顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫夾閉術(shù)預(yù)后模型構(gòu)建

[摘要]目的探究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良的影響因素并構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型。方法選取2017年9月至2023年10月東陽市人民醫(yī)院收治的151例動(dòng)脈瘤性顱內(nèi)血腫患者。術(shù)后3個(gè)月，采用改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）進(jìn)行評(píng)分分組，預(yù)后良好組93例，預(yù)后不良組58例。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析探究影響患者術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良預(yù)測(cè)模型，采用受試者操作特征曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）反映模型的鑒別效度，采取Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)建立模型的擬合度。結(jié)果Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)（OR=5.339）、改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)（OR=5.145）、血腫量≥50ml（OR=7.426）、血腫清除率≤50%（OR=8.381）、責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm（OR=3.053）、手術(shù)時(shí)間窗>5h（OR=2.659）、術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間>3h（OR=2.305）為顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤伴血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。本研究構(gòu)建的夾閉術(shù)后預(yù)后不良預(yù)測(cè)模型的AUC為0.863（95%CI：0.781～0.946，P<0.001），模型預(yù)測(cè)效能較好，特異性79.6%，敏感度86.2%，預(yù)測(cè)正確率為82.1%。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=5.778，P=0.679，模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值無顯著差異。結(jié)論Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、血腫量≥50ml、血腫清除率≤50%、責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm、手術(shù)時(shí)間窗>5h、術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間>3h為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究構(gòu)建的模型預(yù)測(cè)效能較高，可為臨床開顱夾閉術(shù)患者治療及術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；血腫；開顱夾閉術(shù)；預(yù)后；模型構(gòu)建

[中圖分類號(hào)]R605[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.005

Constructionofaprognosticmodelforintracranialaneurysmrupturewithhematomaclippingsurgery

GUOXiaohong，F(xiàn)ANGJunkang，LUZhenyan，WUYi，HONGPengchao，F(xiàn)ANGXiaokang

DepartmentofNeurosurgery，DongyangPeople’sHospital，Dongyang322100，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheinfluencingfactorsofpoorprognosisafterclippinginpatientswithrupturedintracranialaneurysmandhematoma，andtoconstructaclinicalpredictionmodel.MethodsAtotalof151patientswithaneurysmalintracranialhematomainDongyangPeople’sHospitalwereselectedfromSeptember2017toOctober2023.3monthsafteroperation，thepatientsweregroupedbymodifiedRankinscale（mRS），with93casesingoodprognosisgroupand58casesinpoorprognosisgroup.UnivariateanalysisandmultivariateLogisticregressionanalysiswereusedtoexploretheriskfactorsaffectingthepoorprognosisofpatientswithpostoperativeprognosis，andapoorprognosticpredictionmodelforpatientswithintracranialaneurysmruptureandhematomaclampingwasconstructed，thediscriminantvalidityoftheareaunderthecurve（AUC）wasevaluated，andthefitofthemodelwasestablishedusingtheHosmer-Lemeshowtest.ResultsTheHunt-HessgradeⅣ-Ⅴ（OR=5.339），modifiedFishergradeⅢ-Ⅳ（OR=5.145），hematomavolume≥50ml（OR=7.426），hematomaclearanceratewas≤50%（OR=8.381），sizeoftheresponsibleaneurysm>5mm（OR=3.053），operationtimewindow>5h（OR=2.659），andintraoperativevascularoperationtime>3h（OR=2.305）wereindependentriskfactorsforpoorprognosisafterclippinginpatientswithintracranialaneurysmrupturedandintracranialhematoma（P<0.05）.TheAUCofthepoorprognosispredictionmodelofpatientswithintracranialaneurysmrupturewithhematomaafterclippingwas0.863（95%CI：0.781-0.946，P<0.001），thespecificitywas79.6%，thesensitivitywas86.2%，andthepredictionaccuracywas82.1%.Hosmer-Lemeshowtestχ2=5.778，P=0.679，andtherewasnosignificantdifferencebetweenthepredictedvalueofthemodelandtheactualobservedvalue.ConclusionHunt-HessgradeⅣ-Ⅴ，themodifiedFishergradeⅢ-Ⅳ，hematomavolume≥50ml，hematomaclearancerate≤50%，responsibleaneurysmsize>5mm，operationtimewindow>5h，andintraoperativevascularoperationtime>3hwereindependentriskfactorsforpoorprognosisafterclippinginpatientswithintracranialaneurysmruptured.Themodelconstructedinthisstudyhashighpredictiveperformanceandcanprovideguidanceforthetreatmentandpostoperativerecoveryofpatientsundergoingcraniotomyandclippingsurgeryinclinicalpractice.

[Keywords]Intracranialaneurysmrupture;Hematoma;Craniotomyclipping;Prognosis;Modelbuilding

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的局灶性擴(kuò)張，其破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)中樞神經(jīng)及其他系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，具有臨床癥狀復(fù)雜、治療效果不佳、并發(fā)癥多、殘死率高等一系列問題[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后經(jīng)常伴隨顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)腦疝等并發(fā)癥。研究表明大腦動(dòng)脈瘤破裂患者血腫發(fā)生率為40%，病殘率高達(dá)80%，死亡率居高不下，Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤破裂患者治療不及時(shí)死亡率為100%[2]。目前，臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首要方式為血管內(nèi)栓塞和開顱夾閉術(shù)，而對(duì)合并顱內(nèi)血腫的患者，開顱夾閉術(shù)為最佳選擇。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良可增加致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)。以往研究表明夾閉術(shù)預(yù)后與患者的年齡、高血壓病史、血腫面積、血腫量等因素相關(guān)[3]。本文探索顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后的影響因素，為臨床診治和用藥提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月至2023年10月東陽市人民醫(yī)院收治的151例臨床資料完整的動(dòng)脈瘤性顱內(nèi)血腫患者。其中女94例，男57例；年齡44～86歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)51例、Ⅲ級(jí)35例、Ⅳ級(jí)29例、Ⅴ級(jí)30例；改良Fisher分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)27例、Ⅲ級(jí)33例、Ⅳ級(jí)84例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2～48h，平均（4.72±1.17）h。所有患者經(jīng)頭顱CT檢查診斷為顱內(nèi)血腫，術(shù)前頭顱數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）檢查明確行開顱夾閉術(shù)治療，開顱探查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴血腫形成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②符合夾閉術(shù)適應(yīng)證；③年齡≥18歲；④患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間動(dòng)脈瘤再次破裂；②外傷因素引起顱內(nèi)血腫；③開顱手術(shù)未完全夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；④術(shù)后隨訪資料不完善，依從性差。本研究經(jīng)東陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：東人醫(yī)2023-YX-274）。

1.2方法

本研究在文獻(xiàn)調(diào)研及專家函詢基礎(chǔ)上回顧性選取患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往疾病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥疾病史等）、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、血腫清除率、血腫量、責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間窗、術(shù)后腰大池引流、術(shù)后腦室外引流、術(shù)中去骨瓣、術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間、術(shù)中終板造瘺作為可能影響患者手術(shù)預(yù)后的因素。預(yù)測(cè)變量在患者電子病歷資料中獲取。所有患者的結(jié)局判斷采用盲法，避免主觀偏倚。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Prism9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，單因素差異分析采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型篩選預(yù)后影響變量。應(yīng)用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)驗(yàn)證模型預(yù)測(cè)效能，采用受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）下面積（areaunderthecurve，AUC）反映該模型的鑒別效度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1預(yù)后分組

術(shù)后3個(gè)月根據(jù)改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）評(píng)分進(jìn)行分組，0分為無癥狀，6分為死亡，分?jǐn)?shù)越高，患者預(yù)后越差。其中，0分42例，1分46例，2分5例，3分14例，4分18例，5分18例，6分8例。3～6分納入預(yù)后不良組，0～2分納入預(yù)后良好組；預(yù)后良好組93例，預(yù)后不良組58例，預(yù)后不良率為38.41%。

2.2術(shù)后預(yù)后不良的單因素分析

結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的飲酒史、高脂血癥史、Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)后腦室外引流、術(shù)中去骨瓣、血腫清除率≤50%、血腫量≥50ml、責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm、手術(shù)時(shí)間窗>5h、術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間>3h的占比顯著高于預(yù)后良好組（P<0.05），兩組間其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3術(shù)后預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

以患者術(shù)后是否預(yù)后不良作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、血腫量≥50ml、血腫清除率≤50%、責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm、手術(shù)時(shí)間窗>5h、術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間>3h為動(dòng)脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

2.4術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤伴顱內(nèi)血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)模型，Logit（P）=–1.758+1.675×（Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)）+1.638×（改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）+2.005×（血腫量≥50ml）+2.126×（血腫清除率≤50%）+1.116×（責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm）+0.978×（手術(shù)時(shí)間窗>5h）+0.835×（術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間>3h）。模型系數(shù)通過Omnibus檢驗(yàn)，χ２=308.779，P<0.05。ROC曲線的AUC為0.863（95%CI：0.781～0.946），P<0.001；當(dāng)約登指數(shù)最大為0.683時(shí)，其對(duì)應(yīng)模型截?cái)嘀禐?.411，敏感度為86.2%，特異性為79.6%，預(yù)測(cè)正確率為82.1%，見圖1。

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ２=5.778，P=0.679，提示該模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值無顯著差異，模型有較好的校準(zhǔn)效能。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是臨床上致殘率和致死率均較高的危急重癥疾病之一，當(dāng)合并血腫時(shí)，患者的神經(jīng)功能障礙加劇，且預(yù)后較差。目前，開顱夾閉術(shù)為臨床上治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的常用治療手段，其具備介入治療不可替代的優(yōu)勢(shì)，如效果穩(wěn)定、術(shù)后再出血發(fā)生率低等[4]。然而，開顱夾閉術(shù)后預(yù)后不良患者占比較高，黃海林等[5]研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者開顱夾閉術(shù)后預(yù)后不良率達(dá)39.25%。本研究中，患者術(shù)后預(yù)后不良率38.41%，與以往結(jié)果相近。探究開顱夾閉術(shù)后預(yù)后不良的影響因素對(duì)患者個(gè)性化治療和康復(fù)具有重要意義。

Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的動(dòng)脈瘤為高級(jí)別動(dòng)脈瘤，占動(dòng)脈瘤的20%～30%，其進(jìn)展快，患者原發(fā)腦損害嚴(yán)重且系統(tǒng)性并發(fā)癥多，總病死率高達(dá)37%[6]。改良Fisher量表是基于患者CT表現(xiàn)預(yù)測(cè)腦血管痙攣發(fā)生的有效工具，Ⅲ和Ⅳ級(jí)患者發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于Ⅰ和Ⅱ級(jí)患者[7]。本研究Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)和改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者在預(yù)后不良組占比更高，且Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)和改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)為患者開顱夾閉術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)或改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者應(yīng)盡快接受治療，減少不良預(yù)后的發(fā)生。研究表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者顱內(nèi)血腫量與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，血腫量越大，患者術(shù)后生存質(zhì)量越差[8]。本研究中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者顱內(nèi)血腫量>50ml與血腫清除率≤50%為患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)血腫量>50ml時(shí)，患者預(yù)后較差，但在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)夾閉破裂動(dòng)脈瘤并清除血腫可一定程度降低血腫擠壓導(dǎo)致的神經(jīng)損害并阻止再出血的發(fā)生[9]。血腫量越大，血腫神經(jīng)毒素含量越高，占位效應(yīng)越明顯。血腫清除率偏低導(dǎo)致血凝塊不易吸出，高負(fù)壓吸引導(dǎo)致腦室壁損傷加劇，誘發(fā)再出血。故顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者術(shù)中應(yīng)盡可能清除血腫，使殘余血腫率<50%。動(dòng)脈瘤直徑與動(dòng)脈瘤破裂率呈顯著正相關(guān)，動(dòng)脈瘤直徑每增加1mm，預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高1.13倍[10]。動(dòng)脈瘤直徑>5mm時(shí)，瘤壁易發(fā)生夾層，繼而誘發(fā)主動(dòng)脈瓣反流和主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm的患者占比顯著高于預(yù)后良好組，且責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm為預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。若患者動(dòng)脈瘤直徑≤5mm且生長(zhǎng)速度較快時(shí)，建議及時(shí)接受手術(shù)治療，此時(shí)治療費(fèi)用低且安全性高。手術(shù)時(shí)間窗較長(zhǎng)導(dǎo)致血腫不能及時(shí)清除，加大血腫對(duì)腦組織和中樞神經(jīng)的壓迫，血腫區(qū)域擴(kuò)大誘發(fā)腦內(nèi)血管畸形且升高顱壓，增大繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生概率。術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間長(zhǎng)可增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)炎癥因子急劇表達(dá)，引起血小板聚集。本研究中手術(shù)時(shí)間窗>5h和術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間>3h可顯著提升患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提高開顱夾閉術(shù)手術(shù)配合度和精準(zhǔn)化，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建開顱夾閉術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，AUC為0.863，當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)，敏感度為86.2%，特異性為79.6%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為82.1%，模型預(yù)測(cè)性能較好。

綜上所述，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、改良Fisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、血腫量≥50ml、血腫清除率≤50%、責(zé)任動(dòng)脈瘤直徑>5mm、手術(shù)時(shí)間窗>5h、術(shù)中血管區(qū)操作時(shí)間>3h為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴血腫患者夾閉術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效能較好，可為患者臨床針對(duì)化治療和高危人群篩查提供依據(jù)和參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–09）

（修回日期：2024–07–20）