老年營養(yǎng)風險指數(shù)與進展期非小細胞肺癌患者預后的相關性分析

【摘要】 目的 探討老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GNRI）與進展期非小細胞肺癌（NSCLC）患者預后的相關性。

方法 回顧性分析2017年1月至2021年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤內科確診并接受一線標準化療的驅動基因陰性的老年進展期NSCLC患者共117例。收集患者的基線資料、實驗室檢驗及影像學結果，并通過多種方式隨訪患者的生存狀態(tài)。

結果 與高GNRI組（GNRIgt;98，n=35）相比，低GNRI組（GNRI≤98，n=82）患者更容易出現(xiàn)胸膜轉移及白蛋白下降，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。根據(jù)Kaplan-Meier曲線，低GNRI組具有更差的無進展生存期（9個月vs 19個月，Plt;0.001）和總生存期（16個月vs 41個月，Plt;0.001）。單因素及多因素分析顯示，低GNRI是影響患者總生存期的獨立危險因素（Plt;0.05）。

結論 GNRI是老年進展期NSCLC患者療效及生存簡單有效的潛在預測指標，低GNRI可能與預后更差相關。

【關鍵詞】 進展期肺癌；老年營養(yǎng)風險指數(shù)；預后；生存分析

中圖分類號：R734.2"" 文獻標志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.07.003

Analysis on association between geriatric nutritional risk index and prognosis of advanced non-small cell lung cancer patients

GAO Shan1a， LYU Yanru1b， XIE Yanyan1a， HUANG Qin2， CHEN Xiaodan1a， LU Shui1a， ZHU Jianfang1a， HAO Yanrong1a▲

（1a. Ward 1 of the Department of Medical Oncology in Clinical Oncology Center， 1b. Department of Scientific Research Cooperation，

1. Guangxi Academy of Medical Sciences·The People' s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021，

Guangxi， China; 2. Department of Oncology and Chemotherapy， Red Cross Hospital of Yulin City， Yulin 537000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the relevance of geriatric nutritional risk index （GNRI） on the prognosis of patients with advanced non-small cell lung cancer （NSCLC）.

Methods A total of 117 elderly advanced NSCLC patients with negative driver gene who were diagnosed in the Department of Medical Oncology of the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2017 to December 2021 were retrospectively analyzed. The baseline data of the patients， laboratory test results， and imaging findings were collected， and the survival status of the patients were followed up through various methods.

Results Compared with the high GNRI group （GNRIgt;98， n=35）， patients in the low GNRI group （GNRI≤98， n=82） were more likely to experience pleural metastasis and decreased albumin， and difference between the two groups was statistically significant（Plt;0.05）. According to the Kaplan Meier curve， the low GNRI group had worse progression free survival （9 months vs 19 months， Plt;0.001） and overall survival （16 months vs 41 months， Plt;0.001）. Univariate and multivariate analyses showed that low GNRI was an independent risk factor for overall survival （Plt;0.05）.

Conclusion GNRI is a simple and effective potential predictor of outcome and survival in elderly patients with progressive NSCLC， and low GNRI may be associated with worse prognosis.

【Keywords】 advanced lung cancer; geriatric nutritional risk index（GNRI）; prognosis; survival analysis

肺癌是我國乃至全世界最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率均位于惡性腫瘤相關事件的首位［1］。肺癌主要包括非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）及小細胞肺癌，其中NSCLC約占85%［2］。由于NSCLC早期癥狀的隱蔽性和易混淆性，有超過60%的患者發(fā)現(xiàn)時即為局部晚期或出現(xiàn)遠處轉移［3］，喪失手術機會。雖然近年來NSCLC的早期診斷及免疫、靶向等治療手段飛速發(fā)展，患者生存期得以提升，但驅動基因陰性進展期NSCLC總體預后仍然不盡如人意，5年總生存率僅為10%～15%［4］。如何能夠更好地預測此類患者的預后，對于制訂個體化診療的方案尤其重要。

目前，既往文獻報道的預后預測指標包括TNM分期［5］、腫瘤標志物［6］等，實驗室檢驗指標如血小板計數(shù)（platelets，PLT）、血漿纖維蛋白原、C反應蛋白也被證實是進展期NSCLC患者的獨立預后因素［7-8］。有研究表明，機體的營養(yǎng)狀態(tài)也與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，營養(yǎng)不良可能增加腫瘤易感性，并提示患者更差的總生存期和生活質量［9-11］。老年營養(yǎng)風險指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）在腎癌、結直腸癌等多種惡性腫瘤生存預后的預測效果國內外均有報道［12-13］。GNRI與肺癌患者預后的相關性，國內外也有部分文章報道［14-15］，然而，既往文獻多局限于早期患者，聚焦于GNRI與無疾病生存期（disease free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）；關于GNRI與進展期NSCLC長期生存預后的相關性，目前文獻報道較少。本研究通過探討GNRI對于進展期NSCLC生存預后的預測價值，以期為進一步的臨床研究提供真實數(shù)據(jù)及應用基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2021年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院確診的117例進展期NSCLC患者進行回顧性分析，隨訪至2022年6月。研究對象的納入和排除標準如下：納入標準。（1）經組織學病理確診為 NSCLC的老年患者（年齡≥60歲）；（2）不適宜接受手術的ⅢB-ⅢC或Ⅳ期，至少有1個可測量病灶（AJCC第8版）［16］；（3）接受含鉑雙藥的標準一線方案化療；（4）影像學資料完整，可進行療效評價。排除標準。（1）同時或曾經并發(fā)第二原發(fā)腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤；（2）合并自身免疫性疾病或急性感染，或存在心肺功能不全；（3）存在敏感基因突變或聯(lián)合使用免疫及抗血管生成靶向藥物；（4）療效評價或相關實驗室檢驗數(shù)據(jù)缺失。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過醫(yī)院的大數(shù)據(jù)平臺及病歷系統(tǒng)，收集患者的相關資料，包括：①一般資料。性別、年齡、病理類型、胸腔積液狀態(tài)、吸煙史、化療方案、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。②實驗室檢驗數(shù)據(jù)。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、白蛋白（albumin，ALB）、PLT。BMI根據(jù)中國分類標準［17］分為BMIlt;18.5 kg/m2和BMI≥18.5 kg/m2，CEA、ALB、PLT均以正常值為界分組。

1.3 GNRI的計算及分組

GNRI根據(jù)公式進行計算：GNRI=（1.489×ALB）（g/L）+41.7×（目前體重/理想體重）。理想體重（男性）=身高（cm，下同）-100-［（身高-150）/4］。理想體重（女性）=身高-100-［（身高-150）/2］。如果目前體重gt;理想體重，則目前體重/理想體重取數(shù)值1；如果目前體重lt;理想體重，則按照實際比值進行計算。參照既往文獻標準［18］，高GNRI（GNRIgt;98）表示患者沒有營養(yǎng)風險，低GNRI（GNRI≤98）為存在營養(yǎng)風險。

1.4 療效評價與生存隨訪

每2～3個周期對患者進行影像學檢查，按照實體瘤療效評價標準1.1版本［19］（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST 1.1），評估患者的治療效果，記錄患者的最佳療效。近期療效及生存隨訪通過電子病歷系統(tǒng)、電話、短信或社交軟件的方式進行，隨訪時間截至2022年6月。共隨訪患者117例，無患者失訪。以疾病控制率（disease control rate， DCR）來評價近期療效，DCR=完全緩解（complete response，CR）+部分緩解（partial response，PR）+病情穩(wěn)定（stable disease，SD）。無進展生存期（progression-free survival，PFS）定義為從確診疾病到第一次疾病進展或死亡的時間；OS是指從明確診斷到任何原因引發(fā)的死亡或末次隨訪的時間。PFS和OS均以月為單位進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件進行。分類變量使用百分比（%）表示。對于基線特征的數(shù)據(jù)分析，分類變量采用卡方檢驗和（或）確切概率法，等級資料采用秩和檢驗，而連續(xù)變量采用t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier曲線，組間比較采用對數(shù)秩（Log-rank）檢驗。對于PFS和OS進行的單變量和多變量分析使用Cox回歸分析。在單因素分析時，根據(jù)基線資料及既往的研究結果［20］納入了相關指標，評估單個因素對于患者PFS或OS的影響；多因素分析中，納入了在單因素分析時Plt;0.05的指標。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結" 果

2.1 入組患者的基線特征

在117例患者中，表1展示了根據(jù)GNRI分組的患者初始基線特征。其中男性89例，女性28例?；颊叩闹形荒挲g為65歲（60～79歲）。存在胸膜轉移的患者有46例（39.3%），有吸煙史的患者63例（53.8%）。在BMI方面，BMIlt;18.5 kg/m2者14例，BMI≥18.5 kg/m2者103例。Ⅳ期患者有88例，占比75.2%?；€數(shù)據(jù)顯示，胸膜轉移、白蛋白lt;40 g/L的患者人群更容易存在營養(yǎng)風險，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；其余各項指標在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2 不同GNRI分組患者的生存預后分析

隨訪時間截至2022年6月，中位隨訪時間16（2～60）個月。共有73例（62.4%）患者死亡，其中高GNRI組11例（31.43%），低GNRI組62例（75.61%）。通過Kaplan-Meier曲線顯示，所有患者的中位PFS為10個月（95% CI：8.46～11.54），中位OS為18個月（95% CI：15.16～20.84）。進一步分析顯示，低GNRI組的中位PFS為9個月（95% CI：7.14～10.86），而高GNRI組患者的中位PFS為19個月（95% CI：9.51～28.49），低GNRI組顯著更差（Plt;0.001）。在總生存期方面，低GNRI組患者的中位OS（16個月，95% CI：11.29～20.71）也較高GNRI組（41個月，95% CI：7.27～74.73）顯著更短（Plt;0.001）。見圖1。

2.3 單因素及多因素分析

從單因素分析的結果可以看出，對于PFS及OS來說，低GNRI、低白蛋白可能是影響預后的危險因素（Plt;0.05）。見表2。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素風險分析模型中計算發(fā)現(xiàn)，GNRI≤98可能是影響總生存期的獨立危險因素（Plt;0.05）。見表3、表4。

3 討" 論

肺癌的發(fā)病率和病死率之高，嚴重威脅人類健康［21］。近年來，隨著分子檢測技術的不斷完善，越來越多的驅動基因被發(fā)現(xiàn)，驅動基因陽性患者的生活質量和總生存期得到顯著提升。然而，大樣本的研究結果顯示，依然有36%的患者未能檢測到目前已知的敏感基因突變［22］，而且由于藥物可用性和經濟負擔的原因，對于這部分患者來說，含鉑雙藥的化療方案依然是標準的一線治療推薦［23］?？傮w來看，NSCLC患者的治療效果及總生存期仍不盡如人意，無敏感基因突變的進展期NSCLC患者的總生存期通常在12個月以內。

營養(yǎng)不良是影響腫瘤發(fā)生發(fā)展的一個重要因素，JAIN等［24］的研究表明，39%的惡性腫瘤患者有營養(yǎng)不良癥狀。近年來，營養(yǎng)狀態(tài)與惡性腫瘤患者預后的相關性被逐漸重視［25-26］；及時對患者進行營養(yǎng)干預，對于改善生活質量、延長生存時間、減少抗腫瘤治療相關不良反應，也有更積極的作用［27-29］。因此，如何能夠用更簡單、更有效的指標來評估患者的預后，并通過改善患者的評分來延長生存期，對臨床實踐具有重要意義。

GNRI是由BOUILLANNE等［18］在2005年時創(chuàng)建的一個新指數(shù)，來自對營養(yǎng)風險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）的改良，用于識別包括老年患者在內的所有合并營養(yǎng)風險患者，并預測其住院期間的發(fā)病率和死亡率。在與肺癌患者的預后關系方面，雷嬌潔等［14］的研究聚焦在早期根治術后患者的生存預測價值，研究結果顯示，GNRI≤98組的腫瘤分期偏晚、術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生比例更高，而且中位生存期更短。TANG等［30］的研究納入部分EGFR敏感突變晚期肺腺癌患者，且使用ROC曲線確定GNRI最佳截斷值，可能因為單中心數(shù)據(jù)而造成標準偏倚影響結果。另外一項GNRI與晚期肺癌關系的研究［31］入組人群中有31.9%的患者使用聯(lián)合方案，有11.7%的患者使用最佳支持治療，但并未評估GNRI與NSCLC患者PFS之間的相關性。

本研究通過回顧性分析，全面評估了GNRI與進展期NSCLC患者的近期療效與遠期生存之間的相關性，對GNRI的評估標準與最初提出時一致，具有較好的實用性及可推廣性。GNRI與進展期NSCLC患者預后的顯著相關性可以歸因于營養(yǎng)相關的兩個重要指標：白蛋白和BMI。白蛋白可以用來評估機體的營養(yǎng)狀況，低水平與多種惡性腫瘤術后并發(fā)癥及晚期患者的不良預后相關［32-33］；而低BMI也是癌癥患者預后不良的公認指標之一［34］。因此，GNRI降低患者的生存預后更差，這也與我們的結論相符，中高GNRI組（GNRIgt;98）患者的中位PFS和OS均較低GNRI 組（GNRI≤98）患者顯著更長。同時，營養(yǎng)狀況可能影響患者對治療毒性的耐受性，存在營養(yǎng)風險的患者接受化療時，降低藥物劑量及提前停藥更為常見，不規(guī)律的用藥治療可能加速患者的病情進展，最終影響患者的生存結局。單因素及多因素分析也顯示，GNRI≤98是與患者OS相關的獨立預后因素。

本研究全面驗證了對于無敏感基因突變的接受標準含鉑雙藥一線化療的進展期NSCLC患者，可以使用GNRI判斷是否合并營養(yǎng)風險和提示可能的不良預后。但不可否認的是，這項研究仍有一些局限性。首先，這是一項回顧性研究，由于使用的是單中心的數(shù)據(jù)，不能排除選擇偏差和信息偏差。在這方面，我們通過嚴格限制納入和排除標準，最大限度地平衡患者的基線水平，未納入具有敏感驅動基因突變或聯(lián)合使用免疫和抗血管生成靶向藥物治療的患者。其次，需要注意的是，由于樣本量小，可能會出現(xiàn)統(tǒng)計偏差。因此，我們只納入了有完整療效評估和實驗室檢查數(shù)據(jù)的患者；并通過多種方式對入組患者的真實生存狀況進行了隨訪，以盡可能保證研究數(shù)據(jù)的準確性。未來需要更多大樣本、多中心的前瞻性臨床研究來驗證本調查得出的結論。

總結來說，本研究通過回顧性分析單中心的數(shù)據(jù)，驗證了GNRI與接受一線含鉑雙藥方案化療的老年進展期NSCLC患者生存預后的相關性，并發(fā)現(xiàn)高GNRI組（GNRIgt;98）患者的PFS及OS均顯著優(yōu)于低GNRI組（GNRI≤98）。鑒于GNRI的簡易性和準確性，我們期望其在未來的臨床工作中發(fā)揮更有力的作用，幫助醫(yī)生識別患者的營養(yǎng)風險并及時進行干預，最終改善患者的生存結局。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-06-21 修回日期：2024-04-12）