立體定向穿刺引流術治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的療效分析

【摘要】 目的 探究機器人立體定向穿刺血腫引流術治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的療效。方法 選取安徽省第二人民醫(yī)院2019年1月—2023年10月共71例基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血的患者，依據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組。對照組36例行開顱手術，實驗組35例，在機器人輔助下行立體定向穿刺術。對比分析兩組患者的治療效果。結(jié)果 實驗組術后神經(jīng)功能較對照組均顯著提升（Plt;0.05）；術后1周實驗組血腫較對照組顯著縮?。恍g后兩組總有效率均在90.00%以上（Pgt;0.05）；實驗組術后發(fā)生并發(fā)癥的比例明顯低于對照組（Plt;0.05）；與對照組相比，實驗組術后3、6個月格拉斯哥預后評分（GOS）顯著升高，改良Rankin量表評分（mRS）顯著下降（Plt;0.05）。結(jié)論 機器人立體定向穿刺血腫引流術能顯著提升基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血術后患者的神經(jīng)功能、縮小血腫，同時顯著改善并發(fā)癥與遠期預后。

【關鍵詞】 基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血；機器人立體定向穿刺血腫引流術；神經(jīng)功能；療效

【中圖分類號】 R651；R743.34 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2024）04-0438-05

Efficacy analysis on stereotactic puncture drainage for spontaneous cerebral hemorrhage in the basal ganglia region DENG Pengcheng， ZHANG Yongming， JIANG Guowei， ZHANG Shengbang， XU Xudong， HUANG Zhenshan， DING Jun. Department of Neurosurgery， the Second People’s Hospital of Anhui Province， Hefei 230041， China

Corresponding author： ZHANG Yongming

Abstract： Objective To investigate the efficacy of robotic stereotactic puncture hematoma drainage in the treatment of spontaneous cerebral hemorrhage in the basal ganglia region. Methods A total of 71 patients with spontaneous cerebral hemorrhage in the basal ganglia region were selected from the Second People’s Hospital of Anhui Province from January 2019 to October 2023， and were divided into two groups based on the randomized number table method， the control group（36 cases， craniotomy） and the experimental group（35 cases， robotic stereotactic puncture hematoma drainage）. The therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed. Results Postoperative neurological function was substantially enhanced in the experimental group compared to the control group in all cases（Plt;0.05）. The hematoma of the experimental group was significantly reduced compared with the control group at 1 week postoperatively. Postoperatively， the total effective rate of both groups was above 90.00%（Pgt;0.05）. The proportion of postoperative complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（Plt;0.05）. Compared with the control group， the Glasgow outcome scale（GOS） was obviously higher and the modified Rankin scale（mRS） was appreciably lower in the experimental group at 3 and 6 months after surgery（Plt;0.05）. Conclusions Robotic stereotactic puncture hematoma drainage effectively enhances neurological function and reduces hematoma size in postoperative patients with spontaneous cerebral hemorrhage in the basal ganglia region， while considerably improving complications and long-term prognosis.

Key words： spontaneous cerebral hemorrhage in basal ganglia region; robotic stereotactic puncture hematoma drainage; neurological function; efficacy

基金項目：安徽省教育廳2020年度高校科學研究立項項目（KJ2020A0851）

作者單位：230041 合肥，安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

通信作者：張永明

高血壓自發(fā)性腦出血是一種嚴重的神經(jīng)外科急癥，以基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血尤為常見，其病例數(shù)占所有的自發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)生病例的50.00%以上^[1]。在臨床上，對于出血量小的患者，通常采取保守治療，而出血量比較大時則需要馬上進行手術，以保證患者的生命安全^[2]。然而，由于該區(qū)域解剖復雜、血腫體積較大，傳統(tǒng)的治療手段往往難以滿足患者的治療需求。近年來，立體定向穿刺血腫引流術作為一種新穎的治療手段備受關注，尤其適用于基底節(jié)區(qū)出血量≥30 mL的患者^[3]，在治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血方面展現(xiàn)出了潛在的優(yōu)勢^[4-5]。機器人立體定向手術輔助系統(tǒng)，即神經(jīng)外科手術機器人，可實現(xiàn)精確定位、神經(jīng)導航和三維建模，并能夠輔助手術路徑的靈活設計^[6]。有研究表明^[7]，將立體定向機器人輔助用于高血壓性腦干出血超早期的手術治療，在手術時間、療效等方面具有明顯優(yōu)勢。因此，本研究納入安徽省第二人民醫(yī)院2019年1月—2023年10月收治的71例基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者，在立體定向機器人輔助的基礎上行立體定向穿刺血腫引流術，以深入分析其在基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血治療中的效果，旨在提高患者臨床治療的效果和生存質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入71例高血壓基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者，使用隨機數(shù)字表法將所有患者分組，其中對照組36例，實驗組35例，入院時評估格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）^[10]，患者評分均在8分以上，平均（12.26±1.25）分。對照組患者中，男21例，女15例；年齡45～76歲，平均（55.33±11.49）歲。實驗組患者中，男22例，女13例；年齡42～74歲，平均（57.09±12.19）歲。兩組患者基線資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。納入標準：（1）患者均符合《自發(fā)性腦出血診療指南》^[8]中的診斷；（2）患者年齡均在18歲以上；（3）患者均為首次發(fā)病，且從發(fā)病至就診時間不超過24 h；（4）經(jīng)影像學檢查，如顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等，患者腦出血的部位處于基底節(jié)區(qū)，應用計算機軟件計算出血量介于30～60 mL。排除標準：（1）合并腦部腫瘤；（2）術前患者顱壓升高并已發(fā)生腦疝；（3）抗凝藥物用藥史、凝血障礙^[9]；（4）合并其他嚴重疾?。ㄈ缧呐K病、腎臟疾病、免疫缺陷等）；（5）患者正在接受其他干預治療，可能干擾研究結(jié)果。本研究經(jīng)安徽省第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過（批件號：A2018-DEY-216）且符合《赫爾辛基宣言》^[11]，所有患者或（和）家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者的手術均由高年資主治醫(yī)生完成。

1.2.1 對照組 患者行開顱手術。體位選擇全麻仰臥，行氣管插管，評估出血部位，依據(jù)CT影像進行定位后在額頂處馬蹄形切開，逐層將軟硬腦膜、蛛網(wǎng)膜以及各層腦組織剝離，目的是將血腫部位充分暴露，清除血腫及周圍腦組織，最后將引流管置入，再逐層縫合。

1.2.2 實驗組 患者在機器人輔助下行立體定向穿刺手術。體位選擇全麻俯臥位，首先使用頭架將患者的頭部固定，連接并妥善固定機器人的機械臂。注冊立體定向機器人工作系統(tǒng)，將標記點視為檢測靶點，而后驗證精準度，此過程結(jié)束后注意保存注冊數(shù)據(jù)。根據(jù)患者的具體情況制定針對性的穿刺路徑，確定血腫最大層面的中心點的位置，作為穿刺靶點，若血腫部位有靜脈竇，則應避開此處。完成上述步驟后模擬穿刺，目的是觀察機器人是否可以順利從設計好的路徑中通過直至到達穿刺靶點。將所用的器械進行消毒，如鋪巾、機械臂無菌套等，用立體定向機器人再次定位以驗證能夠達到精確的控制后，進行顱骨鉆孔，“十”字形切開硬腦膜，待機械臂至手術部位后引導其進行穿刺，在穿刺靶點放置引流管抽吸，并妥善固定，縫合頭皮。于術后第2天復查頭顱CT，并檢測血壓變化，評估側(cè)腦室外引流管的引流情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經(jīng)功能 以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）^[12]評分在術后第3、7、14天各時間段對患者神經(jīng)功能缺損進行全面評估，并計算每組的平均得分。

1.3.2 血腫大小 于術后1周復查顱腦CT，比較兩組患者的血腫大小，并以計算軟件計算殘余的血腫量。

1.3.3 臨床療效 根據(jù)患者術后第14天具體臨床表現(xiàn)以及NIHSS評分，對兩組手術治療效果進行綜合評估，并劃分為4個等級。（1）治愈：患者臨床癥狀（偏癱、感覺障礙、口角歪斜、同向性偏盲、失語等）幾乎全部消失，且對比術前NIHSS評分，其改善程度大于90%；（2）顯效：患者臨床癥狀均已顯著改善，且對比治療前NIHSS評分，其改善程度大于60%；（3）有效：患者臨床癥狀均已顯示出大幅度改善的趨勢，且對比術前NIHSS評分，其改善程度大于30%；（4）無效：患者臨床癥狀與術前相比無明顯的改善趨勢，同時NIHSS評分的改善程度小于30%。以治愈率、顯效率、有效率之和作為總有效率。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察治療期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、腦梗死、應激性消化道潰瘍等，并對每組的總發(fā)生率進行對比分析。

1.3.5 預后效果 術后3、6個月隨訪，并以格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）^[13]以及改良Rankin量表評分（modified Rankin scale，mRS）^[14]評估患者神經(jīng)功能。其中，GOS評分分為1～5分，評分由低到高分別表示死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復日常生活能力但神經(jīng)功能有輕微異常；mRS評分分為0～5分，其中0分表示無癥狀，5分表示有嚴重殘疾，需臥床，生活不能自理，即評分越高預后越差。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ²檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較 實驗組術后第3、7、14天各時間段的NIHSS評分較對照組均顯著下降（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組血腫大小變化情況比較 CT結(jié)果顯示，術后1周實驗組血腫較對照組相近；實驗組殘余血腫量為（1.86±1.04）mL，相較于對照組（1.55±1.13）mL差異不顯著（Pgt;0.05）。實驗組典型病例CT見圖1。

2.3 兩組療效比較 術后兩組總有效率均在90.00%以上（Pgt;0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組術后發(fā)生并發(fā)癥的患者比例明顯低于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組術后預后情況比較 術后3個月、術后6個月實驗組GOS評分較對照組顯著升高，mRS評分較對照組顯著下降（P均lt;0.05）。見表4。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血在臨床外科的處理方式多樣，開顱手術及血腫抽吸以往是基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血治療的主要手段^[15-16]。隨著微創(chuàng)性外科科技的進步，經(jīng)內(nèi)窺鏡抽吸術及立體定向抽吸術等治療方式已經(jīng)明顯展示出其優(yōu)越性^[17]。近年來，隨著外科機器人的不斷發(fā)展，機器人輔助手術具有通過縮放和濾震、降低人工干預以及提高手術準確性的潛力，診斷結(jié)果可達到與立體定向相當?shù)木_度，甚至更精確^[18]。本研究使用機器人立體定向穿刺血腫引流術對基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血患者進行治療，取得了良好的治療效果。

實驗組術后第7、14、28天各時間段的NIHSS評分較對照組均顯著下降，說明術后實驗組患者的神經(jīng)功能缺損更好地得到了改善。分析原因可能是由于立體定向微創(chuàng)軟孔道血腫抽吸術是一種在成像指導下進行的微創(chuàng)手術，具有定位精確、手術時間短等優(yōu)點。首先，立體定向機器人可以精確定位并進行血腫穿刺抽吸，這在臨床上得到了廣泛證實^[19]；其次，通過靈活設計穿刺路徑，能夠?qū)Σ≡钸M行精確定位、避免損傷腦內(nèi)重要部位，并精確地判斷出顱內(nèi)血腫的部位和大小。

術后兩組總有效率均在90.00%以上，且CT結(jié)果顯示，術后1周實驗組血腫較對照組相近，殘余血腫量相較于對照組無顯著差異，且術后兩組總有效率均在90.00%以上，說明機器人立體定向穿刺血腫引流術的合理能夠應用達到傳統(tǒng)手術相似的臨床效果。立體定向機器人是一種新型集成多功能機器人，可以根據(jù)術前的圖像和實際的手術狀態(tài)進行匹配，針道軌跡可以旋轉(zhuǎn)，可沿血腫長軸穿刺進入靶點，在多點抽吸血腫，在有效清除血腫的同時，還可以避免穿刺到腦溝、腦室以及顯影的血管^[20]；此外，借助術前影像重建和融合以及儀器的支架、機械臂、軌跡導軌的幫助，機器人在能夠精確定位的同時簡化工作流程，對腦深部的微小病變活檢亦顯示出其優(yōu)越性，絕大多數(shù)情況下血腫都能較滿意清除^[21]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，提示機器人立體定向穿刺血腫引流術治療有較好的安全性。一方面，機器人立體定向穿刺血腫引流術具有創(chuàng)傷小、易操作等優(yōu)點，能有效減少腦脊液循環(huán)障礙，減少腦內(nèi)有血性腦脊液對腦組織的刺激，同時避免了電灼，大大降低醫(yī)源性損傷與腦梗死的發(fā)生率^[22]；另一方面，在機器人的輔助下，手術時間更短，有利于患者術后意識的恢復，從而降低了氣管切口及肺部感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究評估患者術后3個月、術后6個月的預后效果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的GOS評分較對照組顯著升高、mRS評分較對照組顯著下降，說明實驗組患者經(jīng)機器人立體定向穿刺血腫引流術治療后，預后效果更好。究其原因是手術時間的縮短，使得腦室系統(tǒng)的梗阻和血腫壓迫能盡可能快地緩解，且該方法通過為患者設計個性化的穿刺路徑，大大提高了手術的效果和安全性，有效防止腦部并發(fā)癥及應激反應等的發(fā)生，上述作用均為患者術后的良好預后提供了必要的條件，以上觀點在相關研究中均有提及^[23]。

綜上所述，在機器人輔助下，立體定向穿刺血腫引流術在基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血治療中顯示出較高的有效率，同時，術后患者的神經(jīng)功能大大改善、血腫顯著縮小，同時并發(fā)癥也大大減少，患者的遠期預后亦得到了顯著提高，具有較高的可行性。然而，本研究納入的研究對象樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，仍需后期多次展開進一步的隨機對照試驗來驗證此療法的科學性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：鄧鵬程負責設計論文框架、撰寫論文、研究過程的實施、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學分析、繪制圖表；張永明負責擬定寫作思路、指導撰寫文章并最后定稿、論文修改。姜國偉負責研究對象的篩選及研究對象的手術操作及數(shù)據(jù)收集；張圣幫負責研究對象的篩選、研究對象的手術操作及數(shù)據(jù)收集；徐旭東、黃振山負責研究對象的篩選及研究對象研究過程的實施；丁俊負責研究對象的篩選及研究對象的數(shù)據(jù)的收集。

[參 考 文 獻]

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（收稿2023-12-03 修回2024-01-20）