床旁教學(xué)應(yīng)用于基層軍醫(yī)超聲任職教育初探

[摘要]軍醫(yī)超聲任職培訓(xùn)在培養(yǎng)部隊(duì)超聲人才方面發(fā)揮重要作用。傳統(tǒng)超聲任職教育培訓(xùn)內(nèi)容主要為課堂理論學(xué)習(xí)、超聲科門診觀摩和學(xué)員實(shí)踐操作，該教學(xué)方法在實(shí)際教學(xué)中面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。筆者借鑒以往超聲任職教育培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，將床旁教學(xué)模式與超聲教學(xué)實(shí)際相結(jié)合，引入床旁超聲教學(xué)模式的理念，探索可用于基層軍醫(yī)超聲任職教育培訓(xùn)的新方法。

[關(guān)鍵詞]床旁教學(xué)；基層軍醫(yī)；任職教育；超聲

[中圖分類號(hào)]G712[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.026

基層軍醫(yī)是部隊(duì)衛(wèi)勤保障的一線主力，承擔(dān)著部隊(duì)基層官兵平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)的醫(yī)療保障任務(wù)，其職業(yè)能力直接影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的建設(shè)[1]。超聲檢查是一種簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的影像學(xué)檢查手段。隨著超聲診斷設(shè)備性能的不斷提高，超聲現(xiàn)已廣泛用于腹部臟器、淺表器官、肌骨系統(tǒng)疾病的診斷。超聲在部隊(duì)的適用范圍包括常見病、多發(fā)病、訓(xùn)練傷、實(shí)戰(zhàn)創(chuàng)傷快速診斷及介入治療等，在影像診斷力量薄弱的基層部隊(duì)作用尤為重要[2]。近年來(lái)，大多基層醫(yī)療單位均已配備便攜式超聲儀器[3]。為滿足基層衛(wèi)勤和實(shí)戰(zhàn)化醫(yī)療保障的需要，同時(shí)避免衛(wèi)生技術(shù)力量和儀器設(shè)備資源的浪費(fèi)，針對(duì)基層軍醫(yī)的超聲任職培訓(xùn)在部隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)廣泛開展[4]。自2015年開始，中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷科多次承擔(dān)基層軍醫(yī)超聲任職教育培訓(xùn)的任務(wù)，在軍事職業(yè)教育超聲培訓(xùn)方面已積累一定的經(jīng)驗(yàn)[2，4-7]。在教學(xué)過(guò)程中，本團(tuán)隊(duì)圍繞崗位勝任力的建設(shè)，針對(duì)傳統(tǒng)任職教育的不足，提出將床旁教學(xué)模式應(yīng)用于基層軍醫(yī)超聲任職培訓(xùn)的構(gòu)想，并進(jìn)行初步實(shí)踐探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1傳統(tǒng)基層軍醫(yī)超聲任職培訓(xùn)存在的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

根據(jù)既往基層軍醫(yī)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，接受任職培訓(xùn)的學(xué)員年齡跨度大，多為軍醫(yī)大學(xué)本科畢業(yè)學(xué)員，超聲診斷基礎(chǔ)薄弱且接受培訓(xùn)時(shí)間較短（約1個(gè)月），培訓(xùn)方式主要為課堂理論學(xué)習(xí)、超聲科門診觀摩及學(xué)員上機(jī)操作。然而在實(shí)際教學(xué)中面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)：①如何提高培訓(xùn)效率？在1個(gè)月的時(shí)間內(nèi)學(xué)員需要學(xué)習(xí)超聲理論知識(shí)、檢查方法及常見病的診斷，時(shí)間較為緊迫。根據(jù)往期學(xué)員反饋，多數(shù)學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間太短，擔(dān)心回到原單位后無(wú)法獨(dú)立完成常見病的超聲診斷[8]。然而考慮到基層部隊(duì)本身醫(yī)務(wù)人員緊缺，依靠單方面延長(zhǎng)任職培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)提高學(xué)員學(xué)習(xí)效果的模式走不通，必須采取更多措施提高培訓(xùn)效率。②如何提高教學(xué)病例的數(shù)量和質(zhì)量？針對(duì)基層軍醫(yī)的任職培訓(xùn)，筆者團(tuán)隊(duì)始終以崗位勝任力的培養(yǎng)為核心。然而，學(xué)員在超聲科診室觀摩學(xué)習(xí)的過(guò)程中，遇到的病例較分散。一方面接診的部隊(duì)常見病、多發(fā)病、訓(xùn)練傷等病例數(shù)量較少，無(wú)法短時(shí)間內(nèi)集中展示給學(xué)員；另一方面很多病例的疾病超聲表現(xiàn)并不典型，存在“同圖異病”“同病異圖”的問(wèn)題，不利于初學(xué)者積累超聲診斷經(jīng)驗(yàn)。加之培訓(xùn)周期短，使該問(wèn)題更為凸顯。③如何充分鍛煉學(xué)員的臨床思維？基層軍醫(yī)是一個(gè)特殊的職業(yè)群體，需要同時(shí)承擔(dān)基層官兵常見病、訓(xùn)練傷等疾病的診斷和治療，因而對(duì)其臨床診斷思維能力要求更高。現(xiàn)有的超聲任職教學(xué)模式為鍛煉學(xué)員的臨床思維，已整合基于問(wèn)題教學(xué)、基于案例教學(xué)、交互式實(shí)踐教學(xué)等方法，然而實(shí)際教學(xué)效果有限，理論學(xué)時(shí)偏多，學(xué)員受訓(xùn)內(nèi)容與崗位需求仍有差距[9]。

2床旁教學(xué)模式應(yīng)用于基層軍醫(yī)超聲任職培訓(xùn)的構(gòu)想

2.1床旁超聲教學(xué)構(gòu)想形成

床旁教學(xué)查房是針對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和低年資臨床醫(yī)師進(jìn)行的經(jīng)常性的教學(xué)活動(dòng)[10]。內(nèi)容包括住院醫(yī)師匯報(bào)病史、查體并作出臨床診斷，最后由帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)該疾病的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)、治療措施等知識(shí)點(diǎn)[11]。規(guī)范化的床旁教學(xué)查房是醫(yī)院臨床教學(xué)工作的重要組成部分，有利于督促學(xué)員將理論同實(shí)際相聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維習(xí)慣，提高總體教學(xué)質(zhì)量[12]。

針對(duì)基層軍醫(yī)的超聲任職培訓(xùn)若能借鑒床旁教學(xué)查房模式，依托住院病例的充足資源，以病例為中心開展教學(xué)，可有效克服傳統(tǒng)基層軍醫(yī)超聲任職培訓(xùn)的不足，具有巨大教學(xué)優(yōu)勢(shì)。體現(xiàn)：①可按需選擇典型病例?；鶎榆娽t(yī)超聲任職培訓(xùn)以崗位勝任力為導(dǎo)向，著重于部隊(duì)基層常見疾病的超聲診斷。床旁超聲教學(xué)依托培訓(xùn)醫(yī)院充足的病例來(lái)源、廣泛的疾病種類，可按培訓(xùn)需求選擇基層常見病例進(jìn)行教學(xué)，如急診科創(chuàng)傷患者、泌尿外科腎結(jié)石和腎積水患者、普外科膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者等?？朔T診病例分散、疾病不典型的問(wèn)題，可顯著激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情。②同類疾病病例充足。培訓(xùn)醫(yī)院各科室同類疾病患者數(shù)量多，有利于學(xué)員集中學(xué)習(xí)同一病種的不同超聲表現(xiàn)，克服學(xué)習(xí)中“同病異圖”帶來(lái)的困擾，極大程度提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，擺脫積累超聲診斷經(jīng)驗(yàn)對(duì)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)的依賴。③強(qiáng)化以患者為中心，鍛煉學(xué)員的臨床思維能力。住院患者的病歷、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等病史資料完善。學(xué)員在進(jìn)行床旁超聲檢查時(shí)可結(jié)合病史資料指導(dǎo)超聲診斷，將超聲的學(xué)習(xí)過(guò)程融入疾病的整個(gè)臨床診療過(guò)程中。超聲檢查時(shí)結(jié)合病史采集，一方面可鍛煉學(xué)員的臨床思維能力，豐富疾病診斷的視野；另一方面可使學(xué)員對(duì)超聲診斷與臨床實(shí)際關(guān)系的理解更加全面，便于學(xué)員在今后的工作中更充分地應(yīng)用超聲解決臨床實(shí)際問(wèn)題，提高崗位勝任能力。

2.2床旁超聲教學(xué)內(nèi)容設(shè)置

超聲診斷科在充分借鑒臨床教學(xué)查房模式的基礎(chǔ)上，逐步形成基層軍醫(yī)超聲床旁教學(xué)構(gòu)架。主要內(nèi)容設(shè)置分為教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)實(shí)施和課后反饋討論三部分。

2.2.1教學(xué)準(zhǔn)備①課程模式設(shè)置：由一名高級(jí)職稱教員和一名助教組織實(shí)施，課堂采取小班教學(xué)模式，學(xué)員數(shù)量不超過(guò)6名，每次課程圍繞一種或一類基層部隊(duì)常見病展開，如膽囊結(jié)石和膽囊息肉、腎結(jié)石、闌尾炎等。②人員任務(wù)分工：助教同相應(yīng)臨床科室的床位醫(yī)生對(duì)接并確認(rèn)教學(xué)計(jì)劃，確定該科室病房住院患者3～5例作為受檢對(duì)象（所選病例需同教學(xué)目的相符合）并向教員、學(xué)員派發(fā)課程表；教員依據(jù)課程表進(jìn)行床旁教學(xué)準(zhǔn)備、備課、撰寫教案；學(xué)員根據(jù)課程表查閱當(dāng)次教學(xué)所列疾病的相關(guān)資料（病史資料、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)、超聲檢查手法、疾病的超聲表現(xiàn)等），重點(diǎn)掌握該疾病的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)、超聲檢查手法要點(diǎn)；臨床床位醫(yī)生負(fù)責(zé)獲得患者對(duì)教學(xué)實(shí)施的知情同意，向教員、助教、學(xué)員匯報(bào)患者的病史資料。③建立教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)置學(xué)員技能操作評(píng)價(jià)量表用于量化評(píng)估學(xué)員培訓(xùn)前、后的超聲技能操作水平（滿分為100分），內(nèi)容主要包括檢查前準(zhǔn)備、儀器調(diào)節(jié)、超聲檢查手法、超聲所見及描述、超聲診斷建議、回答問(wèn)題，以此對(duì)學(xué)員的臨床思維及超聲技能作詳細(xì)的評(píng)估；設(shè)置學(xué)員床旁超聲教學(xué)評(píng)價(jià)表用于量化評(píng)估床旁超聲教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，內(nèi)容主要包括教學(xué)整體、疾病種類、教學(xué)形式、課程設(shè)置、帶教方式；滿意程度的等級(jí)設(shè)置為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

2.2.2教學(xué)實(shí)施當(dāng)日床旁實(shí)踐教學(xué)開始之前，助教召集學(xué)員到達(dá)示教室，教員指導(dǎo)學(xué)員開展病例分析、超聲基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)、超聲檢查要點(diǎn)及注意事項(xiàng)探討；隨后，教員、助教和學(xué)員共同前往病房。超聲檢查前由臨床住院醫(yī)師匯報(bào)病史并對(duì)學(xué)員提出超聲檢查需求和檢查目的，學(xué)員根據(jù)臨床需求對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查：①確認(rèn)患者一般信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)），詢問(wèn)病史，囑被檢者調(diào)整至適合檢查的體位；②在超聲機(jī)器內(nèi)建立病例檔案，選擇合適的超聲探頭，調(diào)節(jié)預(yù)設(shè)選擇，調(diào)節(jié)圖像的深度、增益等參數(shù)至圖像最佳狀態(tài)，助教負(fù)責(zé)回答學(xué)員關(guān)于機(jī)器調(diào)節(jié)的相關(guān)問(wèn)題；③按要求整體掃查目標(biāo)器官，確認(rèn)目標(biāo)病灶，將目標(biāo)病灶圖像顯示至最清晰，觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲特點(diǎn)、血流情況等并存儲(chǔ)圖像；④向教員口頭描述檢查內(nèi)容、病灶超聲特點(diǎn)和病灶超聲初步診斷；⑤教員在床旁實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中使用學(xué)員技能操作評(píng)價(jià)量表對(duì)學(xué)員操作進(jìn)行記錄、評(píng)分。

2.2.3課后反饋討論學(xué)員和教員、助教均返回示教室。首先，對(duì)照超聲機(jī)器內(nèi)存儲(chǔ)的圖像（根據(jù)上述要求，超聲檢查圖像已存儲(chǔ)至機(jī)器），由教員帶領(lǐng)學(xué)員回顧病例的檢查要點(diǎn)并標(biāo)記采集到的疾病典型圖像、討論和分析床旁實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，以此強(qiáng)化教學(xué)重點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)員對(duì)該疾病超聲診斷的理解和認(rèn)識(shí)；其次，教員拓展教學(xué)內(nèi)容，講授與疾病關(guān)系密切的其他疾病的超聲診斷知識(shí)，以豐富學(xué)員的知識(shí)結(jié)構(gòu)；最后，教員進(jìn)行教學(xué)總結(jié)，助教導(dǎo)出被標(biāo)記的典型圖像并提供給學(xué)員，供課后交流學(xué)習(xí)使用。課程結(jié)束后使用床旁超聲教學(xué)評(píng)價(jià)表收集學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)與反饋。

3床旁教學(xué)模式應(yīng)用于基層軍醫(yī)超聲任職培訓(xùn)的初步實(shí)踐

選取2021年10月在中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷科參加任職教育培訓(xùn)的6名軍醫(yī)學(xué)員為實(shí)踐對(duì)象，所有學(xué)員在床旁教學(xué)前已完成超聲理論、門診觀摩及基礎(chǔ)實(shí)踐操作的學(xué)習(xí)，對(duì)超聲基本理論知識(shí)、掃查手法和常見疾病超聲診斷方法均有初步了解。培訓(xùn)開始前，使用學(xué)員技能操作評(píng)價(jià)量表測(cè)試學(xué)員培訓(xùn)前操作技能。床旁超聲教學(xué)共設(shè)置3次課，教學(xué)內(nèi)容包括膽囊結(jié)石的超聲診斷（普外科）、甲狀腺腫大（甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）和彌漫性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的超聲診斷（內(nèi)分泌科）、腎結(jié)石的超聲診斷（泌尿外科）。培訓(xùn)結(jié)束后，使用學(xué)員技能操作評(píng)價(jià)量表測(cè)試學(xué)員結(jié)業(yè)時(shí)操作技能。

以膽囊結(jié)石的超聲診斷教學(xué)課程為例。課前，教員備課、撰寫教案；助教根據(jù)教員需求在住院病房選取4例診斷明確且未手術(shù)的膽囊結(jié)石患者（膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2例；膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎1例；膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張1例）作為本次課程的教學(xué)病例并將所選病例的信息告知教員、學(xué)員及床位醫(yī)生。教員、學(xué)員使用住院電子病歷系統(tǒng)提前查看患者的病歷，全面了解患者的病史、輔助檢查情況、治療情況等。之后學(xué)員結(jié)合教學(xué)病例實(shí)際，復(fù)習(xí)膽囊結(jié)石相關(guān)的臨床知識(shí)、超聲知識(shí)（理論+操作）；臨床床位醫(yī)生配合助教取得患者對(duì)本次教學(xué)實(shí)施的知情同意。教學(xué)實(shí)施過(guò)程中依次進(jìn)行課前準(zhǔn)備和解說(shuō)、床旁實(shí)踐教學(xué)和課后反饋討論（參見2.2）。

分析學(xué)員技能操作評(píng)價(jià)量表：培訓(xùn)前學(xué)員技能操作得分中位數(shù)為67.5分，培訓(xùn)后為82.5分，由于數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，故采用配對(duì)樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較學(xué)員培訓(xùn)前后技能操作得分，結(jié)果示Z=–2.226，P=0.026，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果得知，學(xué)員在接受床旁教學(xué)培訓(xùn)后其超聲診斷總體能力較前明顯提高，床旁教學(xué)模式有助于提升基層軍醫(yī)的超聲診斷水平。分析學(xué)員技能操作過(guò)程中的扣分原因，發(fā)現(xiàn)學(xué)員在實(shí)踐操作中存在一些共性問(wèn)題，以膽囊疾病的超聲診斷為例，包括：①在檢查過(guò)程中患者始終保持平臥位，沒有囑患者變換體位，致使病灶顯示效果不佳；②檢查過(guò)程中忽略對(duì)超聲機(jī)器圖像的調(diào)節(jié)，存在一種模式、一種參數(shù)完成全部檢查的情況；③遺漏掃查膽總管；④對(duì)膽囊大小、肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)徑正常值記憶不清；⑤遺漏描述膽囊腔內(nèi)的透聲情況。分析學(xué)員床旁超聲教學(xué)評(píng)價(jià)表：學(xué)員對(duì)床旁超聲實(shí)踐教學(xué)的總體滿意度為100%，所有學(xué)員均認(rèn)為本次床旁教學(xué)涉及疾病種類豐富、教學(xué)形式得當(dāng)、課程設(shè)置合理，對(duì)帶教的教學(xué)質(zhì)量也十分滿意。

4總結(jié)與展望

基層軍醫(yī)是部隊(duì)衛(wèi)勤保障的一線主力，其建設(shè)水平直接影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的建設(shè)。床旁超聲教學(xué)以患者為中心，依托醫(yī)院充足的病例資源，結(jié)合實(shí)地教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，有助于克服傳統(tǒng)任職教育培訓(xùn)周期短、典型病例少等問(wèn)題。在激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情、提高臨床診斷思維、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等方面均展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。床旁超聲教學(xué)作為筆者對(duì)任職教育體系改革的初步探索，獲得良好的教學(xué)效果。在后續(xù)任職教育中，筆者將進(jìn)一步對(duì)床旁超聲教學(xué)模式進(jìn)行實(shí)踐、優(yōu)化、完善，這對(duì)建全以任職教育為主體的新型軍事人才培養(yǎng)體系、加快任職教育培養(yǎng)模式改革、提升部隊(duì)衛(wèi)勤保障能力均具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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