“腦洞大開(kāi)”緣何能保持清醒

“看大王在帳中和衣睡穩(wěn)，我這里出帳外且散愁情。輕移步走向前荒郊站定，猛抬頭見(jiàn)碧落月色清明?！睉蛎耘笥褌兛赡軐?duì)這一段唱詞很熟悉，這是京劇《霸王別姬》里的經(jīng)典唱段。如果這段唱詞是從一名躺在手術(shù)臺(tái)上、正在經(jīng)歷開(kāi)顱手術(shù)的患者口中唱出來(lái)的，你會(huì)不會(huì)覺(jué)得不可思議，甚至覺(jué)得這是科幻大片里才有的橋段？事實(shí)上，這樣的場(chǎng)景就真實(shí)地出現(xiàn)在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的手術(shù)室里。

年輕京劇演員被確診腦瘤

42歲的李先生是一名小有名氣的京劇演員，但一段時(shí)間以來(lái)，他時(shí)常感覺(jué)右上肢乏力，且伴有語(yǔ)言遲鈍，于是在家人的陪伴下到醫(yī)院神經(jīng)外科就診。

磁共振檢查結(jié)果提示，左額占位，低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤可能性大。醫(yī)生判斷，如果患者不及時(shí)治療，腦膠質(zhì)瘤可能會(huì)危及生命。

由于腫瘤累及患者大腦的語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，常規(guī)手術(shù)切除腫瘤可能會(huì)影響患者的正常腦功能，甚至引起偏癱和失語(yǔ)。李先生是一名京劇演員，還是家里的經(jīng)濟(jì)支柱，如果術(shù)后語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，就會(huì)給李先生及其家庭帶來(lái)毀滅性打擊。為了解決這一問(wèn)題，神經(jīng)外科醫(yī)生最終決定運(yùn)用一項(xiàng)神奇的技術(shù)——喚醒手術(shù)，來(lái)確保李先生的安全。

在喚醒手術(shù)技術(shù)的支持下，神奇的一幕出現(xiàn)了：“腦洞大開(kāi)”的李先生躺在手術(shù)臺(tái)上，不僅能和醫(yī)生對(duì)話，遵照醫(yī)生的指令活動(dòng)手腳，還唱起了《霸王別姬》。經(jīng)過(guò)4小時(shí)的手術(shù)，李先生的腫瘤被完整切除，其語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能也得以保留。術(shù)后，李先生經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復(fù)，便順利出院了。

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術(shù)中喚醒是為了精準(zhǔn)定位

喚醒手術(shù)又稱(chēng)術(shù)中喚醒，是指患者開(kāi)顱后被麻醉醫(yī)生叫醒，配合完成指定功能任務(wù)，以幫助醫(yī)生識(shí)別并保護(hù)腦皮層重要功能區(qū)的手術(shù)方式。喚醒手術(shù)既需要醫(yī)生具備精湛的技術(shù)，又需要患者積極配合。

喚醒手術(shù)是如何實(shí)現(xiàn)的呢？術(shù)前，醫(yī)生通過(guò)術(shù)前影像和經(jīng)顱磁刺激技術(shù)，初步確定膠質(zhì)瘤的具體位置，并分析其與功能區(qū)的毗鄰關(guān)系，確定手術(shù)策略。同時(shí)，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能及心理狀態(tài)評(píng)估，并告知手術(shù)的任務(wù)、步驟及可能產(chǎn)生的不適感。

術(shù)中，患者開(kāi)顱后被麻醉醫(yī)生喚醒，在監(jiān)測(cè)下恢復(fù)到意識(shí)清醒狀態(tài)，在沒(méi)有劇烈疼痛感的情況下，配合醫(yī)生完成指定任務(wù)。醫(yī)生要密切觀察患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、視覺(jué)等功能反應(yīng)，從而精準(zhǔn)定位腦皮層功能區(qū)。

當(dāng)刺激大腦某一部位時(shí)，患者如果同步出現(xiàn)肢體、面部的肌肉抽動(dòng)，或者肢體強(qiáng)直、攣縮等，則提示該皮層部位對(duì)應(yīng)的是運(yùn)動(dòng)功能區(qū)；如果同步出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛等感覺(jué)異常，則提示該皮層部位對(duì)應(yīng)的是感覺(jué)功能區(qū)；如果同步出現(xiàn)命名、交談、朗讀、復(fù)述功能障礙，則提示該部位對(duì)應(yīng)的是語(yǔ)言功能區(qū)。上述功能區(qū)都是醫(yī)生手術(shù)時(shí)需要重點(diǎn)保護(hù)的區(qū)域，不能輕易切除。

定位功能區(qū)后，醫(yī)生會(huì)采取“鏤刻式”手術(shù)，既要保留定位的功能區(qū)，又要切除非功能區(qū)的腫瘤。在切除過(guò)程中，患者仍要進(jìn)行相應(yīng)的任務(wù)活動(dòng)，以確保功能區(qū)被完整保留。腫瘤切除完畢后，麻醉醫(yī)生會(huì)再次為患者進(jìn)行麻醉，使其在無(wú)痛狀態(tài)下接受關(guān)顱等后續(xù)手術(shù)。

避免功能區(qū)和腫瘤被一并切除

喚醒手術(shù)主要被應(yīng)用于功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者。這是因?yàn)楣δ軈^(qū)的腦膠質(zhì)瘤往往呈侵襲式生長(zhǎng)，如僅僅利用影像學(xué)手段確定腫瘤邊界，會(huì)將腫瘤和功能區(qū)一并切除，給患者造成永久的神經(jīng)功能損害。而喚醒手術(shù)采用“鏤刻式”手術(shù)方式，準(zhǔn)確剔除分布在重要功能區(qū)或傳導(dǎo)束之間的腫瘤組織。對(duì)功能定位有主觀配合意愿，且自愿接受喚醒麻醉的患者可采用該術(shù)式。

目前，喚醒手術(shù)已較為成熟，具有患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后生存質(zhì)量較高、術(shù)后存活時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，但是，并非所有患者都適用。

患者如有以下禁忌證，則須格外留意：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無(wú)改善；存在意識(shí)障礙或重度認(rèn)知障礙；有明確精神病病史；有溝通交流障礙，存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定的檢測(cè)任務(wù)；拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡小于18歲（相對(duì)禁忌），心理發(fā)育遲滯；不能長(zhǎng)時(shí)間耐受固定體位等。

當(dāng)然，喚醒手術(shù)仍存在一定的局限性。喚醒手術(shù)監(jiān)測(cè)的功能區(qū)主要位于大腦表面，很難監(jiān)測(cè)到功能通路上每一個(gè)節(jié)點(diǎn)的實(shí)時(shí)變化，因此一部分患者即使保留了皮層功能區(qū)，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)一定的功能障礙。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)外科已經(jīng)進(jìn)入“腦網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)外科學(xué)”時(shí)代。未來(lái)，基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)科學(xué)和數(shù)字化腦成像技術(shù)的“網(wǎng)絡(luò)喚醒手術(shù)”，將推動(dòng)喚醒手術(shù)進(jìn)入更精準(zhǔn)的新階段。