集束化護(hù)理在危重癥患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防和治療中的應(yīng)用進(jìn)展

【摘要】 "失禁相關(guān)性皮炎（IAD）是一種發(fā)生在特定條件下的皮膚炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、有水皰、糜爛等。IAD在危重癥患者中的發(fā)生率較高，危害較大，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響其康復(fù)進(jìn)程，不僅給患者帶來痛苦，也會(huì)增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在臨床上對(duì)IAD的護(hù)理是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)結(jié)合集束化護(hù)理模式相應(yīng)的護(hù)理流程，分析集束化護(hù)理在IAD患者中應(yīng)用效果，以為IAD患者的集束化護(hù)理提供參考。

【關(guān)鍵詞】 "集束化護(hù)理；危重癥患者；大便失禁；失禁相關(guān)性皮炎

中圖分類號(hào) "R473 " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 "A " "文章編號(hào) "1671-0223（2024）14--03

Application progress of cluster nursing in prevention and treatment of incontinence-related dermatitis in critically ill patients "Yu Doudou，Yang Liping，F(xiàn)an Siyue，Jiang Hongzhan，Lin Huihui，Shen Jiali，Chen Lijuan.School of Nursing，F(xiàn)ujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350100，China

【Abstract】 "Incontinent-associated dermatitis （IAD） is an inflammatory skin disease that occurs under certain conditions. Its clinical manifestations are redness， blisters， erosion and so on. IAD has a high incidence in critically ill patients， which will lead to the prolonged hospitalization time of patients， affect their rehabilitation process and increase medical expenses， which will not only bring pain to patients， but also increase the economic burden of families. Therefore， nursing care of IAD is a very important link in clinic. Combined with the corresponding nursing process of clustered nursing mode， this paper analyzes the effect "of cluster nursing in patients with IAD， and provides reference for cluster nursing of IAD in the future.

【Key words】 " Bundle care; Critically ill patients; Fecal incontinence; Incontinence-associated dermatitis

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis， IAD）是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生于大小便失禁患者的接觸性刺激性皮炎[1]。其主要發(fā)生在會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部凸起、腹股溝等部位，表現(xiàn)為皮膚表面紅斑和水腫，有時(shí)伴有漿液性滲出液、糜爛或繼發(fā)性皮膚感染，創(chuàng)傷和摩擦等機(jī)械因素可能會(huì)加重病變。危重癥患者IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，有研究表明[2]危重癥患者IAD的發(fā)生率為61.5%～95.0%，且治療難度大、護(hù)理成本高，還會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷和繼發(fā)真菌感染，延長(zhǎng)患者病程、增加疾病痛苦、影響疾病預(yù)后。因此，醫(yī)護(hù)人員除了解IAD對(duì)皮膚的影響外，還應(yīng)了解IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，做好IAD的預(yù)防、管理和治療，這對(duì)構(gòu)建危重癥患者IAD的集束化護(hù)理方案有重要意義。

1 "集束化護(hù)理方案

集束化護(hù)理[3]是一種針對(duì)特定患者群體或人群的一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護(hù)理方案，與單獨(dú)實(shí)施相比會(huì)產(chǎn)生更好的結(jié)果。此干預(yù)方案由3～5個(gè)基于證據(jù)的干預(yù)措施組成，這些干預(yù)措施應(yīng)用于符合條件的患者群體可產(chǎn)生大于單獨(dú)應(yīng)用的積極效果，使患者獲得可靠的護(hù)理。

2 "IAD的評(píng)估基礎(chǔ)

2.1 "IAD的危險(xiǎn)因素

IAD發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜，主要癥狀是角質(zhì)層的紅斑和水腫，有時(shí)伴大量滲液、糜爛或繼發(fā)性皮膚感染大皰[4]。大便失禁較單獨(dú)尿失禁的危害性更大，糞便中的消化液、細(xì)菌、無機(jī)鹽等成分會(huì)破壞皮膚角質(zhì)層和脂質(zhì)，加劇皮膚炎癥。因此IAD預(yù)防的重點(diǎn)是盡量減少皮膚與尿液或糞便的接觸，保持并增強(qiáng)皮膚的屏障作用。一項(xiàng)橫斷面研究表明[5]，液體糞便、糖尿病、年齡大、吸煙、不使用尿布、發(fā)熱和低血氧飽和度是危重癥患者發(fā)生IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)危重癥患者IAD危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[6]，年齡≥60歲、女性、發(fā)熱、透析（更容易營(yíng)養(yǎng)不良）、使用血管活性劑（可能對(duì)組織灌注產(chǎn)生影響并加劇皮膚缺氧）、會(huì)陰部評(píng)估工具評(píng)分≥7分和高頻率的大便失禁是導(dǎo)致IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。由此可見，危重癥患者IAD的發(fā)生與多種因素有關(guān)，需要根據(jù)患者的具體情況早期識(shí)別管控。

2.2 "IAD的評(píng)估工具

識(shí)別和干預(yù)IAD的危險(xiǎn)因素有助于規(guī)劃預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，目前已經(jīng)開發(fā)了多種測(cè)量工具來檢查和診斷IAD的危險(xiǎn)因素，包括會(huì)陰部評(píng)估工具、IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、尿失禁相關(guān)皮炎干預(yù)工具、尿失禁皮炎嚴(yán)重程度量表、根特全球IAD分類工具、直腸周圍評(píng)估工具、IAD皮膚狀況評(píng)估工具等。目前國(guó)內(nèi)常用的IAD評(píng)估工具包括會(huì)陰評(píng)估工具、IAD嚴(yán)重程度量表和尿失禁相關(guān)皮炎干預(yù)工具[7]。

3 "集束化護(hù)理在IAD中的實(shí)施要點(diǎn)

3.1 "成立集束化護(hù)理小組

成立集束化護(hù)理小組，制定有效的護(hù)理方案。開展知識(shí)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，包括IAD的相關(guān)理論知識(shí)（病理生理、與壓瘡鑒別診斷、分期、風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估工具、管理失禁等）和床旁操作技能（防護(hù)產(chǎn)品的使用、收集裝置的使用等），培訓(xùn)后進(jìn)行考核。評(píng)估大便失禁危重癥患者IAD的護(hù)理措施，分析患者的情況，制定可靠的集束化方案。在應(yīng)用此方案前，需要分析每例患者的特點(diǎn)，收集有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的護(hù)理觀點(diǎn)，遵循循證護(hù)理PICO的原則，檢索各大數(shù)據(jù)庫有關(guān)IAD預(yù)防和護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、實(shí)踐指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和專家共識(shí)等相關(guān)資料[8]，由專人匯總所有證據(jù)，小組開展討論，結(jié)合科室具體情況制定集束化護(hù)理措施。這一環(huán)節(jié)有利于制定科學(xué)的集束化護(hù)理方案，保證大便失禁重癥患者IAD的護(hù)理效果。

3.2 "風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是IAD護(hù)理前期最重要的環(huán)節(jié)，要早期識(shí)別IAD的危險(xiǎn)因素，預(yù)防IAD的發(fā)生，現(xiàn)有研究表明實(shí)施集束化護(hù)理措施能夠有效降低IAD的發(fā)生率或嚴(yán)重程度[9-10]。針對(duì)危重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，較可靠以及國(guó)內(nèi)最常用的是會(huì)陰評(píng)估工具[11]，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將IAD分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)，不同風(fēng)險(xiǎn)給予不同的護(hù)理措施。一項(xiàng)使用臨床決策支持工具用于多發(fā)傷危重癥患者IAD管理的研究表明[12]，在臨床中應(yīng)用決策支持工具評(píng)估系統(tǒng)能夠有效降低皮炎的發(fā)生率。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[13]，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠正確識(shí)別和衡量IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，在節(jié)省醫(yī)療資源的同時(shí)還能從根源上預(yù)防IAD的發(fā)生。除應(yīng)用評(píng)估工具外，還應(yīng)關(guān)注患者自身的危險(xiǎn)因素以及與壓力性損傷的鑒別。

3.3 "皮膚清潔

皮膚清潔的目的主要是清除殘留在皮膚上的尿液及糞便等排泄物，減少對(duì)皮膚的刺激。有證據(jù)表明[14]，具有pH平衡、含表面活性劑、免沖洗和低過敏性的皮膚清潔劑的去污效果優(yōu)于普通肥皂水、清水或一次性身體濕巾，其原因是清潔劑更容易去除干燥的尿液和糞便，且更接近健康皮膚的pH值（4～6），能夠降低IAD感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高清潔效率。

3.4 "皮膚保護(hù)

皮膚保護(hù)劑能有效隔離排泄物與皮膚的接觸，減輕皮膚炎癥，促進(jìn)傷口愈合。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[15]，氧化鋅軟膏、3M皮膚保護(hù)膜和硅酮敷料均能改善大鼠的IAD，其中硅酮敷料的效果最好?，F(xiàn)有證據(jù)表明[16]，賽膚潤(rùn)在預(yù)防IAD發(fā)生方面優(yōu)于皮膚保護(hù)膜、鞣酸潤(rùn)膏、紫草油和氧化鋅軟膏等，鞣酸軟膏在延緩IAD發(fā)生時(shí)間方面優(yōu)于硅酮敷料、賽膚潤(rùn)、皮膚保護(hù)膜、半透膜敷料等；蒙脫石散的治療有效率優(yōu)于硅酮敷料、濕潤(rùn)燒傷膏、賽膚潤(rùn)、抗菌凝膠等，在促進(jìn)IAD愈合上硅酮敷料效果優(yōu)于造口粉、濕潤(rùn)燒傷膏、爐甘石等。賽膚潤(rùn)和蒙脫石散聯(lián)合應(yīng)用能夠促進(jìn)IAD的愈合，且治療費(fèi)用較低。大量臨床研究表明，與常規(guī)皮膚護(hù)理相比，集束化皮膚保護(hù)方案能夠降低大便失禁危重癥患者IAD的護(hù)理成本并提高患者滿意度[17-18]。在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最佳皮膚保護(hù)方案。

3.5 "處理失禁、管理排泄物

處理失禁，有效管理排泄物。全面評(píng)估患者，識(shí)別大小便失禁的病因，采取針對(duì)性治療和護(hù)理措施，應(yīng)用糞便收集裝置引流和收集排泄物，同時(shí)予以敷料保護(hù)皮膚，中斷尿液和排泄物對(duì)皮膚的刺激。研究表明[19]，造口袋和肛門導(dǎo)管收集糞便均能夠降低大便失禁重癥患者IAD的發(fā)生率，但將負(fù)壓吸引裝置連接造口袋來處理糞便的效果優(yōu)于單獨(dú)使用造口袋或肛門導(dǎo)管裝置，持續(xù)低壓引流不僅可以有效的收集糞便，減輕造口袋中內(nèi)容物的重量，還可以減輕護(hù)士工作量。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[20]，雙套管灌洗聯(lián)合造口袋低負(fù)壓吸引的效果優(yōu)于單獨(dú)使用造口袋或?qū)Ч芤髀?lián)合造口袋法，使用生理鹽水間斷沖洗既能夠防止糞便黏稠而引流不暢，還能夠?qū)Ω刂芷鸬角鍧嶎A(yù)防感染的作用。在應(yīng)用這些輔助裝置前要了解每個(gè)裝置的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的裝置。

3.6 "質(zhì)量管控

注重質(zhì)量管控。集束化小組內(nèi)護(hù)理成員需要進(jìn)行培訓(xùn)，以促進(jìn)護(hù)理措施的有效落實(shí)。培訓(xùn)由小組組長(zhǎng)開展，包括理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格者才能開展集束化護(hù)理。使用可靠的評(píng)價(jià)工具來權(quán)衡收集到的證據(jù)，鑒別證據(jù)的等級(jí)，采用高質(zhì)量的證據(jù)。在實(shí)施證據(jù)時(shí)，確保完成所有的集束化措施，同時(shí)團(tuán)隊(duì)也需要加強(qiáng)溝通和合作[21]。評(píng)估實(shí)施成功或失敗的潛在原因和臨床有效性[22]，是否直接對(duì)患者有益，能否降低治療成本提高經(jīng)濟(jì)效益、能否縮短危重癥患者住院天數(shù)，能否帶來持續(xù)的臨床效益，是否可以進(jìn)一步改進(jìn)和推廣。

4 "小結(jié)與展望

集束化護(hù)理對(duì)大便失禁危重癥患者IAD的預(yù)防具有重要意義，能夠改善患者皮膚狀況，降低IAD的嚴(yán)重程度，提高護(hù)理滿意度，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。目前針對(duì)這一護(hù)理方案的難點(diǎn)在于缺乏高質(zhì)量的臨床研究，護(hù)理措施缺乏高質(zhì)量證據(jù)的支持，并且每一項(xiàng)措施之間缺乏緊密的聯(lián)系，難以產(chǎn)生集束化的護(hù)理效果，也缺乏對(duì)每項(xiàng)措施的落實(shí)情況、患者結(jié)局的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，未來需要進(jìn)一步研究符合我國(guó)情況的高質(zhì)量IAD集束化護(hù)理方案，學(xué)習(xí)國(guó)外集束化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理人員的培訓(xùn)，正確應(yīng)用集束化護(hù)理方案，提高IAD的護(hù)理管理質(zhì)量。

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[2024-03-14收稿]