生脈強心顆粒對慢性心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證病人TLR4/MyD88/NF-κB信號通路及心肌纖維化的影響

摘要目的：探討生脈強心顆粒對慢性心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證病人Toll樣受體4（TLR4）/髓分化因子88（MyD88）/核因子-κB（NF-κB）信號通路及心肌纖維化的影響。方法：選取2021年10月—2022年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的慢性心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證病人80例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組40例。對照組采用常規(guī)治療方案，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用生脈強心顆粒治療。比較兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分、TLR4、MyD88 及NF-κB的mRNA及蛋白表達，心肌纖維化指標［Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢNP）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）］水平。結(jié)果：研究組臨床療效總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（90.0%與65.0%，P＜0.05）。治療后，研究組中醫(yī)證候各項積分均明顯低于對照組（P＜0.05），TLR4、MyD88 及NF-κB的mRNA及蛋白表達均明顯低于對照組（P＜0.05），血清TGF-β1、MMP-2及PⅢNP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：生脈強心顆粒治療慢性心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證病人，可緩解臨床癥狀，抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號通路及心肌纖維化進程，且安全性較好。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭；氣陰兩虛夾瘀證；生脈強心顆粒；Toll樣受體4；髓分化因子88；核因子-κB；心肌纖維化

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.023

慢性心力衰竭是由多種因素引起的心肌損害，如免疫損傷、肺動脈高壓、心肌缺血缺氧等造成心肌功能及結(jié)果的改變，最終引起心臟充盈和（或）射血功能減退［1］。慢性心力衰竭以呼吸困難、乏力、頭暈、雙下肢水腫為主要臨床表現(xiàn)，是大部分心血管疾病病人的主要死因［2］。目前，臨床主要采用西藥治療慢性心力衰竭，治療方案為β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）、利尿劑的聯(lián)合使用，必要時間給予醛固酮受體拮抗劑及洋地黃類藥物。雖能短時間內(nèi)控制慢性心力衰竭的病情進展，但長期服用利尿劑，容易引起電解質(zhì)紊亂，降低整體療效［3］。中醫(yī)學(xué)將心力衰竭歸為“喘癥”“水腫”等范疇，以氣陰兩虛夾瘀證為常見證型，治療注重益氣養(yǎng)陰、活血通脈。生脈強心顆粒為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院的院內(nèi)制劑，適用于氣虛陰虧血瘀所致的胸痹心痛。但臨床鮮有關(guān)于生脈強心顆粒治療慢性心力衰竭的報道，本研究探討生脈強心顆粒對慢性心力衰竭病人Toll樣受體4（TLR4）/ 髓分化因子88（MyD88）/核因子-κB（NF-κB）信號通路及心肌纖維化的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年10月—2022年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的慢性心力衰竭病人80例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組。對照組40例，年齡40～78（64.92±5.74）歲；男23例，女17例；病程1～8（4.46±1.18）年；心功能分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級17例，Ⅳ級11例。研究組40例，年齡41～80（65.16±5.52）歲；男25例，女15例；病程1～8（4.53±1.21）年；心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級18例，Ⅳ級9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2診斷標準

根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［4］擬定的慢性心力衰竭診斷標準：1）存在明顯的心力衰竭癥狀及體征；2）左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［5］擬定的心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證判定標準，以心悸、乏力、喘息/氣短為主癥；以自汗/盜汗、咽干/口渴、口唇/面色紫暗、手足心熱為次癥；舌質(zhì)暗紅或紫暗，舌體瘦苔少，脈細數(shù)無力。滿足以上2項主癥及2項次癥，并結(jié)合舌脈象，則可判定。

1.3納入標準

1）符合慢性心力衰竭的中西醫(yī)診斷標準；2）心功能Ⅱ級～Ⅳ級，且病程≥6個月；3）入組前3周未接受中成藥或中藥治療；4）簽署知情同意書者。

1.4排除標準

1）合并其他嚴重心血管疾??；2）合并腦、腎、肺等器官嚴重病變者；3）合并惡性腫瘤或精神類疾病者；4）妊娠期或哺乳期婦女；5）存在藥物過敏史。

1.5剔除及脫落標準

1）臨床資料不完整者；2）不遵醫(yī)囑服藥者；3）研究期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，退出研究者。

1.6方法

對照組病人接受常規(guī)治療，口服鹽酸咪達普利，每次10 mg，每日1次；口服美托洛爾，每次12.5 mg，每日2次；口服呋塞米，每次20 mg，每日1次；口服地高辛，每次0.25 mg，每日1次。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用生脈強心顆粒治療，組方：五味子、姜半夏各10 g，人參12 g，麥冬、葶藶子、桂枝、炙甘草各15 g，茯苓、炒白術(shù)、陳皮各20 g，三七、丹參、五加皮、澤蘭各20 g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制成顆粒制劑，每次1袋，每日3次，溫開水沖服。兩組均連續(xù)治療4周。

1.7觀察指標

1）中醫(yī)證候積分：按照心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證的主癥及次癥進行計分，每個癥狀分為無、輕、中、重，主癥根據(jù)無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，次癥根據(jù)無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分。總積分越高，表明癥狀越嚴重。2）TLR4/MyD88/NF-κB信號通路中TLR4、MyD88 及NF-κB的mRNA及蛋白表達：采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（RT-PCR）定量法測定TLR4、MyD88 及NF-κB mRNA表達，蛋白免疫印跡（Western Blot）法測定TLR4、MyD88 及NF-κB蛋白表達。3）心肌纖維化指標：采集病人空腹靜脈血6 mL，離心血清獲取上清液，分成兩份。1份采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）水平；1份采用放射免疫法檢測血清Ⅲ型前膠原氨基末端肽（PⅢNP）。4）記錄兩組病人的藥物不良反應(yīng)，如心動過緩、頭暈頭痛、惡心嘔吐及皮疹等。

1.8療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［5］擬定的療效評定標準。顯效：臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)證候積分改善率＞75%，心功能分級與治療前比較改善2級以上或達到Ⅰ級；有效：臨床癥狀及體征有所改善，中醫(yī)證候積分改善率為50%～75%，心功能與治療前比較改善1級，但未達到2級；無效：臨床癥狀及體征無改善，中醫(yī)證候積分改善率＜50%，心功能與治療前比較改善未達到1級。

1.9統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較（見表1）

2.2兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組各項中醫(yī)證候積分均明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組TLR4、MyD88 及NF-κB的mRNA及蛋白表達比較

兩組治療前TLR4、MyD88 及NF-κB的mRNA及蛋白表達比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組TLR4、MyD88 及NF-κB的mRNA及蛋白表達均明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表3、表4。

2.4兩組治療前后心肌纖維化指標對比

兩組治療前血清TGF-β1、MMP-2及PⅢNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組血清TGF-β1、MMP-2及PⅢNP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.125，P＞0.05）。詳見表6。

3討論

慢性心力衰竭屬于進展性疾病，病情發(fā)作時可經(jīng)心肌重構(gòu)，造成不斷進展的心肌損害。流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性心力衰竭在我國發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且趨于年輕化，病人的預(yù)后較差，是威脅人類健康的主要心血管疾病之一［6-7］。目前，臨床治療心力衰竭的目的不僅僅是減輕臨床癥狀，提升生活質(zhì)量，更重要的是抑制病情進展，降低再住院率和病死率［4］。傳統(tǒng)西醫(yī)治療方案能一定程度緩解呼吸困難、乏力等臨床癥狀，但慢性心力衰竭病人的服藥時間長，會引發(fā)各種不良反應(yīng)。因此，臨床提倡中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭，在抑制病情進展方面更有優(yōu)勢，縮短服藥時間，從而避免長時間的服藥所致不良反應(yīng)，提高整體療效。

中醫(yī)學(xué)認為慢性心力衰竭的主要病機為年邁體虛、外邪侵心、情志失調(diào)及飲食不節(jié)，病位在心，累及肺、脾、腎，屬于本虛標實的病癥，本虛多見氣虛，兼陰陽虛；標實多見瘀血，兼水濕、痰飲等。臨床上本病以氣陰兩虛夾瘀證為常見證型，可見心悸、自汗、乏力、水腫、口唇暗紫等癥狀。由于中老年病人大多年邁體虛，一旦受邪氣侵襲，機體正氣不足無以抗邪，則會引起心氣虛，發(fā)生心悸。心氣不足導(dǎo)致機體汗出，津液耗損，日久則正氣虧虛，無以推動血液運行，形成血瘀，加重心力衰竭癥狀。治則益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。生脈強心顆粒中人參為君藥，大補元氣、復(fù)脈固脫；桂枝、丹參、三七、澤蘭共為臣藥，活血化瘀，推動血行；佐以五味子、麥冬，益氣養(yǎng)陰、生津斂汗；姜半夏、葶藶子、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、五加皮，健脾祛濕、利水消腫；甘草益氣復(fù)脈、調(diào)和諸藥。全方共奏益氣生津、活血化瘀、利水消腫之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，人參對心血管系統(tǒng)具有降壓、擴張血管、抗缺血及強心等作用［8］；桂枝能增加心肌營養(yǎng)性血流量，還具有抗凝血、預(yù)防血栓形成的作用［9］；丹參能擴張冠狀動脈，改善心功能［10］；三七具有抗動脈粥樣硬化、抗心律失常的作用［11］；五味子提取物具有強心、抗心肌缺血的作用［12］；葶藶子能保護心肌細胞，抑制心室重構(gòu)［13］。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率明顯高于對照組；治療后研究組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組；研究期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明生脈強心顆粒能進一步提升慢性心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證病人的療效，緩解臨床癥狀，且安全性較好。究其原因，生脈強心顆粒能從抗心肌缺血、增加心肌血流量、擴張冠狀動脈、抑制心室重構(gòu)等方面發(fā)揮治療慢性心力衰竭的作用。

炎癥反應(yīng)參與慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生能激活炎癥反應(yīng)，通過不同途徑誘導(dǎo)心室擴張、心臟收縮功能障礙、心肌細胞肥厚和凋亡，從而促使慢性心力衰竭發(fā)生及發(fā)展［14-15］。相關(guān)研究證實，在心肌炎癥反應(yīng)過程中，TLR4/NF-κB炎癥信號通路系統(tǒng)發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用［16］。TLR4表達異常升高能通過MyD88途徑刺激下游NF-κB活性，進入細胞核內(nèi)，誘導(dǎo)炎性因子分泌，使血管和硬化斑塊受損，從而引發(fā)心血管事件。此外，在慢性心力衰竭的炎癥反應(yīng)過程中TLR4起關(guān)鍵作用，原因在于TLR4能通過抑制炎癥反應(yīng)的途徑抑制心室重構(gòu)［17］。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后TLR4、MyD88 及NF-κB的mRNA及蛋白表達均明顯低于對照組，說明生脈強心顆粒能抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號通路，從而減輕慢性心力衰竭的炎癥反應(yīng)，進而抑制心室重構(gòu)。心肌纖維化是指心肌組織中存在大量膠原纖維，膠原含量明顯上升，導(dǎo)致比例失調(diào)及排列紊亂的病理變化過程。目前有研究認為，心肌纖維化是心力衰竭、心肌梗死、心肌病等多種心血管疾病心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)的特征性表現(xiàn)［18］。因此，抗纖維化已成為治療心力衰竭的新思路。MMP-2、PⅢNP、TGF-β1參與心肌纖維化的進程，MMP-2在成纖維細胞表達較強，對各種彈性蛋白和膠原蛋白有降解作用。TGF-β1抑制膠原酶、彈性蛋白酶等分泌，對細胞外間質(zhì)成分的降解產(chǎn)生抑制作用［19］。PⅢNP可用于反映心肌Ⅲ型膠原的合成情況，是反映心肌纖維化程度的重要指標。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后血清MMP-2、PⅢNP、TGF-β1水平均明顯低于對照組，說明生脈強心顆粒能抑制慢性心力衰竭病人心肌纖維化進程。

綜上所述，生脈強心顆粒能治療慢性心力衰竭氣陰兩虛夾瘀證病人，能緩解臨床癥狀，抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號通路及心肌纖維化進程，且安全性較好。

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（收稿日期：2023-02-03）

（本文編輯郭懷?。?/p>