措施。

（1）食品調(diào)配：以吞咽功能評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，為患者調(diào)配適宜的食物，依據(jù)食物稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、半固體和固體等不同質(zhì)地，從容易吞咽的食物開(kāi)始，逐漸過(guò)渡，保障吞咽的安全性；食物溫度適宜，避免過(guò)冷或過(guò)熱的食物刺激口腔及咽部；合理搭配營(yíng)養(yǎng)，確保食物富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以滿足患者身體需求。

（2）進(jìn)食體位：可以適當(dāng)將床頭調(diào)高，使患者保持半坐臥位，頭部偏向健側(cè)方，頸部保持向前彎曲狀態(tài)，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生概率。進(jìn)食時(shí)保持安靜，避免邊進(jìn)食邊講話，進(jìn)食時(shí)間以30～40分鐘為宜。一口量應(yīng)適中，一般從1～4ml開(kāi)始，逐漸增加。每吞咽一口食物后，進(jìn)行幾次空吞咽，以清除咽部殘留食物。此外，患者進(jìn)食過(guò)程中，要加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)其誤吸時(shí)要先檢查口咽，如見(jiàn)異物，迅速將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，立即用示指裹以毛巾或布?jí)K，伸指入口至咽壁，感知異物并快速清除，直至清除干凈為止。如異物未被清除，可立即使用負(fù)壓吸引器直接吸引。

（3）口腔感覺(jué)訓(xùn)練：利用預(yù)冷食團(tuán)、觸感明顯食團(tuán)及味道濃烈食團(tuán)，提升患者對(duì)食物知覺(jué)的興奮性。也可使用冰棒或是冰棉棒，輕輕刺激患者軟腭、舌根、咽后壁等部位，以增強(qiáng)其局部肌肉的敏感性和反應(yīng)性，促進(jìn)吞咽反射的啟動(dòng)。還可以使用專門(mén)的壓力球或器具，對(duì)患者口腔內(nèi)肌肉施加一定的壓力，讓其用力抵抗壓力，增強(qiáng)舌肌力量和感覺(jué)。

（4）口腔清潔： 對(duì)于吞咽障礙患者來(lái)說(shuō)，口腔內(nèi)的食物殘?jiān)菀锥逊e，為細(xì)菌提供了滋生的環(huán)境。這些細(xì)菌可能會(huì)誤吸入呼吸道，引發(fā)肺部感染。因此，保持口腔清潔至關(guān)重要，不僅可以預(yù)防口腔感染、齲齒和口臭等問(wèn)題，還能提高患者的舒適度和食欲。為了有效清潔口腔，患者可以選擇軟毛牙刷，輕輕刷洗牙齒的內(nèi)外表面和咬合面。如果患者無(wú)法自主刷牙，家屬可以協(xié)助其進(jìn)行清潔：將牙刷放在患者牙齒上，以小幅度的圓周運(yùn)動(dòng)進(jìn)行清潔。再者，含漱適量的溫和無(wú)刺激的漱口水，保持一段時(shí)間后吐出，也是有效的清潔方法。另外，使用濕潤(rùn)的紗布或棉球輕輕擦拭口腔黏膜、舌頭和牙齦等部位也是一個(gè)好方法?？梢韵炔潦醚例X和牙齦交界處，然后再擦拭舌頭表面。

（5）心理護(hù)理：對(duì)于伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題的腦卒中后吞咽障礙患者，家屬應(yīng)通過(guò)傾聽(tīng)和談話的方式了解其痛苦和憂慮，予以心理支持，并及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬還要帶患者定期復(fù)查吞咽功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療與護(hù)理方案。

科學(xué)護(hù)理在解決卒中患者面臨的吞咽困難問(wèn)題上扮演著不可或缺的角色。通過(guò)綜合運(yùn)用上述措施，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，并降低相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，每個(gè)患者的情況都是獨(dú)一無(wú)二的，因此需要個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃來(lái)滿足他們的特定需求。隨著科學(xué)研究的不斷進(jìn)步和護(hù)理實(shí)踐的不斷創(chuàng)新，我們有理由相信，卒中患者面臨的吞咽難題將會(huì)得到有效緩解，讓他們能夠更加自信和舒適地享受生活中的每一餐。