肺部超聲指導(dǎo)下的體位管理在新生兒感染性肺炎治療中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討采用肺部超聲（LUS）十二分區(qū)法指導(dǎo)下的體位管理在新生兒感染性肺炎治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取76例胎齡gt;36周且糾正胎齡lt;44周、臨床診斷為新生兒感染性肺炎的患兒為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為LUS指導(dǎo)下的體位管理組（治療組）和常規(guī)體位管理組（對(duì)照組）。比較2組患兒干預(yù)前、干預(yù)后第3日、第7日的LUS變化情況（以LUS十二分區(qū)法評(píng)分評(píng)估）以及氧療時(shí)間、住院時(shí)間等。結(jié)果 2組患兒在干預(yù)前背部和肺部LUS評(píng)分高于前胸和側(cè)胸評(píng)分（P均lt;0.05）。干預(yù)后第7日，治療組的背部LUS評(píng)分低于對(duì)照組（P lt; 0.05），但背部LUS評(píng)分高于前胸及側(cè)胸，側(cè)胸LUS評(píng)分高于前胸（P均lt;0.001）。治療組干預(yù)后第7日的LUS總評(píng)分低于對(duì)照組（P lt; 0.05），并且低于干預(yù)前及干預(yù)第3日的LUS總評(píng)分（P均lt;0.001）。治療組的住院時(shí)間短于對(duì)照組（P lt; 0.05）。

結(jié)論 LUS十二分區(qū)法指導(dǎo)下的體位管理有利于促進(jìn)新生兒感染性肺炎的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 肺部超聲；體位管理；新生兒感染性肺炎；新生兒；超聲診斷

Application of positional management guided by lung ultrasonography in the treatment of neonatal infectious pneumonia

YANG Qiaohuan ， HUANG Xihua， LIANG Zhenyu， LI Huiyi， XU Debo， MENG Qiong

（Department of Pediatrics， the Affiliated Guangdong Second Provincial General Hospital of Jinan University，

Guangzhou 510317， China）

Corresponding author： YANG Qiaohuan， E-mail： yangqh@gdzh.org.cn

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application value of positional management guided by 12-zone lung ultrasound（LUS） in the treatment of neonatal infectious pneumonia. Methods A total of 76 neonates with a gestational age of gt;36 weeks and corrected gestational age of lt;44 weeks， clinically diagnosed with neonatal infectious pneumonia， were selected as the study subjects. They were randomly divided into the LUS-guided positional management group （treatment group） and conventional positional management group （control group） . Compare the changes in LUS （assessed by LUS 12-zone score） before the intervention and on the 3rd and 7th days after the intervention， as well as the duration of oxygen therapy and hospital stay， between the two groups of children. Results Prior to intervention， the LUS scores in both groups were significantly higher than those of the anterior and lateral chest （all P lt; 0.05）. On 7th day after the intervention， the LUS scores of dorsal in the treatment group were significantly lower than those in the control group （P lt; 0.05）， and in both groups， the LUS scores of dorsal remained significantly higher than those of the anterior and lateral chest （all P lt; 0.001）. Additionally， the LUS scores of chest were significantly higher than those of the anterior chest （P lt; 0.001）. The total LUS score on 7th day after the intervention in the treatment group were significantly lower than that in the control group"（P lt; 0.05）， and compared to pre-intervention and the 3rd day after the intervention， the total LUS score in the treatment group showed a significant decrease （both P lt; 0.001）. The length of hospital stay in the treatment group was significantly shorter than that in the control group （P lt; 0.05）. Conclusion Positional management guided by 12-zone LUS is beneficial in promoting the recovery from neonatal infectious pneumonia and shortening the length of hospital stay.

【Key words】 Lung ultrasound； Positioning management； Neonatal infectious pneumonia；Newborn； Ultrasound diagnosis

新生兒感染性肺炎（neonatal infections pneum-onia，IPN）是新生兒的常見病，約占新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的46.2% ［1］。若IPN未能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)延長新生兒的住院時(shí)間，還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用的上升也會(huì)加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。體位管理是IPN治療的重要環(huán)節(jié)，已有研究證實(shí)，科學(xué)的體位管理能夠降低IPN并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于加快患兒的康復(fù)速度。然而，目前尚缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的體位管理操作規(guī)范，臨床上多依賴于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，個(gè)體化體位管理在臨床上應(yīng)用較少［2］。

肺部超聲（lung ultrasound，LUS）是一種非侵入性的檢查手段，具有操作方便、快捷、能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)肺部病變情況的優(yōu)點(diǎn)，近年來LUS在新生兒肺部疾病的診斷及評(píng)估中得到了廣泛應(yīng)

用［3-6］。LUS與胸部X線診斷肺炎的效能相當(dāng)，但靈敏度優(yōu)于胸部X線［7］，且無輻射風(fēng)險(xiǎn)，適合于重復(fù)檢查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，因此在新生兒疾病的診斷和治療中尤具價(jià)值。目前國內(nèi)外的研究顯示，通過采用LUS半定量的評(píng)分方法，可以有效辨識(shí)肺部感染的范圍和病變的嚴(yán)重程度［8］，LUS已被廣泛地應(yīng)用于對(duì)成人呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和重癥患者的診療管理［9］。但目前在IPN中，尚未見采用LUS對(duì)其進(jìn)行體位管理的相關(guān)報(bào)道。本研究擬通過探討床旁LUS指導(dǎo)下對(duì)IPN進(jìn)行個(gè)體化體位管理的治療效果，為臨床提供可靠指導(dǎo)，同時(shí)也為LUS在新生兒肺部疾病管理中的應(yīng)用提供更多的科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2023年8月至2024年4月在我院新生兒科收治的胎齡gt;36周且糾正胎齡lt;44周、臨床診斷為IPN 的患兒。IPN的臨床診斷依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版的標(biāo)準(zhǔn)［10-11］：①有咳嗽、體溫異常、呼吸增快、呼吸呻吟、呼吸暫?；蚶щy等表現(xiàn)；②肺部聽診呼吸音增粗或聞及明顯濕啰音；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常（異常增高或減低）、C-反應(yīng)蛋白水平增高，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。胸部X線有以下任一表現(xiàn)者：①雙側(cè)肺部見廣泛點(diǎn)狀浸潤影；②雙側(cè)肺部見片狀、大小不一、不對(duì)稱的浸潤影，常伴有肺氣腫、肺不張，偶見大葉實(shí)變伴膿胸等；③雙側(cè)肺部彌漫性模糊影，陰影密度深淺不一；④雙側(cè)肺部門旁及內(nèi)帶肺炎間質(zhì)索條影，可伴散在的肺部浸潤、明顯肺氣腫及縱隔疝。IPN恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀體征消失，連續(xù)2次復(fù)查感染指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性疾病，如先天性心臟病、唇腭裂等；②伴有顱內(nèi)出血、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重缺氧缺血性腦??；③嚴(yán)重的出生窒息，伴有敗血癥或其他嚴(yán)重的病理情況，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定；④需接受氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣；⑤臨床資料嚴(yán)重缺失。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批件號(hào)：2023-KY-KZ-057-04），所有患兒由其監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。

1.2 樣本量計(jì)算及分組

本研究設(shè)LUS指導(dǎo)下的體位管理組（治療組）和常規(guī)體位管理組（對(duì)照組），樣本量依據(jù)主要指標(biāo)為干預(yù)后第7日的LUS總評(píng)分，采用PASS 22.0軟件進(jìn)行2組均數(shù)比較的樣本量計(jì)算，依據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，干預(yù)后第7日的LUS總評(píng)分在2組間的均數(shù)差異約為1.4，2組共同標(biāo)準(zhǔn)差約為2。設(shè)定假設(shè)檢驗(yàn)的Ⅰ類錯(cuò)誤α為0.05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，Ⅱ類錯(cuò)誤β為0.2，2組樣本量之比為1∶1，計(jì)算得到2組最低樣本量為每組34例，設(shè)置數(shù)據(jù)缺失率為10%，最終每組樣本量各為38例、2組共76例。采用隨機(jī)數(shù)表法，將76例研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各38例。

1.3 集束化管理策略

所有研究對(duì)象在給予抗感染治療的基礎(chǔ)上均實(shí)施新生兒肺炎治療的集束化管理策略［12-14］，觀察時(shí)間為7 d。集束化管理策略包括：①醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的相關(guān)操作要求，手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻（接觸患兒前、接觸患兒后、執(zhí)行無菌操作前、接觸患兒周圍環(huán)境后以及接觸患兒體液、分泌物、排泄物后）均使用抗菌皂液在流動(dòng)水下洗手并采用速干手消毒劑消毒手部；②鼻飼管理，定期監(jiān)測(cè)需鼻飼喂養(yǎng)患兒的鼻胃管置入深度，確保在位，鼻管飼喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)胃潴留量；③口腔護(hù)理，采用生理鹽水進(jìn)行，3次/日；④體位管理，對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)體位管理措施，包括將床頭抬高15°～30°，避免誤吸、反流，定期更換體位，體位變換包括仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥及俯臥，每2小時(shí)調(diào)整1次。在進(jìn)行體位變換時(shí)，保持患兒身體輕微彎曲，髖關(guān)節(jié)保持中立位置不外翻，肩部略向前，頭部保持中線位置，雙手保持自然活動(dòng)狀態(tài)。治療組在接受治療期間，采用LUS指導(dǎo)體位調(diào)整?；趯?duì)照組的常規(guī)體位管理，治療組每24小時(shí)進(jìn)行1次LUS檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整體位管理策略：a.如LUS顯示某一肺區(qū)域出現(xiàn)肺不張、實(shí)變或肺水增多，則將患側(cè)臥位時(shí)間縮短至1 h，同時(shí)將健側(cè)臥位或俯臥位時(shí)間延長至3 h；b.若LUS顯示病變主要位于前肺區(qū)，則俯臥位時(shí)間縮短至1 h，仰臥位及側(cè)臥位時(shí)間相應(yīng)延長至3 h；c.若LUS顯示病變集中在后肺區(qū)，則仰臥位和側(cè)臥位時(shí)間縮短至1 h，俯臥位時(shí)間延長至3 h；d.一旦LUS顯示肺不張、實(shí)變得到緩解，肺水基本吸收，則恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)體位管理。

1.4 LUS檢查方法

本研究采用Philips CX50型便攜式多普勒超聲診斷儀，L12-3線陣探頭，頻率選擇8～12 MHz，并采用相同的預(yù)設(shè)儀器設(shè)置。

由經(jīng)過專業(yè)LUS培訓(xùn)的新生兒科醫(yī)師在患兒床邊對(duì)其進(jìn)行LUS檢查，具體方法如下：分別采取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位姿勢(shì)，以腋前線、腋后線為界，將肺臟分為前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，即雙側(cè)肺部共被分為6個(gè)區(qū)域，同時(shí)以雙側(cè)乳頭連線為界，把雙側(cè)肺部再分為上下兩個(gè)部分，即雙側(cè)肺部共被分為12個(gè)區(qū)域［6， 15］。對(duì)肺部每個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查，對(duì)異常LUS聲像圖進(jìn)行保存、記錄。根據(jù)掃描結(jié)果對(duì)肺部每個(gè)分區(qū)進(jìn)行評(píng)分，見圖1。LUS總評(píng)分為12個(gè)區(qū)域的評(píng)分總和，共36分，評(píng)分越高，表示通氣面積越少，提示肺部病變?cè)絿?yán)重。

1.5 臨床數(shù)據(jù)收集

本研究收集以下數(shù)據(jù)：①臨床資料，包括性別、出生胎齡、體質(zhì)量、生命體征、起病日齡、是否需要呼吸支持、并發(fā)癥等；②LUS征象觀察指標(biāo)，胸膜線、肺滑動(dòng)征、A線、B線、胸膜下實(shí)變、肺不張、肺泡-間質(zhì)綜合征、彌漫性白肺等；③干預(yù)前及干預(yù)后第3、7 日的LUS評(píng)分；實(shí)驗(yàn)對(duì)象的IPN恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、氧療時(shí)間等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。在組間比較時(shí)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）來表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P lt; 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)不同部位和不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用Friedman檢驗(yàn)，多重比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用Bonferroni法進(jìn)行校正，P lt; 0.017表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組與對(duì)照組IPN患兒基本特征比較

2組IPN患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均gt; 0.05）

2.2 治療組與對(duì)照組IPN患兒LUS檢查結(jié)果比較

2.2.1 治療組與對(duì)照組IPN患兒干預(yù)前、后不同分區(qū)LUS評(píng)分比較

76例IPN患兒首次LUS大部分顯示胸膜線異常（74/76）、A線消失（70/76）、B線增多（75/76）、肺泡-間質(zhì)綜合征（65/76）、肺實(shí)變（68/76）。IPN的病情越重，肺實(shí)變的累及范圍越大，部分患兒出現(xiàn)不同程度的胸腔積液（12/76），甚至呈彌漫性白肺表現(xiàn)（2/76），均屬宮內(nèi)感染性肺炎。

干預(yù)前，2組患兒首次LUS的前胸、側(cè)胸及背部LUS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均gt; 0.05），2組患兒的背部LUS評(píng)分均較前胸或側(cè)胸評(píng)分高，提示背部LUS評(píng)分可能是評(píng)估患兒IPN肺部變化的指標(biāo)，見表2。在干預(yù)后第7 日，治療組前胸及側(cè)胸的LUS評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均gt;0.05），背部LUS評(píng)分則低于對(duì)照組（P lt;

0.001）。2組患兒側(cè)胸LUS評(píng)分均較前胸評(píng)分高，背部LUS評(píng)分較前胸及側(cè)胸評(píng)分高（P均lt; 0.001

2.2.2 治療組與對(duì)照組IPN患兒干預(yù)前、后LUS總評(píng)分比較

干預(yù)前，2組患兒LUS總評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05）。治療組干預(yù)后第7日的LUS總評(píng)分低于對(duì)照組（P lt; 0.05）。對(duì)照組干預(yù)后第7日的LUS總評(píng)分低于干預(yù)前，治療組干預(yù)后第7日的LUS總評(píng)分低于干預(yù)前和干預(yù)后第3日（P均lt; 0.001）

2.3 治療組與對(duì)照組IPN患兒其他治療相關(guān)情況比較

2組患兒IPN恢復(fù)時(shí)間和總氧療時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均gt; 0.05），但住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt; 0.05）

3 討 論

近年來，床旁超聲在新生兒肺部疾病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，包括對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征、氣胸、新生兒濕肺、新生兒肺炎等肺部疾病的診斷，新生兒LUS對(duì)IPN的診斷準(zhǔn)確率和特異度高［4， 16-17］，其診斷的靈敏度和特異度甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的胸部X線檢查［18-19］，并有逐步將其替代的趨勢(shì)［3， 20］。探討如何更好地把LUS應(yīng)用于指導(dǎo)新生兒肺部疾病的治療，提高診療水平，是目前臨床中關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。

目前IPN的主要治療措施包括抗感染、霧化、氧療、肺部物理治療（體位引流、胸部叩擊）等［10］。體位管理是體位引流的重要組成部分，通過定時(shí)改變體位的方法，促使患兒肺部分泌物從小支氣管向大支氣管引流，有利于肺的擴(kuò)張和改善氧合［10］。研究顯示，在成人呼吸系統(tǒng)疾病的治療過程中，采用LUS有助于更為精準(zhǔn)地對(duì)患者實(shí)施體位管理，促進(jìn)患者康復(fù)［9］。目前，IPN的體位管理主要依據(jù)胸部X線檢查結(jié)果進(jìn)行，但新生兒胸部X線片多為前后正位片，不能精確定位肺實(shí)變位置，且由于胸部X線檢查具有放射性，新生兒對(duì)放射線毒性尤為敏感，過多的暴露可能會(huì)增加惡性腫瘤的發(fā)病率［21-22］，因此相較于成人，新生兒更需要無輻射暴露的檢查方法［23］。目前多項(xiàng)研究均表明，床旁超聲可有效減少新生兒的X線暴露［24］。床旁超聲具有操作便捷、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、無輻射、易重復(fù)，準(zhǔn)確性不低于胸部X線檢查等優(yōu)點(diǎn)［25］，因而可以在不同時(shí)間點(diǎn)多次對(duì)IPN患兒進(jìn)行檢查，確定肺實(shí)變或肺水最嚴(yán)重的部位［26］，靈活地進(jìn)行個(gè)體化體位管理，相較于依據(jù)胸部X線檢查進(jìn)行體位管理的傳統(tǒng)方法，更有利于在臨床實(shí)施。

本研究顯示，在干預(yù)前，IPN患兒存在不同程度的胸膜線異常、A線消失、B線增多、肺泡-間質(zhì)綜合征、胸腔積液及肺實(shí)變等征象，與國內(nèi)外研究報(bào)道一致［3， 17， 19， 27］，其中2例患兒首次LUS檢查表現(xiàn)為彌漫性“白肺”，均為宮內(nèi)感染性肺炎患兒，考慮與出生后肺液較多，在肺部感染的情況下合并存在新生兒濕肺有關(guān)［28］，在給予無創(chuàng)輔助通氣治療后，患兒肺部情況均逐漸好轉(zhuǎn)。有研究者發(fā)現(xiàn)，采用LUS評(píng)分對(duì)肺部病變進(jìn)行量化在評(píng)估肺部病變程度、預(yù)測(cè)預(yù)后方面均有重要意義［29-30］。

本研究顯示，2組IPN患兒背部的LUS評(píng)分均高于前胸和側(cè)胸，考慮原因?yàn)樾律鷥喝粘ｓw位多以平臥位為主，在重力的作用下，背部的通氣血流比更低，且各種分泌物易積聚于背部。本研究還顯示患兒的LUS評(píng)分表現(xiàn)為從前胸、側(cè)胸、背部逐漸增加的現(xiàn)象。因此，采用俯臥位通氣在一定程度上有利于促進(jìn)IPN患兒肺泡復(fù)張，改善通氣功能，提高肺泡穩(wěn)定性，改善氧合，促進(jìn)IPN的恢復(fù)。在干預(yù)后第7日，治療組背部LUS評(píng)分及LUS總評(píng)分均低于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用LUS指導(dǎo)下的體位管理更有利于患兒肺部病變的恢復(fù)。在氧療時(shí)間和IPN恢復(fù)時(shí)間方面，2組無明顯差異，考慮可能與樣本量較少、部分入組患兒癥狀相對(duì)較輕、整體氧療時(shí)間較短造成的統(tǒng)計(jì)偏倚有關(guān)，后續(xù)可開展更大樣本量的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確LUS指導(dǎo)下的體位管理對(duì)IPN患兒氧療時(shí)間和IPN恢復(fù)時(shí)間的影響。

綜上所述，采用LUS十二分區(qū)法來指導(dǎo)IPN患兒的個(gè)體化體位管理，有利于促進(jìn)其肺部病變的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。但本研究存在一定的局限性：首先，新生兒發(fā)病的日齡、出生體質(zhì)量、出生情況、病原菌及其并發(fā)癥各不相同，不同患兒間的差異較大，可能會(huì)增加研究的偏倚程度，對(duì)結(jié)論的準(zhǔn)確性存在一定的影響；其次，本研究未能就IPN患兒中不同病原體的情況進(jìn)行分層分析，LUS指導(dǎo)下的體位管理效果是否會(huì)由于不同病原體感染所致的IPN而存在差異，尚未可知，仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本的研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：洪悅民）