超聲引導下聯(lián)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察

[摘要]目的評價超聲引導下羅哌卡因、甲潑尼龍琥珀酸鈉、甲鈷胺聯(lián)合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）豎脊肌平面阻滯對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療效果。方法選取2023年5月至2024年3月在紹興市上虞人民醫(yī)院接受豎脊肌平面阻滯治療的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者60例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和Dex組，每組30例。除常規(guī)藥物治療外，兩組患者均行超聲引導下豎脊肌平面阻滯。對照組患者注射羅哌卡因、甲鈷胺、甲潑尼龍琥珀酸鈉混合稀釋液，Dex組患者在對照組基礎上增加Dex1μg/kg。比較兩組患者的疼痛評分、抑郁與焦慮評分。結(jié)果在治療第1周、治療第2周及治療結(jié)束后的2周，兩組患者的疼痛評分均較治療前下降；與對照組比較，Dex組患者的疼痛評分下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的治療后抑郁和焦慮評分均較治療前下降，Dex組患者的抑郁和焦慮評分較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論超聲引導下聯(lián)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯可有效減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的疼痛程度，同時可緩解患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。

[關鍵詞]帶狀皰疹后神經(jīng)痛；豎脊肌平面阻滯；神經(jīng)病理性疼痛；焦慮；抑郁

[中圖分類號]R752.1[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.008

Therapeuticeffectofultrasound-guidederectorspinaeplaneblockcombinedwithdexmedetomidineonpostherpeticneuralgia

YANYichao，XIELili

DepartmentofAnesthesiology，ShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCity，Shaoxing312300，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveThisinvestigationevaluatestheeffectivenessofultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，employingacombinationofropivacaine，methylprednisolonesodiumsuccinate，mecobalamin，andanadditionaladministrationofdexmedetomidine（Dex），inthetreatmentofpostherpeticneuralgia.MethodsAtatolof60postherpeticneuralgiapatientswhounderwenterectorspinaeplaneblockatShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCityfromMay2023toMarch2024wereselected.TodividedpatientsintocontrolgroupandDexgroupusingrandomnumbertablemethod，30casesineachgroup.Besidesconventionalmedicationtherapy，bothgroupsreceivedtheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock.Thepatientsincontrolgroupwereadministeredamixeddiluentofropivacaine，mecobalamin，andmethylprednisolonesodiumsuccinate，whilethepatientsinDexgroupreceivedanadditionaldosageofDexat1μg/kg.Thepain，depression，andanxietyscoreswerecomparedbetweentwogroups.ResultsBothgroupsreportedadecreaseinpainscoresattheendofthefirstweekandsecondweeksandtwoweeksafterthecompletionoftreatment，comparedtopre-treatmentlevels.ThedecreaseinpainscoresinDexgroupwassignificantlygreaterthanthatincontrolgroup，withastatisticallysignificantdifference（P<0.05）.Aftertreatment，thedepressionandanxietyscoresofbothgroupsofpatientsdecreasedcomparedtopre-treatment.ThescoresofthepatientsinDexgroupimprovedmoresignificantlycomparedtothepatientsincontrolgroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionTheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，augmentedwithdexmedetomidine，effectivelyreducestheintensityofpaininpostherpeticneuralgiapatientsandalleviatestheirsymptomsofanxietyanddepression.

[Keywords]Postherpeticneuralgia;Erectorspinaeplaneblock;Neuropathicpain;Anxiety;Depression

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）[1]指帶狀皰疹引起的皮膚病變恢復后，部分患者仍要承受超過1個月的疼痛。作為一種頑固的神經(jīng)病理性疼痛，PHN常導致患者抑郁、焦慮和失眠等，約2%的患者疼痛持續(xù)時間甚至超過5年[2]。由于很多基層醫(yī)院疼痛門診缺少專門的技術和設備，無法開展帶狀皰疹的責任神經(jīng)射頻和脊髓電刺激等治療，加之PHN產(chǎn)生的深層原因目前尚未明確，因此很多患者的治療并未達到預期的療效[3]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯治療PHN，因其可實現(xiàn)對軟組織、針尖及藥物的實時可視化操作，方法簡單、安全，適合基層醫(yī)院開展[4]。研究表明聯(lián)合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）行椎旁阻滯對急性帶狀皰疹疼痛具有顯著的緩解作用[5]。本研究旨在探討超聲引導下羅哌卡因、甲潑尼龍琥珀酸鈉、甲鈷胺聯(lián)合Dex行豎脊肌平面阻滯對PHN的治療效果，為PHN患者的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年5月至2024年3月紹興市上虞人民醫(yī)院接診的60例胸背部PHN患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和Dex組，每組30例。對照組中男15例，女15例；病程1～3個月，平均（2.3±0.6）個月；年齡52～71歲，平均（60.6±8.1）歲。Dex組中男16例，女14例；病程1～3個月，平均（2.2±0.6）個月；年齡51～72歲，平均（62.4±5.8）歲。兩組患者的年齡、性別及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)紹興市上虞人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批號：SRY-20230320-0003）。

1.1.1納入標準①有帶狀皰疹感染史，發(fā)病1個月內(nèi)接受抗病毒治療且皮損愈合，病期總時長未超過90d；②發(fā)病后未接受神經(jīng)阻滯療法，疼痛位于第3至第12胸椎單側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域，且受累脊髓節(jié)段數(shù)量≤3節(jié)；③數(shù)字評分量表（numericalratingscale，NRS）評分≥5分；④患者年齡≥50歲，無其他急慢性疼痛病史；⑤患者自愿參加本研究。

1.1.2排除標準①心和肺功能損傷嚴重者；②患有心理疾病或智力受損；③存在難以控制的高血壓或糖尿病并發(fā)癥；④局部皮膚感染或患其他傳染病者；⑤血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)藥物治療兩組患者均采用口服藥物治療。初始給予普瑞巴林（批準文號：國藥準字H20203550，生產(chǎn)單位：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：75mg）75mg，2次/d，口服，3d后根據(jù)患者乏力、頭暈等不良反應程度及疼痛控制情況調(diào)整劑量，疼痛控制不佳者可逐漸增加劑量，每次調(diào)整劑量3d后再次評估，劑量不超過150mg；并給予甲鈷胺片（批準文號：國藥準字H20041229，生產(chǎn)單位：四川德峰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5mg）0.5mg維持治療，3次/d。

1.2.2豎脊肌平面阻滯治療在常規(guī)藥物治療的基礎上應用超聲引導下豎脊肌平面阻滯，以疼痛最顯著的皮膚區(qū)域?qū)纳窠?jīng)節(jié)段為目標穿刺節(jié)段。實施細節(jié)：患者采取俯臥位，在心電監(jiān)護下建立靜脈輸液通道，局部皮膚消毒和覆蓋消毒巾后，使用超聲影像儀配合低頻線陣探頭，并用超薄型無菌內(nèi)窺膜進行封裝隔離，通過橫截面超聲成像確定干預的節(jié)段。在患者脊柱中線旁3cm處進行皮膚及淺層組織阻滯麻醉后，在超聲引導下將穿刺針推進至目標椎骨的橫突后，抽回確認無血液或腦脊液滲出，隨后注入鎮(zhèn)痛復合液。兩組患者的藥液劑量均根據(jù)受累脊髓節(jié)段數(shù)配制（每節(jié)段10ml）。對照組藥液配制：1%羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20052716，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10ml：100mg）每個受累節(jié)段1.5ml+甲鈷胺[批準文號：國藥準字H20174048，生產(chǎn)單位：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml：0.5mg]0.5mg+甲潑尼龍琥珀酸鈉（批準文號：國藥準字HJ20170197，生產(chǎn)單位：PfizerManufacturingBelgiumNV，規(guī)格：40mg）40mg+0.9%氯化鈉注射液；Dex組在對照組的基礎上增加Dex（批準文號：國藥準字H20090248，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml：200μg）1μg/kg。療程為1次/周，持續(xù)2周。

1.3觀察指標

①疼痛強度：采用NRS評估患者治療前、治療第1周、治療第2周及治療結(jié)束后2周的疼痛情況，滿分10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。②焦慮、抑郁程度：采用抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale，SDS）和焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）評估患者治療結(jié)束后2周的抑郁及焦慮情況。SDS包括20個問題，分數(shù)越高表示抑郁程度越嚴重。評分>53分為存在抑郁表現(xiàn)，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。SAS包括20項指標，根據(jù)得分分為4個等級：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗和方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的NRS評分比較

治療前兩組患者的NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療第1周、治療第2周及治療結(jié)束后2周的NRS評分均低于治療前（P<0.05），且與對照組比較，Dex組下降更明顯（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者治療前后的SDS及SAS評分比較

治療前兩組患者的SDS及SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療結(jié)束后2周兩組患者的SDS及SAS評分與治療前比較，均顯著改善（P<0.05）；與對照組比較，Dex組患者的SDS及SAS評分下降更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的并發(fā)癥及失訪情況

兩組患者均于治療結(jié)束后2周進行隨訪，無失訪患者。兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嗜睡、頭暈、氣胸、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3討論

PHN是一種頑固性神經(jīng)病理性疼痛，是最常見的帶狀皰疹并發(fā)癥[6]。PHN在60歲及70歲以上的帶狀皰疹病毒感染者中的發(fā)生率分別為65%和75%[7]。PHN的發(fā)生機制目前尚未明確，有研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)的損傷、外周和中樞敏化的形成及神經(jīng)元重塑性改變可能與PHN的發(fā)生與發(fā)展有關[8]。因PHN病理變化的復雜性，單一的治療手段效果并不理想，目前主要采用以藥物治療為核心的多模式聯(lián)合治療[9]。近年來責任神經(jīng)射頻和脊髓電刺激等微創(chuàng)技術治療PHN取得較為理想的效果，但因其風險較高且并發(fā)癥（如神經(jīng)或血管傷害、氣胸等）較多，加之這些治療手段需要專業(yè)的技術和設備支持，限制了其在基層醫(yī)療機構的推廣和應用[10]。Abdelwahab等[11]研究發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯可更安全有效地控制帶狀皰疹急性疼痛。但對PHN患者使用傳統(tǒng)藥物（如局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等）行豎脊肌平面阻滯未能獲得滿意的療效，特別是對皰疹區(qū)域伴痛覺超敏的患者[12]。

Dex是一種高特異性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有顯著的鎮(zhèn)靜和止痛作用，可迅速緩解抑郁、焦慮、狂躁等狀態(tài)，同時對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的干擾極小[13-14]。有研究表明以1μg/kg劑量的Dex與羅哌卡因聯(lián)合使用進行神經(jīng)阻滯，可顯著減輕術后患者的疼痛指數(shù)，且可延長阻滯性止痛的作用時間[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療第1周和第2周，Dex組患者的NRS評分顯著低于對照組?？蓺w因于Dex通過激活α2腎上腺素受體，進一步抑制炎性反應及氧化應激等，同時減少兒茶酚胺的釋放，降低神經(jīng)元損傷，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，改善神經(jīng)病理性疼痛[17]。多項動物實驗研究也表明Dex可顯著緩解神經(jīng)病理性疼痛，減輕炎癥反應[18-20]。本研究中Dex組治療結(jié)束后2周的NRS評分仍低于對照組，可歸因于Dex改善患者的睡眠質(zhì)量并提高其免疫功能，同時抑制A初級、C初級傳入纖維介導的突觸傳遞，阻斷因痛覺超敏加重的疼痛惡性循環(huán)[21]。Dex可激活中樞突觸前膜的α2腎上腺素受體，降低藍斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元活性，改善患者的焦慮狀態(tài)[22]。此外，Dex還可通過調(diào)節(jié)5-羥色胺和多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)改善抑郁狀態(tài)[23]。本研究中Dex組患者在治療結(jié)束后2周時焦慮和抑郁癥狀明顯改善可能與上述機制有關。Hoeger等[22]研究發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮情緒可通過降低患者的痛閾和增加疼痛敏感度而加重疼痛。本研究中Dex組患者治療結(jié)束后2周焦慮和抑郁狀態(tài)的改善可能也是促進其疼痛緩解的原因。

綜上，超聲引導下聯(lián)合右美托咪定行豎脊肌平面阻滯可明顯緩解PHN患者的疼痛，同時減輕患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，且并未出現(xiàn)相關不良反應，證明其安全性相對較高。由于本研究樣本量較小，且未對患者進行長期隨訪，后期需擴大樣本量并延長隨訪時間，以進一步驗證本研究的結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–06–26）