胎頭吸引器復位新生兒顱骨大面積凹陷性骨折1例并文獻復習

【摘要】 目的 探討胎頭吸引器復位新生兒顱骨凹陷性骨折的治療方法。方法 回顧性分析隴南市第一人民醫(yī)院2022年7月治療的1例顱骨大面積凹陷性骨折新生兒的臨床資料，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果 新生兒，女性，經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出后隨即發(fā)現(xiàn)顱骨大面積凹陷性骨折，10 h后經(jīng)胎頭吸引器負壓吸引復位，術(shù)后復查復位良好，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 胎頭吸引器負壓吸引治療新生兒顱骨凹陷性骨折安全可靠，可為同類病例的治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 新生兒；顱骨骨折；吸引器

【中圖分類號】 R651；R722.1 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2024）04-0477-04

Fetal head aspirator in restoration of neonatal large area depressed skull fracture： report of one case and literature review LI Jie， SONG Kai， LI Ruzhen， YE Qingshou， KOU Junjun. Department of Neurosurgery， the First Peolple’s Hospital of Longnan， Longnan 746000， China

Abstract： Objective To investigate the treatment of neonatal depressed skull fracture with fetal head aspirator. Methods The clinical data of a neonate with large area depressed skull fracture admitted to the First Peolple’s Hospital of Longnan were analyzed retrospectively， and the related literature were reviewed. Results The female neonate was found to have a large area depressed fracture of skull immediately after childbirth by cesarean section. After 10 hours， she was reduced by negative pressure suction of fetal head aspirator. Conclusions The negative pressure suction of fetal head aspirator is safe and reliable in the treatment of neonatal depressed fracture of skull， which can provide reference for the treatment of similar cases.

Key words： neonate； fracture of skull； aspirator

作者單位：746000 隴南，隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（李杰，宋凱，葉慶壽），產(chǎn)科（李汝珍），新生兒科（寇軍軍）

新生兒顱骨骨折多見于經(jīng)產(chǎn)道自然分娩者，剖宮產(chǎn)所致在臨床較為少見。其中以線性骨折最常見，其次是凹陷性骨折，粉碎性骨折較少發(fā)生。顱骨骨折時，如果顱骨外板的塌陷程度超過顱骨內(nèi)板的平面，稱為凹陷性骨折，約占7%～10%，可單獨存在或與線性骨折合并發(fā)生^[1]。另據(jù)報道，先天性顱骨凹陷的發(fā)生率約為0.1～0.25/10萬人^[2]。2022年7月隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科使用胎頭吸引器成功復位1例新生兒顱骨大面積凹陷性骨折，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

孕婦24歲，懷孕2次分娩2次（G₂P₂），主因“停經(jīng)9⁺月”于2022年7月19日入住隴南市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科。患者既往月經(jīng)規(guī)律，初潮不詳，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)期5 d，量中，色鮮紅，無血塊，無腹痛，白帶量中，色黃，無異味，末次月經(jīng)2021年10月17日，停經(jīng)30余天自測尿HCG提示懷孕，停經(jīng)10周外院B超提示宮內(nèi)早孕。孕早期有輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕4⁺月緩解，孕早期口服葉酸至32周停藥，因感冒口服藥物治療一次（藥物及劑量不詳）。孕期順利，頸項透明層（nuchal translucency，NT）檢查未見異常，唐篩檢查均低風險，四維檢查未見異常，口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）未檢查，孕5⁺月感胎動至分娩前，孕期補鈣及葉酸治療，孕晚期無頭痛、頭暈、惡心等不適。入院查體溫36.6 ℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓100/70 mmHg。無胸悶、氣短、心悸等不適，心肺未見明顯異常，雙下肢水腫（+）。產(chǎn)科?？撇轶w妊娠腹型，宮高34 cm，腹圍106 cm，據(jù)B超估計胎兒體重3 310 g，胎方位LOA，胎先露足，未固定，胎動如常，胎心140次/分，無宮縮。陰道消毒內(nèi)診示，外陰、陰道無異常，宮頸朝后，質(zhì)中，宮頸管消40%，宮口未開，足先露，未固定，先露4 cm，骶岬未及，骶凹中弧，骶尾關(guān)節(jié)活動度好，尾骨不翹，雙側(cè)坐骨棘不突，棘間棘gt;10 cm，坐骨切跡容三橫指，恥骨弓角度gt;90°，骨軟產(chǎn)道未查及異常。宮頸Bishop評分1分。高危妊娠風險評估等級呈黃色。輔助檢查示，入院前1天（7月18日）B超提示雙頂徑97 mm，腹圍331 mm，股骨長徑71 mm，羊水指數(shù)220 mm，胎盤成熟度Ⅲ度，臍帶繞頸一周。入院初步診斷：（1）臀位分娩；（2）孕39周（⁺2）；（3）孕2次；（4）產(chǎn)1次；（5）臍帶繞頸。

向孕婦及家屬交代病情后，入院當日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中見子宮如孕足月大小，破膜見羊水清亮，量約1 000 mL，于14：06在臀牽引下助娩一女性活嬰，臍繞頸1周，斷臍，清理呼吸道后，哭聲好。新生兒Apgar評分1 min 9分，5 min 10分，產(chǎn)出后醫(yī)護人員隨即發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳頂部顱骨凹陷，左側(cè)外耳道有少量血跡，頭皮顏色無異常、無腫脹、無缺損（圖1A），清理胎脂、胎糞等污物，剃除部分胎發(fā)后測量凹陷范圍約為5 cm×4 cm，深度約為0.9 cm（圖1B）。新生兒出生體重2 800 g，五官端正，前囟門平軟，面色紅潤，頸軟無抵抗，胸廓對稱無畸形，心肺聽診未見明顯異常，腹軟，臍部包扎干燥無滲血，腸鳴音正常，女性外陰，肛門存在，脊柱外觀無異常，四肢活動自如，原始反射存在。神經(jīng)外科會診查體示，新生兒原始反射良好，囟門張力略高，四肢活動良好。建議完善頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT），根據(jù)骨折凹陷情況采取進一步治療措施。出生后2 h行CT頭部平掃+骨成像提示縱裂池及天幕緣見帶狀高密度影，余腦室池溝大小形態(tài)如常，中線結(jié)構(gòu)居中；左頂骨凹陷，局部腦組織受壓，凹陷范圍5 cm×4 cm，凹陷深度0.9 cm，未見明顯骨折線影（圖1C-1G）。

患兒顱骨凹陷深度超過0.5 cm，存在壓迫腦組織情況，無法保證自行復位，向家屬告知病情并簽署知情同意書，于出生后10 h，在放射科X線片指導下，行胎頭吸引器負壓吸引復位。剃除凹陷部位及周圍毛發(fā)，將患兒仰臥于檢查床上，2位助手分別于兩側(cè)協(xié)助擺正并扶好固定患兒頭部，術(shù)者將胎頭吸引器置于顱骨凹陷處，邊緣嚴密覆蓋凹陷范圍，檢查封閉性良好，接50 mL空針行負壓抽吸，壓力手動控制在適中程度，約為200 cmH₂O，緩慢抽吸直至凹陷部位膨起，負壓持續(xù)1 min后撤離，觀察未見顱骨回陷，透視下達到解剖復位效果（圖2A）。

復位結(jié)束后患兒轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)治療觀察，24 h后復查頭顱CT平掃＋骨成像提示顱骨凹陷復位良好，蛛網(wǎng)膜下腔出血未見明顯增加，腦組織受壓解除，腦溝腦回復現(xiàn)（圖2B-2F），復位成功。

2 討 論

新生兒顱骨薄而柔軟，彈性好，骨化程度低，可塑性很強，顱骨的凹陷性骨折類似于長骨的青枝骨折，一般骨皮質(zhì)仍連續(xù)，無明顯的骨折線，類似乒乓球樣凹陷，稱之為乒乓球樣骨折^[3-4]。新生兒凹陷性骨折可造成嚴重的神經(jīng)功能障礙，常與其導致的顱內(nèi)損傷密切相關(guān)，但發(fā)生率低，只有約4%的病例發(fā)生^[5]。主要有壓迫導致的癲癇、局灶性功能障礙如單癱、偏癱等。由于新生兒骨縫未閉，前囟開放，單純凹陷骨折引起的顱內(nèi)壓增高情況少見，但如合并嚴重顱內(nèi)出血，亦可導致顱內(nèi)壓急劇增高，囟門膨隆，瞳孔變化，甚至腦疝發(fā)生而危及患兒生命。凹陷性骨折的患兒如果出現(xiàn)囟門膨隆、意識不清、拒食、躁動不安、頸項強直等癥狀體征時應(yīng)高度重視顱內(nèi)是否合并出血，及時行頭顱CT檢查，以免延誤手術(shù)時機。

常見的母體因素有自然產(chǎn)道狹窄、畸形，母體營養(yǎng)不良，宮縮乏力，產(chǎn)程延長，使得胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受壓不均勻，受壓時間延長，骨盆的局部壓迫作用導致顱骨凹陷；母體腹部外傷傷及患兒頭部也可導致顱骨的凹陷性骨折^[6]；也有研究報道，母親孕期子宮肌瘤可導致新生兒顱骨長期受壓而出現(xiàn)凹陷性骨折，其機制相當于機械外力的壓迫作用^[7]。胎兒因素有雙胎或多胎妊娠^[8]彼此壓迫；宮內(nèi)胎兒肢體位置異常壓迫^[7]；巨大胎兒，分娩困難；胎兒早產(chǎn)、缺鈣等導致骨化不良，顱骨菲薄，一些疾病如成骨不全、骨骼發(fā)育不良、膠原蛋白疾病、先天性佝僂病等^[9-10]。上述胎兒自身因素均可能導致自身顱骨骨折。

產(chǎn)傷是新生兒凹陷性骨折最常見的原因，外傷則是產(chǎn)后發(fā)生凹陷性骨折的主要原因^[1，11-12]。在經(jīng)產(chǎn)道自然分娩時，新生兒顱骨凹陷性骨折常見于第二產(chǎn)程的器械助產(chǎn)^[13]，在使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器時牽引力不當，導致受力點壓力過大是造成凹陷骨折的重要因素。在剖宮產(chǎn)手術(shù)時，尤其是急診手術(shù)，由于爭取搶救時間，操作時用力不當、麻醉過淺、切口過小^[6]，或使用拉鉤牽引切口時鉤頭過度下壓等因素均可導致顱骨的凹陷骨折。由于胎位不正，醫(yī)師或助產(chǎn)人員徒手轉(zhuǎn)動胎頭時如果操作不當或手轉(zhuǎn)胎頭困難而用力強行轉(zhuǎn)動，手指某一指壓點重力擠壓，也可能造成新生兒顱骨凹陷^[14]。本例患兒顱骨凹陷性骨折合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血，多考慮為剖宮產(chǎn)娩出時的醫(yī)源性損傷。結(jié)合手術(shù)當時情況，未使用產(chǎn)鉗等直接接觸患兒頭顱的壓力性工具，也無明顯的用手擠壓動作，因而考慮為手術(shù)拉鉤牽開腹部時下壓力量過大導致。

新生兒顱骨凹陷不僅產(chǎn)生外觀損害，而且部分合并神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，后期可導致皮質(zhì)萎縮和膠質(zhì)增生，甚至引發(fā)癲癇、顱縫早閉、生長性骨折等^[9-11]，針對新生兒凹陷性骨折，可根據(jù)凹陷程度，采取不同的治療措施，但目前尚無統(tǒng)一的治療標準，嬰幼兒凹陷性骨折是否需要手術(shù)干預，存在爭議^[14-23]，治療策略目前也缺乏高級別證據(jù)^[24]。結(jié)合大多數(shù)專家學者的意見，對于凹陷深度小于0.5 cm，無明顯臨床癥狀的患兒，多采取保守治療，定期復查隨診^[6，25-26]。對于凹陷深度大于0.5 cm，或凹陷大于鄰近骨板內(nèi)緣，或存在壓迫癥狀的，需要手術(shù)干預治療^[27]。干預方式有鉆孔翹復術(shù)、開顱骨瓣成形術(shù)、胎頭吸引器負壓吸引復位術(shù)等方式，也有報道自制器械微創(chuàng)治療^[28]。相比較其他方式，胎頭吸引器負壓吸引復位術(shù)簡單易行，無需切開頭皮及顱骨，對患兒的創(chuàng)傷小，家屬易于接受。尤其適用于出生不久、凹陷深度0.5～1 cm，無明顯骨折線的新生兒，由于其顱骨彈性更好，更容易復位。

本研究采取了胎頭吸引器負壓吸引復位術(shù)，主要是考慮患兒分娩后僅10 h，骨折無機化，且患兒頭皮完整，CT提示無明顯骨折線，骨折角度圓鈍，容易負壓吸引。當然，該方式的并發(fā)癥主要有頭皮血腫、頭皮撕脫、腦膜靜脈撕裂出血等。因此，臨床實踐中需要結(jié)合患兒的實際情況綜合考慮，不可一概而論。尤其是針對少數(shù)合并大量顱內(nèi)出血的患兒，如果有顱內(nèi)壓升高、腦疝跡象等危險情況者，應(yīng)開顱復位并清除血腫，必要時去骨瓣減壓。術(shù)后24 h內(nèi)一定要復查頭顱CT，以免遺漏重要病情。此后應(yīng)根據(jù)患兒癥狀常規(guī)隨訪復查。

也有報道部分患兒即使凹陷深度大于0.5 cm，甚至1.7 cm未手術(shù)干預，均可在后期生長發(fā)育中自行膨起復位，達到自愈效果^[22，29]，最短復位期僅為產(chǎn)后2 h，因此主張無需手術(shù)干預^{[1，27]}，也有學者報道建議在針對無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患兒手術(shù)干預前給予足夠的時間觀察其是否自行復位，但需要告知由此可能產(chǎn)生的不良后果，如長期對腦組織的壓迫導致的癲癇或永久性神經(jīng)功能障礙^[6]，具體觀察時限尚無統(tǒng)一標準。

綜上所述，針對新生兒凹陷性骨折，可根據(jù)具體情況因人而異，采取不同的干預措施，對于凹陷深度小于0.5 cm，范圍局限于單塊顱骨，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，可保守觀察；針對無明顯骨折線，骨折邊緣圓鈍，塌陷深度介于0.5～1 cm，頭皮完善無破損的患兒，可采取胎頭吸引器復位，但具體復位時間上不建議觀察太久，應(yīng)盡早復位，以免造成骨折部位的骨化固定影響復位效果；對于存在明顯骨折線或骨折成角明顯，建議行鉆孔翹復術(shù)，或其他方式的微創(chuàng)復位術(shù)，盡量避免負壓吸引復位，以免加重損傷，造成顱內(nèi)出血；對于粉碎性骨折，骨折碎片刺入硬腦膜者或合并嚴重顱內(nèi)出血，需要清除血腫者，應(yīng)行開顱去除碎骨片或骨瓣成形手術(shù)，甚至必要時去骨瓣減壓，顱骨行二期修復。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李杰負責課題選立、文章起草及修訂、病例分析及文獻查閱、數(shù)據(jù)分析；宋凱負責行政、技術(shù)或材料支持，文章審閱及修訂；李汝珍、葉慶壽、寇軍軍參與該病例臨床救治、并對文章起草、修訂進行指導。

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（收稿2023-10-25 修回2023-12-03）