STEMI直接PCI術后病人Tp-e/QT比值變化及其對惡性室性心律失常的預測價值

摘要目的：探究ST段抬高性心肌梗死（STEMI）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術后Tp-e/QT比值變化及其對惡性室性心律失常（MVA）的預測價值。方法：選取首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院2021年3月—2023年5月收治的STEMI病人113例作為病例組，同時選取100名健康者作為對照組，病例組病人均行PCI術，根據(jù)術后病人是否發(fā)生MVA將病例組病人分為MVA組（53例）和非MVA組（60例）。比較對照組和病例組臨床資料以及心電圖參數(shù)，采用多因素 Logistic 回歸分析PCI術后MVA的影響因素以及術前Tp-e/QT與術后MVA的關系，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析Tp-e/QT對術后MVA的預測效能。結果：病例組和對照組心絞痛史占比、冠心病史占比、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、肌鈣蛋白I、超敏C反應蛋白、肌酸激酶同工酶、血鉀、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、腦鈉肽比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病例組術前心電圖參數(shù)Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均高于對照組，術后病例組各項心電圖參數(shù)均有所下降，與對照組相比差異縮小。血常規(guī)指標、炎性標志物指標、心電圖參數(shù)對Tp-e/QT產(chǎn)生正向影響，血鉀水平對Tp-e/QT產(chǎn)生負向影響。Tp-e/QT為STEMI病人PCI術后MVA的獨立危險因素（OR＝1.96，P＜0.01）。術前Tp-e/QT對術后MVA的預測價值最高，ROC曲線下面積（AUC）為0.886［95% CI（0.822，0.893）］，敏感度和特異度分別為92.96%和89.45%。結論：STEMI病人PCI術后Tp-e/QT比值下降，病人病情有所好轉，Tp-e/QT與術后MVA有關，Tp-e/QT比值越大，病人術后MVA風險越高。

關鍵詞ST段抬高性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術；Tp-e/QT比值；惡性室性心律失常

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.024

心源性猝死通常多發(fā)于冠心?。╟oronary heart disease，CHD）病人，是導致這類病人不良預后及死亡的重要原因，ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為急性冠脈綜合征的一種常見類型，易引發(fā)心律失常，是心源性猝死發(fā)生的主要原因［1］。研究指出，我國目前心血管疾病病人數(shù)量龐大，已達到2.9億例，其中約有250萬例為急性心肌梗死病人［2］，近年來急性心肌梗死的發(fā)病率持續(xù)上升，嚴重威脅著人民身體健康。

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療STEMI的主要手段［3］，極大地改善了急性心肌梗死的治療效果，使STEMI病人的死亡率有所下降，但臨床工作中仍有超過10%的病人在接受PCI治療后發(fā)生惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia，MVA），此時病人的死亡率會急劇上升，增加約30倍以上［4］。心電圖參數(shù)可預測STEMI病人PCI術后MVA的發(fā)生。Tp-e /QT比值作為評估跨室壁復極離散程度的心電圖指標，其Tp-e間期對評估病人MVA的價值已得到證實［5］。也有專家認為Tp-e/QT 比值比Tp-e 更敏感，可作為AMI病人MVA的重要預測指標［6］。本研究探究 STEMI病人PCI術后Tp-e/QT比值的變化規(guī)律及對 MVA的預測價值，為預防和臨床治療提供一定的參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選取我院2021年3月—2023年5月收治的STEMI病人113例作為病例組，同時選取100名健康者作為對照組。病例組病人均直接行PCI，根據(jù)術后病人是否發(fā)生MVA分為MVA組（53例）和非MVA組（60例）。納入標準：1）符合STEMI診斷標準［7］；2）為首次發(fā)病；3）癥狀發(fā)作12 h內均行PCI手術。排除標準：1）合并先天性心臟病、肺源性心臟病等；2）合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾??；3）近期服用過抗心律失常藥物或其他影響心電圖形態(tài)改變的藥物；4）隨訪資料不完整；5）患有嚴重的精神疾病病人。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，獲得我院倫理委員會審批。

1.2MVA診斷標準

采用Lown分級［8］對病人進行診斷，其中Lown分級為3級者，則判定為MVA。

1.3心電圖檢查

采用 FX-7402 福田心電圖機對病人進行檢測，走紙速度為 25 mm/s，電壓為 10 mm/mV。選擇病人入院時的第1次心電圖，作為病人術前（T0）心電圖參數(shù)，病人于術后24 h（T1）、1周（T2）、1個月（T3）、3個月（T4）均進行心電圖檢查。根據(jù)既往文獻［4］中的測量方法，由2名專業(yè)醫(yī)生進行QT間期、Tp-e 間期及QT間期離散度（QT interval dispersion，QTd）的測量。利用 Bazwtt′s 公式計算經(jīng)心率校正后的QT間期（QTc）、校正后的Tp-e間期（Tp-ec），最后，通過計算 QT間期與Tp-e間期的比值得出Tp-e/QT。

1.4臨床資料收集

1）通過查詢醫(yī)院電子病歷收集病人基線資料。2）通過超聲心動圖檢查，記錄病人收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率。3）病人入院當天急采血，檢測白細胞（white blood cells，WBC）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板計數(shù)（blood platelet，PLT）、中性粒細胞（neutrophil，NEU）、中性粒細胞百分比、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血鉀、血鈉。4）采集病人入院24 h內清晨空腹靜脈血，檢測三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）。

1.5統(tǒng)計學處理

通過SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用分層回歸分析STEMI病人PCI術后MVA發(fā)生的影響因素；采用多因素Logistic回歸分析PCI術前Tp-e/QT與術后MVA的關系；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析術前、術后Tp-e/QT對術后MVA的預測效能。

2結果

2.1病例組與對照組臨床資料比較

兩組WBC、Hb、cTnI、hs-CRP、CK-MB、血鉀、TBIL、DBIL、IBIL、BNP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2病例組與對照組心電圖參數(shù)比較

病例組術前（T0）心電圖參數(shù)Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均高于對照組，病例組術后各時間點Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均有所下降，且T2、T3、T4時Tp-e、QT間期、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT與T0相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3Tp-e/QT水平影響因素的分層回歸分析

將血常規(guī)指標、炎性標志物指標、凝血指標、血鉀以及心電圖參數(shù)作為自變量，將Tp-e/QT作為因變量進行分層回歸分析。結果顯示，凝血指標對Tp-e/QT無影響，血常規(guī)指標、炎性標志物指標、心電圖參數(shù)會對Tp-e/QT產(chǎn)生正向影響（P＜0.05），血鉀水平會對Tp-e/QT產(chǎn)生顯著的負向影響（P＜0.05）。詳見表3。

2.4非MVA組和MVA組臨床資料比較

非MVA組和MVA組病人WBC、Hb、Cr、NLR、FIB、hs-CRP、血鉀、TBIL、BNP、Tp-e、QTd、Tp-e/QT比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5STEMI病人PCI術前 Tp-e/QT與術后MVA的關系

將單因素分析中P＜0.05的指標納入回歸模型，將 Tp-e/QT水平逐層劃分（Q1～Q5），逐步排除存在共線性的混雜因素，最終校正WBC、Hb、Cr、NLR、FIB、hs-CRP、血鉀、TBIL、BNP、Tp-e、QTd。結果顯示，在未校正模型中，PCI術前Tp-e/QT與術后MVA有關（P＜0.01），調整后Tp-e/QT仍是PCI術后MVA的獨立危險因素（OR＝1.96，P＜0.01），趨勢性檢驗有統(tǒng)計學意義（P趨勢＜0.001）。詳見表5。

2.6Tp-e/QT對術后MVA的預測效能

ROC曲線分析結果顯示，術前Tp-e/QT、術后24 h Tp-e/QT、術后1周Tp-e/QT、術后1個月Tp-e/QT、術后3個月Tp-e/QT曲線下面積（AUC）分別為0.886，0.851，0.840，0.829，0.800，其中，術前Tp-e/QT對術后MVA的預測價值最高，AUC值最大，敏感度和特異度分別為92.96%和89.45%。詳見表6、圖1。

3討論

STEMI作為冠心病中急危重的類型，具有發(fā)病急促、病情進展迅速和死亡率高等特點。近年來，STEMI的發(fā)病率持續(xù)上升，病人年齡層也呈現(xiàn)出越來越年輕化的趨勢［9-10］。作為治療STEMI的主要方法，PCI雖然降低了病人的死亡率，但部分病人術后仍會發(fā)生MVA，進而可能導致心源性猝死。

本研究結果顯示，病例組術前心電圖參數(shù)Tp-e、QT、Tp-ec、QTc、QTd、Tp-e/QT均高于對照組，病例組術后各項心電圖參數(shù)均有所下降，與對照組的差異逐漸縮小，病人病情得到緩解，且在T2、T3、T4時，病例組各項心電圖參數(shù)與T0相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

心電圖QT間期代表了左右心室去極化及復極的整個過程［11］。研究表明，急性心肌缺血會改變QT間期的時長，增加復極的不均一性，并延長心電圖上QT間期的最大持續(xù)時間，這種變化被認為是心律失常發(fā)生的病理生理基礎［12］。對于STEMI病人，QT間期的延長可能預示著惡性心律失常的潛在風險，然而由于QT間期的改變缺乏特異性且易受心率變化的影響，真正有意義的QT間期應當在心率校正后進行評估，這時的QT間期被稱為“QTc”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后QTc的長短與死亡率之間存在關聯(lián)。心電圖上每條導聯(lián)的 QT間期并不完全相同，這種差異稱為QTd，QTd反映了心室復極的不均勻性。有研究顯示，相比健康對照組，心律失常組QTd明顯增大，本研究結果與其相一致。Tp-e間期是當前唯一能夠通過心電圖來間接評估跨室壁復極離散度狀況的指標。Tp-e間期通過衡量人體心臟跨室壁動作電位梯度，預測惡性心律失常的風險［13］，其數(shù)值的大小代表了心室復極離散度，當其值增大時，與心源性猝死的風險增加有關。STEMI病人的Tp-e間期延長，增加了發(fā)生心律失常的風險［14］，復極離散度的增加有利于單向傳導阻滯的形成，進而可能導致折返環(huán)的形成和心律失常的發(fā)生［15］。

有研究表明，將QT間期進行標準化處理所產(chǎn)生的Tp-e/QT比值與MVA的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，Tp-e/QT比值在不同心率、不同體質及不同種族中均能保持相對的恒定，隨著比值增加，MVA發(fā)生概率也隨之增高［16］。本研究中，多因素Logistic回歸分析結果顯示，Tp-e/QT與術后MVA有關，調整混雜因素后Tp-e/QT仍是術后MVA的獨立危險因素。且病人凝血指標對Tp-e/QT無影響，血常規(guī)指標、炎性標志物指標、心電圖參數(shù)對Tp-e/QT產(chǎn)生正向影響，血鉀水平對Tp-e/QT產(chǎn)生負向影響，但Tp-e/QT比值變化程度較小，相較于其他指標較穩(wěn)定，且ROC曲線分析結果顯示，術前Tp-e/QT對術后MVA的預測價值最高，AUC值最大，敏感度和特異度分別為92.96%和89.45%，因此，Tp-e /QT 比值可作為預測STEMI病人PCI術后MVA發(fā)生的重要指標［17］。

綜上所述，STEMI病人行PCI術后Tp-e/QT比值下降，病人病情有所好轉，Tp-e/QT與術后MVA有關，Tp-e/QT比值越大，病人術后MVA風險越高。

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（收稿日期：2024-02-03）

（本文編輯郭懷?。?/p>