肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的：分析肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年1—12月贛州市中醫(yī)院收治的60例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者，通過紅藍(lán)摸球法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛干預(yù)，試驗(yàn)組應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)。比較兩組鎮(zhèn)痛效果、康復(fù)指標(biāo)、致痛物質(zhì)水平、炎癥因子水平和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后4、8、12、24、48 h視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低，實(shí)際按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組功能鍛煉開始時(shí)間早，術(shù)后住院天數(shù)短，鎮(zhèn)痛滿意度高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后4、12、24 h，試驗(yàn)組較對(duì)照組的P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽（NPY）、5-羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、緩激肽（BK）水平均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后4、12、24 h，試驗(yàn)組較對(duì)照組的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化因子蛋白-1（MCP-1）、高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組和試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%和6.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低致痛物質(zhì)水平、炎癥因子水平，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù) 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 鎮(zhèn)痛 致痛物質(zhì)

Application Effect of Catheterization Analgesia Technique of Shoulder Joint in Analgesia after Shoulder Arthroscopic Surgery/HUANG Jin， LAI Jianhong， PENG Fuying， LIN Ying， ZENG Fanying， LI Bing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-029

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of shoulder joint catheterization analgesia technique in analgesia after shoulder arthroscopic surgery. Method： A total of sixty patients with shoulder arthroscopic surgery admitted to Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to December 2023 were selected， and they were randomly divided into control group and experimental group by red and blue touch the ball method， with 30 cases in each group. The control group was treated with self-controlled intravenous analgesia， and the experimental group was treated with shoulder joint catheterization analgesia. The analgesic effects， rehabilitation indexes， levels of algogenic substances， levels of inflammatory factors and occurrence of adverse reactions were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the visual analogue scale （VAS） scores at 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in the experimental group were lower， and the actual times of intravenous analgesia pump and relief analgesia were less， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the start time of functional exercise was earlier and hospitalization days after operation of experimental group was shorter， and the satisfaction of analgesia was higher， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 4， 12 and 24 h after surgery， the levels of substance P （SP）， neuropeptide Y （NPY）， 5-hydroxytryptamine （5-HT）， prostaglandin-2 （PGE2） and bradykinin （BK） in experimental group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 4， 12 and 24 h after surgery， the levels of interleukin-6 （IL-6）， monocyte chemotactic protein-1 （MCP-1）， high mobility group protein B-1 （HMGB-1） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in experimental group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in control group and experimental group was 10.00% and 6.67%， respectively， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： In the analgesia after shoulder arthroscopic surgery， the application of shoulder joint catheterization analgesia technique can significantly improve the postoperative analgesia effect， reduce the levels of algogenic substances and inflammatory factors， and promote the recovery of patients with high safety.

[Key words] Shoulder joint catheterization analgesia technique Shoulder arthroscopic surgery Analgesia Algogenic substances

First-author's address： Department of Anesthesiology， Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.006

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是借助特殊器械治療肩袖損傷的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小，疼痛相對(duì)輕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但是術(shù)后疼痛是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后突出的問題，且研究報(bào)道，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后24～48 h內(nèi)，與開放手術(shù)后疼痛程度無明顯差異，其術(shù)后嚴(yán)重疼痛的高發(fā)生率，增加了患者的痛苦并影響術(shù)后的康復(fù)鍛煉[3]。目前臨床上主要應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛減輕肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛，但是效果有限[4]。肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)是肩關(guān)節(jié)手術(shù)操作結(jié)束后將一個(gè)導(dǎo)管植入肩關(guān)節(jié)處，通過埋置導(dǎo)管將藥物直接注入肩關(guān)節(jié)，能夠有效減輕術(shù)后疼痛[5]。鑒于此，本文為了分析肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，選取2023年1—12月贛州市中醫(yī)院收治的60例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者進(jìn)行研究，并將研究結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—12月本院收治的行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療60例單側(cè)肩袖損傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征；（2）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)性疾??；（2）凝血障礙；（3）有藥物過敏、藥物濫用史；（4）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（5）既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；（6）同時(shí)接受其他治療。通過紅藍(lán)摸球法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例?；颊呋蚧颊呒覍僦橥獗狙芯?。本次研究通過贛州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)證。

1.2 方法

兩組患者按快康復(fù)理念進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，入室常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，核查完患者信息后，兩組均給予0.4 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）、2.0 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇盈科生物制劑有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20223914，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫胺（生產(chǎn)廠家：杭州泓友醫(yī)藥科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：10 mg/瓶）經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管麻醉，術(shù)中采用0.3 mg/（kg·h）丙泊酚、1%～2%七氟烷（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040771，規(guī)格：120 mL/瓶）、0.06 mg/（kg·h）苯磺順阿曲庫胺靜吸復(fù)合維持麻醉進(jìn)行手術(shù)，麻醉機(jī)氧流量設(shè)定為1.5 L/min，手術(shù)開始切皮前2 min給予0.4 μg/kg舒芬太尼，通過調(diào)整七氟烷的吸入濃度使麻醉深度維持在腦電停止雙頻指數(shù)（BIS）值在40～60范圍內(nèi)。手術(shù)步驟基本完成進(jìn)行傷口皮膚縫合時(shí)停止丙泊酚、苯磺順阿曲庫胺的泵注，停止七氟烷的吸入。

試驗(yàn)組在手術(shù)結(jié)束時(shí)，由手術(shù)醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下置入硬膜外管，確定導(dǎo)管置入的位置、深度的正確，并充分固定住，連接自控鎮(zhèn)痛電子泵，鎮(zhèn)痛泵配方為0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）、120 mg酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052632，規(guī)格：10 mg）、10 mg地塞米松（生產(chǎn)廠家：浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33021260，規(guī)格：1 mL︰5 mg），生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)泵注2 mL/h，自控追加2 mL，鎖時(shí)15 min。

對(duì)照組術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為100 μg舒芬太尼、180 mg酮咯酸氨丁三醇、12 mg昂丹司瓊[生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10970064，規(guī)格：4 mL︰8 mg（按C18H19N3O計(jì)）]，生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)泵注2 mL/h，自控追加2 mL，鎖時(shí)15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）鎮(zhèn)痛效果：利用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后4、8、12、24、48 h的疼痛情況，總分10分，評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重[6]。統(tǒng)計(jì)兩組實(shí)際按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。（2）康復(fù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后功能鍛煉開始時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)；利用自制調(diào)查問卷調(diào)查兩組鎮(zhèn)痛滿意度，分為非常滿意、較滿意和不滿意。計(jì)算滿意率為（30-不滿意例數(shù)）/30×100%。（3）致痛物質(zhì)水平：采集兩組術(shù)前和術(shù)后4、12、24 h清晨空腹靜脈血液5 mL，置于裝有枸櫞酸鈉抗凝劑的離心管內(nèi)，靜置0.5 h，利用廣州吉迪儀器有限公司的JIDI-20D型醫(yī)用離心機(jī)以3 000 r/min的速度離心10 min，取血清利用山東萊恩德智能科技有限公司的LD-96A型酶聯(lián)儀通過酶聯(lián)免疫吸附法測試P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽（NPY）、5-羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、緩激肽（BK）水平。（4）炎癥因子水平：采集兩組術(shù)前和術(shù)后4、12、24 h清晨空腹靜脈血液5 mL，離心取血清后，通過酶聯(lián)免疫吸附法測試白細(xì)胞介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化因子蛋白-1（MCP-1）、高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：頭暈、惡心嘔吐、上肢麻木、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用軟件SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男13例，女17例；年齡43～56歲，平均（49.53±5.22）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例；體重45～80 kg，平均（62.37±10.27）kg。試驗(yàn)組男14例，女16例；年齡43～57歲，平均（49.60±5.31）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例；體重45～79 kg，平均（62.41±10.23）kg。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組較對(duì)照組的術(shù)后4、8、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低，實(shí)際按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 康復(fù)指標(biāo)

試驗(yàn)組較對(duì)照組的術(shù)后功能鍛煉開始時(shí)間早，術(shù)后住院天數(shù)短，鎮(zhèn)痛滿意度高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 致痛物質(zhì)

術(shù)前，兩組SP、NPY、5-HT、PGE2、BK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4、12、24 h，試驗(yàn)組較對(duì)照組的SP、NPY、5-HT、PGE2、BK水平均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 炎癥因子水平

術(shù)前，兩組IL-6、MCP-1、HNGB-1、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4、12、24 h，試驗(yàn)組較對(duì)照組的IL-6、MCP-1、HNGB-1、TNF-α水平均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 不良反應(yīng)

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢各1例，3/30），試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（上肢麻木、皮膚瘙癢各1例，2/30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.218，P=0.640）。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是利用小型手術(shù)器械和攝像設(shè)備，將肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)放大呈現(xiàn)給醫(yī)師的微創(chuàng)術(shù)式，能夠使得手術(shù)醫(yī)師更精準(zhǔn)的進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)損傷[7-8]。但是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在一定的局限性和風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，并且有研究報(bào)道，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者疼痛程度與開放手術(shù)相近，影響患者術(shù)后康復(fù)[9]。故臨床上常用自控靜脈鎮(zhèn)痛緩解肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛，雖然有一定的效果，但是難以滿足臨床預(yù)期，不僅影響術(shù)后康復(fù)，且存在不良反應(yīng)[10-11]。

肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)是術(shù)后通過植入肩關(guān)節(jié)導(dǎo)管，把藥物直接注入肩關(guān)節(jié)，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[12-13]。并且羅哌卡因是長效的局麻藥物，持續(xù)時(shí)間更加持久；酮咯酸氨丁三醇起抑制外周敏感作用；地塞米松抗炎、抗感染，進(jìn)一步減緩肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，促進(jìn)其康復(fù)[14-15]。故本次研究顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組的術(shù)后4、8、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低，實(shí)際按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少；并且試驗(yàn)組較對(duì)照組的術(shù)后功能鍛煉開始時(shí)間和住院天數(shù)短，鎮(zhèn)痛滿意度高。分析原因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)后在肩關(guān)節(jié)置入硬膜外管，將麻醉藥物直接注入肩關(guān)節(jié)，充分發(fā)揮藥效，減輕患者疼痛。并且羅哌卡因能夠阻斷Na+流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，阻滯疼痛沿神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，起到麻醉、鎮(zhèn)痛雙重作用，并且其持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長久[16]；酮咯酸氨丁三醇能夠抑制前列腺素合成，阻斷部分痛覺神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛效果，且能夠阻斷內(nèi)源性炎癥因子，起到抗炎效果[17]；地塞米松是糖皮質(zhì)激素，能夠抑制炎性細(xì)胞聚集和分泌炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[18]。三者結(jié)合既有效鎮(zhèn)痛，降低實(shí)際按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，又能夠抑制炎癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短術(shù)后功能鍛煉開始時(shí)間和住院天數(shù)，提高鎮(zhèn)痛滿意。

另外，SP與痛覺傳遞有關(guān)；NPY能夠加速小血管收縮，增加疼痛感，促進(jìn)5-HT分泌；5-HT分泌增加會(huì)加重疼痛敏感性；PGE2能夠促進(jìn)疼痛介質(zhì)分泌；BK能夠持續(xù)產(chǎn)生疼痛感[19-20]。本次研究顯示，術(shù)后4、12、24 h，試驗(yàn)組較對(duì)照組的SP、NPY、5-HT、PGE2、BK水平均低。分析原因?yàn)榱_哌卡因直接作用在肩關(guān)節(jié)，減輕疼痛傳導(dǎo)，降低致痛物質(zhì)水平，并且酮咯酸氨丁三醇可以降低環(huán)氧化酶活性從而減少前列腺素合成，阻斷內(nèi)源性炎癥因子對(duì)痛覺神經(jīng)的作用，協(xié)同降低致痛物質(zhì)水平。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4、12、24 h，試驗(yàn)組較對(duì)照組的IL-6、MCP-1、HNGB-1、TNF-α水平均低。分析原因?yàn)橥┧岚倍∪寄軌蛞种埔种魄傲邢偎睾铣?，發(fā)揮抗炎作用；地塞米松降低毛細(xì)血管通透性、減少炎性滲出、抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成和釋放，降低炎癥因子水平。更為重要的是，對(duì)照組和試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%和6.67%，兩組相近。分析原因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)是局部麻醉用藥，鎮(zhèn)痛和抗炎藥物直達(dá)病灶，安全性較高。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低致痛物質(zhì)水平、炎癥因子水平，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較高。

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（本文編輯：白雅茹）

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃課題（SKJP220226943）