宮腔鏡下冷刀切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉患者的效果

【摘要】 目的：探討宮腔鏡下冷刀切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂）治療子宮內(nèi)膜息肉患者的效果。方法：選取2021年9月—2023年6月瑞金市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的102例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（行宮腔鏡下冷刀切除術(shù)）和研究組（行宮腔鏡下冷刀切除術(shù)+曼月樂），各51例。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的血紅蛋白（Hb）、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜組織雌孕激素受體[雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）]、血清性激素指標(biāo)[黃體生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）]、宮腔灌洗液炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、γ干擾素（IFN-γ）]及并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：術(shù)后6個月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月，兩組Hb、LH、FSH、P水平均高于術(shù)前，子宮內(nèi)膜厚度、ER、PR、E2及宮腔灌洗液炎癥因子水平均低于術(shù)前，且研究組Hb、LH水平高于對照組，子宮內(nèi)膜厚度、ER、PR、FSH、P、宮腔灌洗液炎癥因子水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下冷刀切除術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮內(nèi)膜息肉，可調(diào)節(jié)雌孕激素受體表達(dá)及性激素水平，減輕宮腔炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡 冷刀切除術(shù) 曼月樂 子宮內(nèi)膜息肉

Effect of Hysteroscopic Cold Knife Resection Combined with Levonorgestrel Intrauterine Birth Control System in the Treatment of Patients with Endometrial Polyps/ZENG Liping， LAI Dan， LIU Li. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-065

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopic cold knife resection combined with Levonorgestrel Intrauterine Birth Control System （Mirena） in the treatment of patients with endometrial polyps. Method： A total of 102 patients with endometrial polyps admitted to the Obstetrics and Gynecology Department of Ruijin People's Hospital from September 2021 to June 2023 were selected as the study objects， and they were divided into the control group （underwent hysteroscopic cold knife resection） and the study group （underwent hysteroscopic cold knife resection + Mirena） according to random number table method， with 51 cases in each group. Hemoglobin （Hb）， endometrial thickness， estrogen receptors in endometrial tissue [estrogen receptor （ER）， progesterone receptor （PR）]， serum sex hormone indexes [luteinizing hormone （LH）， follicle-forming hormone （FSH）， estradiol （E2）， progesterone （P）] and inflammatory factors in uterine lavage fluid [reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， interferon-γ （IFN-γ）] before and 6 months after operation， complication rate and recurrence of two groups were analyzed. Result： Six months after operation， the complication rate and recurrence rate of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， the levels of Hb， LH， FSH and P in both groups were higher than those before surgery， and the levels of endometrial thickness， ER， PR， E2 and inflammatory factors in uterine lavage fluid were lower than those before surgery， and the levels of Hb and LH in the study group were higher than those in the control group， while the levels of endometrial thickness， ER， PR， FSH， P and inflammatory factors in uterine lavage fluid were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference in E2 levels between two groups （P>0.05）. Conclusion： Hysteroscopic cold knife resection combined with Mirena in the treatment of endometrial polyps can regulate the expression of estrogen and progesterone receptors and sex hormone levels， reduce uterine inflammation， and reduce the incidence of postoperative complications and recurrence.

[Key words] Hysteroscopy Cold knife incision Mirena Endometrial polyp

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Ruijin People's Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.014

子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的婦科疾病，其特征為子宮內(nèi)膜組織在子宮壁內(nèi)形成腫塊，通常是良性的，可能會引起異常陰道出血、月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)量過多、痛經(jīng)和不孕，但在一些罕見的情況下，它們可能會發(fā)展為惡性腫瘤。本病形成的原因主要是子宮內(nèi)膜的過度增生，正常情況下，子宮內(nèi)膜是女性月經(jīng)周期中脫落和再生的一部分，然而，當(dāng)內(nèi)膜細(xì)胞過度增生時，就可能會在子宮壁內(nèi)形成息肉。及早診斷和治療可以有效緩解癥狀并提高生育機(jī)會，目前多采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，尤其是宮腔鏡下冷刀切除術(shù)，該種手術(shù)方式以機(jī)械的方式切除息肉，可避免以往電切術(shù)中電熱損傷子宮，從而有效保留患者的生育功能，但手術(shù)治療也有一定的缺陷，其術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高，因此需在術(shù)后配合藥物治療，以預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)。在術(shù)后藥物應(yīng)用方面，多采用雌孕激素類藥物進(jìn)行治療，雖然有一定的防止復(fù)發(fā)效果，但也會導(dǎo)致患者體內(nèi)的性激素水平出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的反應(yīng)。而左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂）是一種含有性激素的宮內(nèi)節(jié)育器，其主要成分為左炔諾孕酮，可局部作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜增厚，并維持恒定的左炔諾孕酮含量，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。以往已有很多研究分析了宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合曼月樂的效果[1-3]，且也有很多研究對比了宮腔鏡電切術(shù)與冷刀切除術(shù)的效果，但鮮少有研究探討宮腔鏡下冷刀切除術(shù)聯(lián)合曼月樂的效果[4-6]。因此本研究就宮腔鏡下冷刀切除術(shù)聯(lián)合曼月樂對子宮內(nèi)膜息肉患者的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月—2023年6月瑞金市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的102例子宮內(nèi)膜息肉患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮內(nèi)膜息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理確診；（2）年齡20～48歲；（3）無生育要求；（4）符合手術(shù)指征且自愿行手術(shù)治療；（5）意識正常，可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺、肝腎等臟器功能不全；（2）存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能不全；（3）存在子宮畸形或惡性病變，或其他器質(zhì)性疾病；（4）存在手術(shù)禁忌證或藥物過敏；（5）入組前半年接受過激素等治療；（6）存在精神疾病或意識障礙；（7）拒絕參與或中途退出。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各51例。本研究經(jīng)瑞金市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；患者或家屬知情同意本研究。

1.2 方法

所有患者均完善術(shù)前檢查，于經(jīng)期結(jié)束后3～7 d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前禁食禁飲6 h。

對照組行宮腔鏡下冷刀切除術(shù)，排空膀胱后，取膀胱截石位，靜脈全身麻醉，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸后，置入窺陰器，探測宮腔深度，7號宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，以生理鹽水進(jìn)行灌流膨?qū)m，膨?qū)m壓力控制在80～120 mmHg，而后置入宮腔鏡（科邁森，KMS-Ⅱ-3靈寶Z型鏡冷刀操作系統(tǒng)），觀察子宮情況，探查息肉大小、數(shù)量、位置等，根據(jù)病變情況置入冷刀操作系統(tǒng)配套的3.0 mm硬性宮腔鏡剪刀，在宮腔鏡直視下沿息肉蒂部進(jìn)行冷刀切除術(shù)，并使用系統(tǒng)配套的抓鉗取出息肉組織，送檢。術(shù)后可口服地屈孕酮片（生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.，注冊證號：國藥準(zhǔn)字HJ20170221，規(guī)格：10 mg），1片/次，2次/d，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用曼月樂治療，術(shù)后第1次月經(jīng)結(jié)束4～7 d后放置曼月樂（生產(chǎn)廠家：Bayer Schering Pharam Oy，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20090144，規(guī)格：52 mg）1個在宮腔內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組均隨訪6個月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥主要包括腹痛、宮腔粘連、頸管狹窄、點(diǎn)滴狀陰道不規(guī)則出血。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的血紅蛋白（Hb）水平、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜組織雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達(dá)水平。測定方法：空腹采集靜脈血，以全自動生化分析儀測定外周血Hb水平；陰道超聲測定子宮內(nèi)膜厚度；采集子宮內(nèi)膜組織，以免疫組織化學(xué)染色法檢測ER、PR表達(dá)水平。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的血清性激素指標(biāo)水平，包括黃體生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P），于患者月經(jīng)來潮后3～5 d抽取外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測。（4）對比兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的宮腔灌洗液炎癥因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、γ干擾素（IFN-γ）。采集宮腔灌洗液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組年齡21～43歲，平均（31.10±3.05）歲；病程3～9個月，平均（5.95±1.20）個月；單發(fā)息肉27例，多發(fā)息肉24例；息肉直徑7～20 mm，平均（13.24±3.51）mm。研究組年齡20～46歲，平均（31.42±3.15）歲；病程3～10個月，平均

（6.03±1.15）個月；單發(fā)息肉29例，多發(fā)息肉22例；息肉直徑8～25 mm，平均（13.38±3.47）mm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后6個月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.991、5.971，P=0.046、0.014），見表1。

2.3 兩組Hb、子宮內(nèi)膜厚度比較

術(shù)前，兩組Hb、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組Hb水平均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，子宮內(nèi)膜厚度均低于術(shù)前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組ER、PR表達(dá)水平比較

術(shù)前，兩組ER、PR表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組ER、PR表達(dá)水平均低于術(shù)前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組性激素水平比較

術(shù)前，兩組性激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組LH、FSH、P水平均高于術(shù)前，E2水平均低于術(shù)前，且研究組LH水平高于對照組，F(xiàn)SH、P水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.6 兩組宮腔灌洗液炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組宮腔灌洗液炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組宮腔灌洗液CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平均低于術(shù)前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

宮腔鏡下冷刀切除術(shù)在治療子宮內(nèi)膜息肉中具有較好的治療效果，但術(shù)后可能出現(xiàn)點(diǎn)滴狀陰道不規(guī)則出血現(xiàn)象，一般可自行緩解，無須特殊處理；術(shù)后創(chuàng)面可能發(fā)生宮腔粘連，且手術(shù)需要較大的手術(shù)通道，過度或長期擴(kuò)張宮頸，可能影響宮頸機(jī)能。而聯(lián)合曼月樂治療，可通過改善體內(nèi)激素水平，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)，以預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這一點(diǎn)從本文數(shù)據(jù)中也可看出。其次，該術(shù)式術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致其治療有效率僅可達(dá)到80%左右[8]，因此術(shù)后仍需口服雌孕激素類藥物進(jìn)行治療，以預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)，但療效欠佳，且會導(dǎo)致患者的體內(nèi)性激素水平異常，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。目前，已有很多學(xué)者證實(shí)了曼月樂在預(yù)防息肉復(fù)發(fā)中有著較好的作用[9-11]，但對于其聯(lián)合宮腔鏡下冷刀切除術(shù)的研究則較少。現(xiàn)階段，我國對于曼月樂的療效觀察大多數(shù)均隨訪至5年，但國外一項(xiàng)研究將52 mg曼月樂的使用年限延長至8年，結(jié)果顯示在第8年結(jié)束后仍有約98.7%的研究參與者對曼月樂的使用感到滿意，在渴望懷孕而停藥的女性中，其1年內(nèi)的恢復(fù)生育率為77.4%，認(rèn)為曼月樂的使用具有較高的避孕效果、用戶滿意度和安全性[12]。因此本研究著重探討了宮腔鏡下冷刀切除術(shù)聯(lián)合曼月樂的治療效果及對性激素、炎癥因子的影響，以從多方面對曼月樂的治療效果進(jìn)行綜合分析，為其應(yīng)用提供臨床參考。

子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能是多方面的，主要有以下幾個方面，（1）手術(shù)不徹底：手術(shù)過程中，如果沒有將所有的息肉完全切除或者切除不徹底，可能會導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)。（2）異位內(nèi)膜：在子宮以外的部位生長的子宮內(nèi)膜，如果手術(shù)中沒有將異位內(nèi)膜完全清除，那么異位內(nèi)膜仍然可以繼續(xù)生長并形成息肉。（3）激素水平異常：子宮內(nèi)膜息肉的生長與激素水平密切相關(guān)。一旦患者的激素水平異常，如雌激素水平過高，可能會促使新的內(nèi)膜組織生長，從而導(dǎo)致息肉的復(fù)發(fā)。（4）免疫系統(tǒng)異常：免疫系統(tǒng)異常也可能是子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的原因之一，免疫系統(tǒng)的異常功能可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增加，從而促進(jìn)息肉的生長。因此子宮內(nèi)膜息肉患者在手術(shù)治療結(jié)束后，除了遵醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防治療外，還需進(jìn)行定期復(fù)查，以及時監(jiān)測激素水平，保持免疫系統(tǒng)的正常功能，從而預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險。在本次研究中術(shù)后6個月期間，研究組僅發(fā)生1例復(fù)發(fā)，這可能是患者的個體差異有關(guān)，而對照組則有8例復(fù)發(fā)，表明曼月樂在預(yù)防息肉復(fù)發(fā)方面存在較好的效果。

為了探討其分析兩組復(fù)發(fā)率相差較大的原因，還就其Hb、子宮內(nèi)膜厚度、ER、PR表達(dá)及血液性激素水平進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示：術(shù)后6個月，兩組Hb、LH、FSH、P水平均升高，子宮內(nèi)膜厚度、ER、PR、E2水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且與對照組比較，研究組Hb、LH水平均高于對照組，子宮內(nèi)膜厚度、ER、PR、FSH、P水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而E2水平比較則無顯著差異（P>0.05）。從上述數(shù)據(jù)變化中可以看出，曼月樂可更好地提高Hb水平，避免子宮內(nèi)膜增厚，降低子宮內(nèi)膜組織雌孕激素受體的表達(dá)，并升高血清LH，還可減輕炎癥反應(yīng)。筆者分析：性激素含量可以反映女性卵巢功能，且子宮內(nèi)膜局部ER、PR表達(dá)紊亂可參與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展[13-15]。在病理情況下，PR表達(dá)被抑制，影響其與孕激素的結(jié)合，無法抵抗雌激素時，可使雌激素水平升高，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，繼而形成息肉。而曼月樂作為一種宮內(nèi)節(jié)育器，由一枚T形塑料器械組成，內(nèi)含一定劑量的左炔諾孕酮（合成的黃體酮類似物），可對子宮內(nèi)膜發(fā)揮局部作用，下調(diào)ER、PR的表達(dá)，降低子宮內(nèi)膜對血液循環(huán)中雌二醇的敏感性，抑制內(nèi)膜增生，使子宮內(nèi)膜及腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜變薄、月經(jīng)量減少的情況，但對全身的E2、P水平的影響不大，故而本研究中研究組的LH水平較高，F(xiàn)SH水平較低。一項(xiàng)對血漿中雌二醇、雌激素和孕激素的測定表明，曼月樂很少向血液中釋放激素，使用曼月樂的女性，激素水平無論是雌激素還是孕激素水平，都和正常排卵女性相當(dāng)，既不升高也不降低，即使使用曼月樂時出現(xiàn)閉經(jīng)，但是卵巢功能仍然正常，雌二醇水平也維持不變[16]。另外，左炔諾孕酮對卵巢功能的影響取決于血漿中左炔諾孕酮濃度，而血漿中左炔諾孕酮濃度有較大的個體差異，因此，排卵抑制僅發(fā)生在少數(shù)女性。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)：取出曼月樂后，月經(jīng)及生育能力可迅速恢復(fù)，這一點(diǎn)也證實(shí)其不會抑制卵巢排卵與血液性激素的分泌[17]。而地屈孕酮是孕激素藥物，會升高血清孕酮含量，一般不會直接導(dǎo)致雌激素水平升高，因此本研究中，研究組的P水平較對照組低，兩組E2水平差異不大。有研究顯示：子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞可分泌多種炎癥因子，而炎癥因子也在一定程度上參與了子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展[18-19]。因此本研究中還就兩組宮腔灌洗液的炎癥因子水平進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：術(shù)后6個月，兩組宮腔灌洗液炎癥因子水平均降低，且研究組均更低，這是由于曼月樂可緩釋孕激素，抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞分泌、釋放炎癥因子，改善宮腔環(huán)境，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[20-21]。此外，因曼月樂須置入子宮內(nèi)，所以其安全性就至關(guān)重要，它是由100%醫(yī)療級硅膠制成，是一款創(chuàng)新的環(huán)保產(chǎn)品，無毒無害，不會引起過敏或刺激，且材質(zhì)柔軟，設(shè)計(jì)非常人性化，較為貼合女性體型，能夠給予舒適的佩戴體驗(yàn)，算是一個理想的選擇。但也存在一些副作用和風(fēng)險，諸如月經(jīng)周期的改變、不規(guī)則出血、乳房不適或感染、器械移位等，因此在使用過程中需定期檢查，并確保器械的正確位置。

綜上所述，宮腔鏡下冷刀切除術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮內(nèi)膜息肉效果顯著，可調(diào)節(jié)雌孕激素受體表達(dá)及性激素水平，減輕宮腔炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（本文編輯：馬嬌）