超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者的應(yīng)用研究

【摘要】 目的：分析超聲引導(dǎo)下腘窩處坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后譫妄的影響，以探討其應(yīng)用效果。方法：回顧性納入2022年1月—2023年11月樂平市中醫(yī)醫(yī)院收治的110例創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中采用的麻醉方法分為對(duì)照組（45例）和觀察組（65例）。對(duì)照組采取全身麻醉誘導(dǎo)手術(shù)，觀察組采用超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。觀察患者血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后譫妄情況。結(jié)果：觀察組氣管拔管和蘇醒時(shí)間均早于對(duì)照組，丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。麻醉前，兩組收縮壓及心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉結(jié)束時(shí)，觀察組收縮壓及心率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1、2、3 d，觀察組術(shù)后譫妄[簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）]評(píng)分高于對(duì)照組，靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者，有利于手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 超聲 坐骨神經(jīng)-股神經(jīng) 阻滯復(fù)合全身麻醉 創(chuàng)傷性脛腓骨骨折

Ultrasound-guided Nerve Block Combined with General Anesthesia in Patients with Traumatic Tibiofibular Fractures/ZHOU Tongwei， QIU Weihua， TANG Bianbian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： -125

[Abstract] Objective： To analyze the effects of ultrasound-guided sciatic-femoral nerve block at the popliteal fossa combined with general anesthesia on hemodynamics and postoperative delirium in patients with traumatic tibiofibular fracture， to explore the effects of its application. Method： The clinical date of 110 patients with traumatic tibiofibular fracture admitted to Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to November 2023 were retrospectively included and divided into control group （45 cases） and observation group （65 cases） according to the anesthesia method adopted during the operation. The control group received general anesthesia indu8e1f2b454fab31e557a2310f8ea3d3b49c0eebfe0d640c70d6c8130427bb634bction operation， and the observation group was given ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia. The hemodynamics and postoperative delirium were observed. Result： The time of tracheal extubation and recovery in the observation group were earlier than those in the control group， the dosage of Propofol was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Before anesthesia， there were no statistically significant differences in the systolic blood pressure and heart rate of two groups （P>0.05）; at the end of anesthesia， the systolic blood pressure and heart rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. At 1， 2 and 3 days after operation， the postoperative delirium [mini-mental state examination （MMSE）] scores in the obsevation group were higher than those in the control group， and the scores of visual analogue scale （VAS） at rest in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia can maintain hemodynamic stability in patients with traumatic tibiofibular fracture， reduce the use of opioid analgesics， and reduce the incidence of postoperative delirium in patients with traumatic tibia and fibula fractures.

[Key words] Ultrasound Sciatic-femoral nerve Block combined general anesthesia Traumatic tibiofibular fracture

First-author's address： Department of Anesthesiology， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.027

脛腓骨是脛骨與腓骨的合稱，是人體中腿部的骨骼。脛腓骨骨折是指脛骨和腓骨這兩根小腿骨之一或同時(shí)發(fā)生的斷裂，可發(fā)生在骨折點(diǎn)的任何部位，包括近端（靠近膝蓋）、中段和遠(yuǎn)端（靠近腳踝）[1]。創(chuàng)傷性脛腓骨骨折通常是指由劇烈的外力作用造成的脛骨和腓骨兩根發(fā)生斷裂，例如摔跤、車禍、運(yùn)動(dòng)意外等[2]。創(chuàng)傷性脛腓骨骨折通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛、腫脹、變形和功能障礙等，對(duì)患者日?；顒?dòng)造成了嚴(yán)重影響[3]。治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折的方法取決于患者骨折的嚴(yán)重程度和類型，包括保守治療（如石膏固定）或手術(shù)修復(fù)（如內(nèi)固定術(shù)）等治療方法。目前，臨床常采用手術(shù)修復(fù)進(jìn)行治療，其內(nèi)固定術(shù)是臨床最常用的脛腓骨骨折手術(shù)修復(fù)方法[4]。研究發(fā)現(xiàn)，合理的麻醉方式可有效減輕患者疼痛，降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)預(yù)后情況[5-6]。本研究納入樂平市中醫(yī)醫(yī)院收治的110例創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者，分析其采用超聲引導(dǎo)下腘窩處坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入本院2022年1月—2023年11月收治的110例創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者的臨床資料，年齡（44.28±4.63）歲，體重指數(shù)（23.03±2.31）kg/m2，

美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)；根據(jù)術(shù)中采用的麻醉方法分為對(duì)照組（45例）和觀察組（65例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；臨床資料及檢查記錄等資料完整；符合《實(shí)用骨科學(xué)》中脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部腫脹、疼痛、畸形、壓痛明顯，伴骨擦音、活動(dòng)異常，且X線或CT檢查明確診斷為脛腓骨骨折[7]；認(rèn)知及語言功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天心臟疾病；伴有全身感染性疾病；重要內(nèi)臟功能不全；意識(shí)不清或認(rèn)知不全；合并其他類型骨折。研究已得到樂平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）3 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：20 mL︰0.2 g） 1.5 mg/kg及苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL︰10 mg）0.6 mg/kg進(jìn)行全身麻醉。待患者意識(shí)消失后給予機(jī)械通氣。觀察組采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，患者均進(jìn)行腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，采用超聲儀準(zhǔn)確找到患者的股動(dòng)脈和股神經(jīng)。在股神經(jīng)處注射15 mL鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙據(jù)制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）；采用超聲儀準(zhǔn)確找到患者坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)與腓總神經(jīng)分叉位置，注射20 mL鹽酸羅哌卡因（0.375%）。術(shù)中設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）為30～40 mmHg。兩組術(shù)中麻醉維持均采用全憑靜脈麻醉：丙泊酚3～8 mg/（kg·h），持續(xù)泵注至術(shù)畢前5 min，期間維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～60。待患者自主呼吸恢復(fù)、完全清醒后再拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 術(shù)中丙泊酚用量及患者拔管蘇醒時(shí)間 術(shù)中丙泊酚用量、氣管拔管及蘇醒時(shí)間根據(jù)手術(shù)進(jìn)行情況記錄。

1.3.2 收縮壓及心率檢測(cè) 采用心電-監(jiān)護(hù)儀觀察患者麻醉前及麻醉結(jié)束時(shí)的收縮壓及心率，并做好記錄。

1.3.3 術(shù)后譫妄觀察 術(shù)后3 d參照簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 （MMSE）法對(duì)兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，其中記憶力為0～3分、回憶能力為0～3分、計(jì)算力及注意力為0～5分、語言能力為0～9分、定向力為0～10分，總分30分，總分小于17分即可診斷為譫妄，總分越少表示譫妄程度越嚴(yán)重[8]。

1.3.4 疼痛程度評(píng)估 采取視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者術(shù)后疼痛情況，0分表示無疼痛情況；1～3分為輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，需要使用止痛藥；7～10分為重度疼痛，難以忍受，急需止痛藥，可能還會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用21.0版SPSS軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 氣管拔管和蘇醒時(shí)間及術(shù)中丙泊酚使用量

觀察組患者氣管拔管和蘇醒時(shí)間均早于對(duì)照組，術(shù)中丙泊酚用量少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化

麻醉前，兩組收縮壓及心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉結(jié)束時(shí)，兩組收縮壓、心率較麻醉前均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組收縮壓及心率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3、表4。

2.4 術(shù)后譫妄情況

術(shù)前1 d，兩組MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、2、3 d，觀察組MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組；并隨著時(shí)間的推移，患者M(jìn)MSE評(píng)分逐日增加（P<0.01）。見表5。

2.5 靜息狀態(tài)下疼痛情況

術(shù)前1 d，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、2、3 d，觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；并隨著時(shí)間的推移，患者VAS評(píng)分逐日減少（P<0.01）。見表6。

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況

觀察組出現(xiàn)2例惡心反胃，寒戰(zhàn)和尿潴留各1例；對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心反胃，2例寒戰(zhàn)及1例尿潴留。兩組不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

內(nèi)固定手術(shù)是治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折的一種常見方法，通常在骨折的斷端上植入金屬器械，以穩(wěn)定骨折并促進(jìn)骨骼的愈合。采用安全高效的麻醉方法，可以減輕患者的疼痛，提高止痛效果。坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯復(fù)合全身麻醉方式是通過對(duì)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)進(jìn)行阻滯，阻斷下肢的痛覺傳導(dǎo)，達(dá)到止痛、鎮(zhèn)靜目的[10]。在超聲引導(dǎo)下，可以清楚地看到神經(jīng)及其周邊組織，更好地定位神經(jīng)，有效阻斷靶神經(jīng)，同時(shí)還可以觀察進(jìn)針的位置和麻醉的擴(kuò)散程度，可以根據(jù)麻醉藥的用量，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針的方向，調(diào)節(jié)靶神經(jīng)藥液的用量，減少對(duì)患者血管和神經(jīng)的傷害，提高神經(jīng)阻斷的成功率，同時(shí)，復(fù)合全身麻醉方法可以最大限度地減少患者的疼痛，提高阻滯的成功率[11-12]。該麻醉方式可最大限度地利用麻醉藥物來抑制術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌的氧和狀態(tài)，減少心絞痛等疾病的發(fā)生，且術(shù)后不會(huì)引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥[13]。

研究表明，觀察組氣管拔管和蘇醒時(shí)間均早于對(duì)照組，丙泊酚用量明顯小于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生事件較少，可見復(fù)合全麻的方式可有效減少手術(shù)患者藥物用量，減輕患者疼痛，加快患者蘇醒及恢復(fù)速度，具有安全性；但兩組之間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能是樣本量少引起的局限性，以期在后續(xù)研究中通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。丙泊酚屬于臨床常用全身麻醉劑類藥物，具有起效快、作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但常常會(huì)引起患者呼吸驟停、血壓驟降等并發(fā)癥[14]。祁彥偉等[15]研究表明，超聲引導(dǎo)下通過股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯全身麻醉，可使患者臨床指標(biāo)達(dá)到最佳狀態(tài)，降低患者疼痛程度及丙泊酚用藥劑量，與本研究結(jié)論一致。本研究通過對(duì)比兩組患者麻醉時(shí)不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)變化發(fā)現(xiàn)，麻醉前，兩組患者收縮壓及心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而麻醉及麻醉結(jié)束時(shí)，觀察組收縮壓及心率均明顯高于對(duì)照組，表明復(fù)合全麻對(duì)患者生命體征的影響較小，能有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)下可將麻醉藥物準(zhǔn)確注入坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)與腓總神經(jīng)分叉位置，阻滯患者坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)，減少兒茶酚胺分泌，緩解手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而維持患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉手術(shù)后，其患者術(shù)后譫妄發(fā)生為6.5%～55.9%，術(shù)后譫妄發(fā)生原因的主要原因是由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及全麻藥物殘留等因素所引起[18-19]。本研究通過對(duì)患者術(shù)后譫妄情況及疼痛程度比較發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前1 d的MMSE評(píng)分及VAS評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、2、3 d，觀察組MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組；而VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。說明超聲引導(dǎo)的復(fù)合全麻可有效減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，緩解患者疼痛程度，此結(jié)論與顧志儉等[20]研究結(jié)論相符。

綜上所述，創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者采用超聲引導(dǎo)復(fù)合全身麻醉，可有效減少手術(shù)患者藥物用量，減輕患者疼痛，加快患者蘇醒及恢復(fù)速度，能有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。

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[20]顧志儉，周海軍，徐煒.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)高齡膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛和術(shù)后譫妄的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2021，43（13）：1566-1569.

（本文編輯：白雅茹）