腰椎結(jié)核合并布魯氏桿菌性脊柱炎診治1例

【關(guān)鍵詞】 腰椎結(jié)核；布魯氏桿菌；脊柱炎

中圖分類號：R681.5+1"" 文獻標志碼：B"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.07.017

布魯氏桿菌病是由布魯氏桿菌感染引起的系統(tǒng)性、感染性及變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患疾病，傳染源主要為病畜，常見為牛、羊和豬，其中以羊型布魯氏桿菌病最常見。布魯氏桿菌性脊柱炎（brucellar spondylitis，BS）是一種脊柱感染布魯氏桿菌最終引起椎體和椎間盤破壞的疾病，腰骶部是脊柱布魯氏菌病的常見部位［1］，其中以腰椎最敏感，發(fā)病率為2%～53%［2］，尤其是L4～5節(jié)段和L5～S1節(jié)段［3］。脊柱結(jié)核（tuberculosis of spine，TS）占所有結(jié)核病例的1%～3%，是骨結(jié)核最常見的形式［4］，腰椎是最常見的受累部位，脊柱結(jié)核也是脊柱畸形和癱瘓的主要原因之一［5］。脊柱結(jié)核主要侵蝕椎體的中央或前部，導致椎體塌陷和脊柱后凸畸形［6］，而布魯氏桿菌性脊柱炎的椎體破壞主要發(fā)生在椎間盤周圍，椎體結(jié)構(gòu)完整，這與脊柱結(jié)核有顯著差異。與布魯氏桿菌性脊柱炎相比，脊柱結(jié)核的椎體破壞明顯更嚴重［7］。早期診斷兩種疾病和有效的治療對于減少脊柱畸形和永久性神經(jīng)功能缺損至關(guān)重要?，F(xiàn)報道1例腰椎結(jié)核合并布魯氏桿菌性脊柱炎病例。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男性，45歲，農(nóng)民，因“腰痛伴活動受限4月余，加重10天”，于2022年2月12日收住入院。患者自訴4個多月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴活動受限，休息后無緩解。遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，行針灸、口服非甾體類抗炎藥等治療后，癥狀有所緩解。10天前患者自覺腰痛明顯加重，腰部活動受限加重，雙下肢無力，無法站立行走，患者為求進一步診治，遂就診于我院。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏81次/分，呼吸19次/分，血壓145/91 mmHg。?？撇轶w：望診見脊柱的生理彎曲存在，無明顯側(cè)彎及后凸畸形；觸診于L5椎體棘突壓痛及叩擊痛陽性，右下肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅳ級；動診示腰部活動受限，雙下肢活動輕度受限，其余肢體及關(guān)節(jié)活動正常。實驗室檢查指標：ESR 7 mm/h，PCT 0.034 ng/mL，結(jié)核分枝桿菌細胞免疫反應(yīng)陽性（無刺激N值0.048，非特異性γ干擾素P 3.165，非特異性γ干擾素T 0.786）；布魯氏菌抗體檢測（虎紅平板法）陽性，布魯氏菌抗體檢測（試管凝集法）1∶200陽性（++）。影像學檢查見圖1。

在布魯氏桿菌性脊柱炎的影像學檢查中X線缺乏特異性，通常在出現(xiàn)癥狀后數(shù)周或數(shù)月表現(xiàn)為1至2個節(jié)段椎體炎或椎間盤炎的影像改變，平片通常顯示椎間隙狹窄和終板上下骨密度不均一的變化，椎體死骨改變較少，椎旁軟組織膿腫同樣少見，即使出現(xiàn)椎旁膿腫，范圍也很小，在普通平片上很難發(fā)現(xiàn)。但是X線上骨質(zhì)修復和增生反應(yīng)強烈，尤其是椎間盤前方的椎體前緣出現(xiàn)增生樣的改變，骨質(zhì)破壞往往以鄰近椎間盤為主，以斑片狀及蜂窩狀為主要表現(xiàn)。脊柱結(jié)核則易引起椎間隙塌陷并常伴椎旁軟組織較大膿腫，CT可以清晰地顯示結(jié)核病灶以及椎體破壞的程度，并可有空洞和死骨的形成，而布魯氏桿菌性脊柱炎通常無死骨及椎弓根破壞。MRI是診斷布魯氏桿菌性脊柱炎的重要手段，表現(xiàn)為椎間盤內(nèi)T2像高信號，椎間盤上下椎體在T1像低信號，T2像高信號。而脊柱結(jié)核MRI破壞的椎體在T1或T2上以混雜信號為主。在此病例中，結(jié)合患者癥狀，影像學及實驗室檢查，患者入院診斷為腰椎結(jié)核合并布魯氏桿菌性脊柱炎。

1.2 治療措施

1.2.1 抗結(jié)核治療

利福平膠囊（生產(chǎn)廠家：沈陽紅旗制藥有限公司；批準文號：國藥準字H21021905；規(guī)格：0.15 g）0.60 g，每日 1 次；鹽酸乙胺丁醇（生產(chǎn)廠家：廣東華南藥業(yè)集團有限公司；批準文號：國藥準字H44020758；規(guī)格0.25 g）1.25 g，每日1次；異煙肼片（生產(chǎn)廠家：廣東華南藥業(yè)集團有限公司；批準文號：國藥準字H44020699；規(guī)格：0.1 g）0.3 g，每日1次；吡嗪酰胺（生產(chǎn)廠家：廣東華南藥業(yè)集團有限公司；批準文號：國藥準字H44020761；規(guī)格：0.25 g）1.5 g，每日1 次；維生素B6（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H42021975；規(guī)格：10 mg）10 mg，每日1次；抗布魯氏桿菌治療：鹽酸多西環(huán)素片（生產(chǎn)廠家：河北東風藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H13021945；規(guī)格：0.1 g）0.1 g，每日1次。

1.2.2 手術(shù)治療

2022年3月4日在全麻下行后入路腰椎病灶清除術(shù)并腰髂內(nèi)固定術(shù)，麻醉穩(wěn)妥后，患者取俯臥位，手術(shù)術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾單以L5棘突為中心，脊柱正中縱向切口，長約15 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜。電刀切開豎脊肌，椎板拉鉤牽開兩側(cè)肌肉，顯露L3至L5棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，分別于L3、L4椎弓根及髂骨兩側(cè)置入6枚椎弓根螺釘，清除L4/L5及L5/S1椎間病灶，并留做術(shù)后病理檢查，病灶徹底清除后，用大量生理鹽水沖洗，最后安置兩側(cè)縱桿并撐開，于缺損區(qū)支撐植骨，連接橫桿，C型臂X線機透視確認內(nèi)固定、植骨位置和后凸矯形無異常后局部放置鏈霉素2～3 g，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后影像學：術(shù)后X線正側(cè)位示金屬固定器在位（圖2）。術(shù)后病理示病變部位顯示骨組織壞死，周圍纖維組織充血、水腫，淋巴細胞漿細胞浸潤伴多核巨細胞形成。免疫組化：CD68（-），CD163（-），CK（Pan）（-），Ki-67（1%）。病理診斷：形態(tài)學符合慢性肉芽腫性炎（圖3）。術(shù)后6個月復查X線顯示恢復良好（圖4）。

2 討" 論

布魯氏桿菌病可通過多種途徑感染人體，可通過直接接觸后經(jīng)皮膚黏膜進入，也可因飲用未消毒的乳制品經(jīng)口染病，還可通過呼吸道、眼角膜、性器官黏膜侵入而受染。布魯氏桿菌性脊柱炎在我國北方牧區(qū)發(fā)病率較高，近年來發(fā)病率呈不斷增高的趨勢，多發(fā)生于中青年，常累及腰椎（L4～5和L5～S1多見），其次是胸椎和頸椎，由于其臨床表現(xiàn)無特異性且潛伏期較長，常存在漏診和誤診的現(xiàn)象，導致病情遷延，造成嚴重后果。腰椎結(jié)核通常繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌在活動期經(jīng)血液循環(huán)到達腰椎部位，不一定會立刻發(fā)病，它在腰椎內(nèi)可以潛伏多年，待機體免疫力下降時再發(fā)病。發(fā)病早期癥狀不明顯，多表現(xiàn)為慢性腰痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，一旦發(fā)現(xiàn)，患者的骨質(zhì)破壞都比較嚴重。

布魯氏桿菌性脊柱炎患者通常會出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、乏力、燒灼感、腰背疼痛伴活動受限等非特異性表現(xiàn)，診斷還需要結(jié)合影像學檢查和實驗室指標綜合判斷。布魯氏菌侵襲關(guān)節(jié)滑膜和軟骨表面的現(xiàn)象較為常見［8］，后關(guān)節(jié)突破壞合并椎間盤退變可導致椎體滑脫。在這種情況下，頑固性腰背痛可能會因脊柱矢狀面失衡和嚴重的椎體滑脫以及神經(jīng)根損傷而惡化。但是布魯氏桿菌感染的浸潤性骨破壞速度較慢，骨破壞的過程伴隨著骨修復的過程，所以死骨通常不形成［9］。因此，椎骨結(jié)構(gòu)形態(tài)的保留是布魯氏桿菌性脊柱炎的一個特殊特征，這與脊柱結(jié)核不同［10］。然而，布魯氏菌病病變的隱匿性進展使得難以及時行抗布魯氏菌治療，導致椎體的不可逆破壞，包括膿腫形成、椎間盤破壞和椎體硬化［11］。當布魯氏桿菌性脊柱炎出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀或后凸畸形時應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，原則是切除病變，解除脊髓壓迫，恢復脊柱矢狀面平衡［12］。

脊柱結(jié)核是由于循環(huán)障礙及結(jié)核分枝桿菌感染引起的椎體病變，患者通常會出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力等，多數(shù)血沉增快，結(jié)核菌素試驗呈強陽性，X線改變以骨質(zhì)疏松及破壞為主，兩個椎體的病變伴椎間盤破壞和椎旁或腰大肌膿腫是脊柱結(jié)核的典型影像學表現(xiàn)［13］，后期常致脊柱后凸畸形，可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、壞死、干酪樣改變、膿腫形成，病變進一步發(fā)展可導致畸形或截癱。這兩種感染通常表現(xiàn)為非特異性不適癥狀，起病緩慢或隱匿，可能難以與其他原因引起的腰背部疼痛區(qū)分開來。如果椎體感染導致膿腫、椎體塌陷或神經(jīng)壓迫，則有必要手術(shù)作為抗生素治療的輔助手段。一旦確診為脊柱炎，即使沒有陽性培養(yǎng)，血清凝集試驗、發(fā)熱史、關(guān)節(jié)痛和椎間盤受累的影像學表現(xiàn)都有助于布魯氏桿菌病的診斷。而接觸活動性肺結(jié)核，近期或既往診斷結(jié)核病史、結(jié)核毒血癥狀主訴、ESR和CRP升高、影像學檢查發(fā)現(xiàn)椎體破壞和壓縮、硬膜外和椎旁軟組織受累、膿腫和胸椎受累伴或不伴后凸畸形可用于結(jié)核的早期診斷。如果在脊柱畸形出現(xiàn)之前的早期階段確診，則預(yù)期結(jié)果良好。由于疾病治療方法不同，正確的術(shù)前診斷有助于確定適當?shù)闹委煼桨负妥罴阎委煼椒ǎ?4］。

臨床中脊柱結(jié)核多見，臨床醫(yī)師可能會將布魯氏桿菌性脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核，當兩者同時出現(xiàn)的時候，布魯氏桿菌性脊柱炎常常漏診。臨床通常采用抗結(jié)核、抗布魯氏桿菌結(jié)合手術(shù)的治療方式。手術(shù)的目的是徹底切除病變，改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根壓迫癥狀，恢復神經(jīng)功能，促進早期肢體功能恢復。目前，手術(shù)方式主要包括前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)脊柱病變的位置、椎體破壞的程度、脊神經(jīng)受壓的程度和外科醫(yī)生的技術(shù)熟練程度而定。后路手術(shù)對于椎管內(nèi)肉芽和膿腫的清除更為實用，尤其是對于后柱病變導致椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的患者。而對于椎周膿腫、腰肌膿腫或前柱破壞較大的患者，建議采用前后路聯(lián)合手術(shù)［15］。一期后入路手術(shù)結(jié)合抗結(jié)核、抗布魯氏桿菌治療是治療伴有嚴重神經(jīng)壓迫和脊柱矢狀面失衡脊柱炎的實用方法。在此病例中由于患者合并脊神經(jīng)壓迫癥狀，因此為患者進行了后入路手術(shù)，排除了神經(jīng)功能障礙，有效避免脊柱后柱結(jié)構(gòu)的過度損傷，也降低了術(shù)中神經(jīng)根損傷和感染播散的風險。

綜上，通過回顧1例脊柱結(jié)核合并布魯氏桿菌性脊柱炎患者的診療經(jīng)過，對于脊柱結(jié)核合并布魯氏桿菌性脊柱炎的確診患者，應(yīng)盡快進行抗結(jié)核、抗布魯氏桿菌等治療，然后根據(jù)病情采取適當?shù)氖中g(shù)方法。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2024-04-29 修回日期：2024-06-06）

（編輯：王琳葵 潘明志）