基于i-PARIHS框架的維持性血液透析患者益處發(fā)現(xiàn)促進(jìn)方案實施的障礙及促進(jìn)因素研究

【摘要】 背景 提高益處發(fā)現(xiàn)水平有助于緩解維持性血液透析（MHD）患者高發(fā)的負(fù)性情緒問題，促進(jìn)心理健康，因此課題組前期基于PERMA心盛模型構(gòu)建了MHD患者益處發(fā)現(xiàn)促進(jìn)方案，亟待臨床應(yīng)用。目的 探討MHD患者益處發(fā)現(xiàn)促進(jìn)方案實施的障礙及促進(jìn)因素，為MHD患者心理干預(yù)提供參考。方法 采用目的抽樣法，于2023年3—5月選擇海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血透室的12名醫(yī)護(hù)人員和9例MHD患者為研究對象，采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。基于i-PARIHS框架，從變革、變革接受者和組織環(huán)境三個層面對訪談結(jié)果進(jìn)行分析，并制訂障礙因素對策。結(jié)果 影響本方案應(yīng)用的障礙因素在變革層面包括方案內(nèi)容具體性欠佳、專業(yè)性較強(qiáng)、具有文化差異等，接受者層面包括團(tuán)隊認(rèn)知差異、醫(yī)護(hù)人員缺乏心理干預(yù)培訓(xùn)、患者參與積極性不高、接受程度不一致等，組織環(huán)境層面包括病區(qū)缺乏相關(guān)激勵機(jī)制、合適的干預(yù)場所等；促進(jìn)方案實施的因素在變革方面包括干預(yù)措施來源于高質(zhì)量研究、方案內(nèi)容豐富、形式多樣等，接受者方面包括病區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、團(tuán)隊成員的積極配合等，組織環(huán)境方面包括病區(qū)具有一定的心理干預(yù)基礎(chǔ)、變革符合國家政策導(dǎo)向等。結(jié)論 MHD患者益處發(fā)現(xiàn)促進(jìn)方案應(yīng)用受到多方面因素的影響，需要全面分析障礙因素和促進(jìn)因素，并采取具體的行動策略促進(jìn)方案落地，使其有序高效地在臨床中實施應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 透析；益處發(fā)現(xiàn)；健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架；障礙因素；促進(jìn)因素；半結(jié)構(gòu)式訪談；質(zhì)性研究

【中圖分類號】 R 459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0877

Barriers and Facilitators of Implementation of Benefit Finding Promotion Program in Maintenance Hemodialysis Patients Based on the i-PARIHS Framework

LI Yongqi1，CHEN Jing2，LIU Lingling2，YANG Jie1，GONG Yanlin1，CHU Jing1*

1.School of Nursing，Naval Medical University，Shanghai 200433，China

2.Blood Purification Center，the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai 200003，China

*Corresponding author：CHU Jing，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：chujing1999@smmu.edu.cn

【Abstract】 Background Improving the level of benefit finding can help alleviate the high prevalence of negative emotional problems and promote mental health in maintenance hemodialysis（MHD）patients，so the research group has constructed a benefit finding promotion program for MHD patients based on the PERMA flourish model in the earlier stage，which is urgently needed to be applied in clinical practice. Objective To explore the barriers and facilitators to the implementation of benefit finding promotion program for MHD patients，and provide reference for psychological intervention of them. Methods Using purposive sampling method，12 healthcare workers and 9 MHD patients in the hemodialysis unit of the Second Affiliated Hospital of the Naval Medical University were selected as the study subjects from March to May 2023，and semi-structured interviews were conducted with them using the phenomenological research method，and the results of the interviews were analyzed in terms of the three dimensions of change，change recipients，and the organizational environment based on the i-PARIHS framework，and the responses to the obstacle factors were developed. Results Barriers to the application of the program at the change level include lack of detail，high professionalism，and cultural differences in the program content；at the recipient level include cognitive differences in the team，lack of psychosocial training for healthcare workers，low motivation of patients to participate，and inconsistent acceptance；at the organizational environment level，the lack of incentives in the ward，and the lack of a suitable place for the intervention. Factors facilitating the implementation of the program include，on the change side，interventions derived from high-quality research，richness and variety of program content，etc.，on the receiver side，strong support from the ward leadership，positive cooperation from team members，etc.，and on the organizational environment side，the ward has a certain base of psychological interventions，and changes are in line with national and health policies. Conclusion The application of benifit finding promotion program for MHD patients is affected by a variety of factors，the need to comprehensively analyze the barriers and facilitators，and to take specific action strategies to promote the program to the ground，so that it is orderly and efficient in the clinical implementation of the application.

【Key words】 Dialysis；Benefit finding；Promoting action on research implementation in health services integrated framework；Barriers；Facilitators；Semi-structured interviews；Qualitative research

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為目前最主要的腎臟替代治療方法［1］，我國約88.2%的終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者接受MHD治療［2］。研究發(fā)現(xiàn)MHD患者心理問題高發(fā)，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性心理反應(yīng)［3-6］，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。益處發(fā)現(xiàn)（benefit finding，BF）是積極心理學(xué)領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容，指個體應(yīng)對不良生活事件時所產(chǎn)生的對積極變化的感知，具體表現(xiàn)為在認(rèn)知及行為方面的積極應(yīng)對［7］。研究發(fā)現(xiàn)，較高的BF水平不僅有助于緩解患者負(fù)性情緒，還可通過促進(jìn)積極情緒產(chǎn)生改善患者依從性、提高生活質(zhì)量［8-11］。本課題組前期以BF作為核心結(jié)局指標(biāo)，從積極心理學(xué)視角出發(fā)，基于PERMA心盛模型構(gòu)建了MHD患者BF促進(jìn)方案［12］，然而在臨床實踐中干預(yù)方案的應(yīng)用落實受到個人、環(huán)境等多層面因素的制約，在研究實施前正確識別障礙因素和促進(jìn)因素有助于前瞻性地對方案進(jìn)行深入優(yōu)化，是推動方案臨床應(yīng)用的重要基石［13］。因此，本研究基于健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架（promoting action on research implementation in health services integrated framework，i-PARIHS），對利益相關(guān)者即病區(qū)醫(yī)護(hù)人員及MHD患者進(jìn)行質(zhì)性訪談，從變革、接受者和組織環(huán)境3個層面評估及分析方案實施的障礙及促進(jìn)因素［14-15］，為MHD患者心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2023年3—5月選擇海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血透室的醫(yī)護(hù)人員及MHD患者作為研究對象。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血透室工作年限≥1年；（2）實際參與患者治療與護(hù)理；（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)、實習(xí)及外來進(jìn)修的醫(yī)生和護(hù)士。MHD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際腎臟病協(xié)會ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］，以血液透析為腎臟替代治療方式；（2）年齡≥18周歲；（3）透析時間≥3個月；（4）意識清楚，能正常交流；（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期行重大手術(shù)者；（2）合并腎臟病外惡性疾病者。以演繹主題飽和的模式確定樣本量，在此基礎(chǔ)上再增加1～2例樣本，以確保沒有新的信息出現(xiàn)。本研究最終納入護(hù)士10名（編號N1～N10）、醫(yī)生2名（編號D1～D2）、MHD患者9名（編號P1～P9）為研究對象，具體一般資料見表1、2。

1.2 確定訪談提綱

本研究采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料信息。在查閱文獻(xiàn)及課題組討論的基礎(chǔ)上初擬訪談提綱，選取醫(yī)護(hù)人員及患者各1名進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果調(diào)整訪談提綱，最終確定訪談提綱如下。

（1）醫(yī)護(hù)人員訪談提綱（收集一般資料并介紹MHD患者BF促進(jìn)方案）：①您如何看待MHD患者BF促進(jìn)方案（包括內(nèi)容、形式等）？存在什么優(yōu)缺點？②在個人層面上，您認(rèn)為有哪些因素會阻礙或促進(jìn)方案的實施？③在團(tuán)隊層面上，您認(rèn)為有哪些因素會阻礙或促進(jìn)方案的實施？④在組織環(huán)境層面上，您認(rèn)為有哪些因素會阻礙或促進(jìn)方案的實施？⑤您還有什么需要補(bǔ)充的嗎？（2）MHD患者訪談提綱（收集一般資料并介紹MHD患者BF促進(jìn)方案）：①您如何看待MHD患者BF促進(jìn)方案（包括內(nèi)容、形式等）？存在什么優(yōu)缺點？②如果本方案在科室實施，您會愿意參與嗎？為什么？③您認(rèn)為有哪些因素會阻礙或促進(jìn)您參與？④您還有什么需要補(bǔ)充的嗎？

1.3 資料收集方法

訪談地點選擇安靜、舒適的會議室或者病房，在訪談前向訪談對象闡明研究目的、形式及時間，承諾全程保護(hù)其隱私。在取得訪談對象同意后，對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，訪談過程中，盡量避免附加自己的看法，使受訪對象充分地表述個人意見。注意給予訪談對象及時的回應(yīng)，觀察和揣摩對方的心理活動及行為動機(jī)。當(dāng)訪談對象答非所問時，及時把對方引導(dǎo)回主題，適當(dāng)運(yùn)用追問技巧以獲得必要的細(xì)節(jié)，時間控制在30 min左右。

1.4 資料分析方法

在獲取資料后24 h內(nèi)將其轉(zhuǎn)錄為電子文本資料，避免因時間過長而對資料中的部分信息或者現(xiàn)場記錄的內(nèi)容難以回憶或記憶模糊。利用NVivo12.0軟件對轉(zhuǎn)錄的文本資料進(jìn)行質(zhì)性分析?？紤]到本研究已有理論框架（i-PARIHS框架）的指導(dǎo)，故運(yùn)用模板式分析法［17］的分析模式，即依據(jù)理論的結(jié)構(gòu)將文本內(nèi)容逐字閱讀、分析后放入相應(yīng)的結(jié)構(gòu)中，從變革、變革接受者及組織環(huán)境三個層面析出方案實施的促進(jìn)及障礙因素。在分析過程中，研究者不斷修正放入模板的相對抽象的內(nèi)容，并探索是否有新的主題出現(xiàn)。

1.5 質(zhì)量控制

研究者接受過質(zhì)性研究的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并且具有良好的訪談經(jīng)驗與技巧。在訪談過程中，根據(jù)訪談提綱的指導(dǎo)和受訪者的反饋，靈活調(diào)整訪談順序和方式，同時對有價值的問題適當(dāng)追問，不對受訪者施加任何誘導(dǎo)或干擾，對受訪者的任何語言予以尊重。訪談結(jié)束后，由2名研究者分別對錄音內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和校對，避免資料收集與轉(zhuǎn)錄偏差。所有訪談文本由2名研究者共同分析，當(dāng)意見不一致時經(jīng)研究小組共同討論，形成最終主題，使分析解釋更具邏輯性和合理性，確保資料真實可信。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者BF促進(jìn)方案實施的障礙因素

2.1.1 變革層面：（1）方案內(nèi)容。①方案部分內(nèi)容完整度低，實施難度大。N3：“這個方案要做的話得具體化的，講故事講什么故事，這都要提前準(zhǔn)備好。”P7：“你這個具體要做點什么呢，我聽你講了很多也沒有搞清楚到底要干嘛?！雹诜桨竷?nèi)容圍繞BF促進(jìn)，專業(yè)性較強(qiáng)。D2：“這個方案是關(guān)于益處發(fā)現(xiàn)促進(jìn)的，是不是需要一定的學(xué)習(xí)了解才能做的？”P6：“益處發(fā)現(xiàn)是什么意思啊，不太明白這個要做什么。”③方案內(nèi)容為國內(nèi)外相關(guān)干預(yù)措施的總結(jié)，部分措施存在文化差異性。P3：“這種心理干預(yù)國外做的多，中國人好多是比較含蓄的，不愿意去說的，不一定想去參與?！盢6：“我們跟國外的環(huán)境啊什么都是有差異的，中國人的思維習(xí)慣還是比較傳統(tǒng)的。”

（2）干預(yù)頻次。干預(yù)周期長，隨訪難度大（方案為期8周，每周開展1次，還有3個月的追蹤隨訪）。N5：“你要做兩個月的干預(yù)，每周都要做，他們很難能堅持下來的?！盢3：“干預(yù)的次數(shù)太多了，還是要‘簡單化’，或者能在一起做的一起做掉，能讓病人自己做的自己做?！?/p>

（3）干預(yù)形式。團(tuán)體干預(yù)復(fù)雜程度高，干預(yù)地點和人群難以滿足。N1：“如果在血透之外的時間去做的話，人聚不到一起的。”N2：“按照我們的經(jīng)驗，你要是想跟他們在血透的時候這樣聊聊天還可以，想把他們在休息時間聚在一起搞活動不太現(xiàn)實?！盢8：“可以的話還是在透析的時間段去完成，以聊天為主?！?/p>

2.1.2 變革接受者層面：（1）團(tuán)隊層面。病區(qū)部分醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行過系統(tǒng)的心理培訓(xùn)，臨床也缺乏專門的心理咨詢師，需要進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)及合作。D2：“心理培訓(xùn)好像沒怎么參加過?！盢6：“就是之前聽過關(guān)于心理的講座，其他沒什么了?！盢7：“我們之前沒怎么接觸過心理干預(yù)的東西，要是拿給我們做的話可能會比較困難?！盢5：“這種干預(yù)我們可以做嗎，是不是需要一個專門的心理咨詢師進(jìn)行指導(dǎo)？”

（2）個人層面（醫(yī)護(hù)人員）。醫(yī)護(hù)心理干預(yù)知識儲備相對欠缺。N4：“這個方案是根據(jù)什么設(shè)計的，做這些活動就能夠達(dá)到想要的效果嗎？”N1：“我理解的和你跟我說的好像不太一樣，其他人能懂嗎？”N5：“是不是就是給他們上上課這樣子，他們這么多年的閱歷在那里，很難去改變什么吧?！?/p>

（3）個人層面（患者）。①部分患者缺乏積極性。P4：“能不能來參加要看時間的安排，方不方便?！盤6：“參不參加活動要看自身身體狀況、天氣等，可以順便參與一下。”P2：“每個病人相差比較大，性格都不一樣，價值觀人生觀接近的才能談得攏，不接近的都聊不下去。”P9：“大家文化水平不一致，可能要長時間才能起到效果?！盤7：“對我們來說，越簡單越好，盡量少做點事情，生活質(zhì)量有保證就好了，不要太痛苦的活著，愿意從自己的興趣點出發(fā)，找到讓自己開心的事情很重要，我們血透這么長時間了，在這個年紀(jì)了，不需要你來告訴我需要怎么怎么做，刻意地去說什么療法，你非要讓我坐在那里做什么療法，半個小時一個小時我肯定會說no。”N5：“病人工作很累的，還要考慮交通問題、費用問題，年紀(jì)大的要家屬陪，年紀(jì)輕的要上班?！雹诓糠只颊邔Ψ桨缸兏镄湃味炔蛔?，傾向于疾病知識宣教。P2：“參加這個活動有什么意義沒有，感覺不會起到很大作用吧?！盌1：“我們這些病人大部分對自己的身體還是很上心的，平時經(jīng)常會遇到病人問我們各種關(guān)于他們疾病的事，他們更關(guān)注疾病本身，而忽視了自己或許已經(jīng)存在的心理問題?！盤5：“相比于單純的心理干預(yù)，我更愿意接受對疾病本身有針對性的幫助，首先考慮什么對身體狀況好?！?/p>

2.1.3 組織環(huán)境層面：（1）現(xiàn)場環(huán)境。病區(qū)缺乏實施變革的激勵機(jī)制、積極氛圍以及合適的干預(yù)場所。N1：“最好能有點小獎品，報銷車費什么的，參與度會高一些。”N2：“可以適當(dāng)增加一些獎勵機(jī)制。”N9：“我們的病人彼此之間太熟了，沒什么好聊的了?！盢3：“這里沒有合適的場地給你去坐在一起搞活動，要么就是在門診大廳這種公共場合。”N8：“可以的話還是在透析的時間段去完成，在床邊做?！?/p>

（2）組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院變革成功經(jīng)驗相對不足。N5：“很多年之前，做過兩三年的腎友會，快過年的時候，也不是每個人都肯來的，有的就是說太遠(yuǎn)了，不高興來，后來就不做了?！?/p>

（3）外部環(huán)境。心理干預(yù)缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，社會普及率低。D1：“我們平常還是更加關(guān)注臨床上的東西，像心理干預(yù)跟我們這種還是有區(qū)別，它沒有條條框框的嚴(yán)格劃分，不太好把握?！盤3：“現(xiàn)在社會上對心理的教育還不夠，應(yīng)該要從整個社會面去普及，暴露在大眾視野，讓他們覺得這是一件很正常的事情。”

2.2 MHD患者BF促進(jìn)方案實施的促進(jìn)因素

2.2.1 變革層面：干預(yù)內(nèi)容來源可靠、形式多樣。D2：“這些干預(yù)措施都是經(jīng)過循證回顧總結(jié)出來的，在別的研究中被證明有效，質(zhì)量應(yīng)該還是不錯的?！盢6：“有線上有線下，有病友之間的交流，內(nèi)容還是挺豐富的，要是像講課一樣一直在上面不停的講不行的。”

2.2.2 變革接受者層面：（1）團(tuán)隊層面。具備學(xué)院-醫(yī)院科研合作團(tuán)隊（PI團(tuán)隊）基礎(chǔ)、領(lǐng)導(dǎo)層面支持。N3：“PI團(tuán)隊項目的開展加強(qiáng)了學(xué)院和我們臨床的聯(lián)系，相信之后也能通過這種渠道展開更多的合作，讓研究成果能夠真正落地，解決臨床實際問題。”N10：“你們過來我們很歡迎的，肯定會全力配合，以前做了很多了理論研究機(jī)制研究，但是好像一直都沒有真正應(yīng)用到病人身上去，我們還是想要為病人解決一些實質(zhì)性問題?！?/p>

（2）個人層面（醫(yī)護(hù)人員）。①醫(yī)護(hù)對患者情況了解，利于建立有效溝通。N6：“這里的病人都很多年了，我們都比較熟，至少自己負(fù)責(zé)區(qū)域的病人都認(rèn)識?！盤2：“除了家里，就是在你們這里呆的時間最長了，我們的關(guān)系都很好的?！雹卺t(yī)護(hù)對變革認(rèn)同感高，具有奉獻(xiàn)精神。N4：“有些病人心理敏感，情緒波動大，比較消極，還有的得了抑郁癥的，覺得生了病沒盼頭了，這些人其實是很需要做心理調(diào)適的?！盢7：“我們是愿意作為干預(yù)者的，只要對病人好?！盢10：“沒關(guān)系，我們辛苦一點沒事的?！盢3：“我們對待病人都是真心的，不求回報的，其實什么事情想要做好都一樣，一定要用心去做。”

（3）個人層面（患者）。①家屬主動配合干預(yù)，調(diào)動患者積極性。N4：“有的病人可能會覺得沒有必要，不太愿意參與，但是家屬可能會比較積極?！盤5：“我們（家屬）想?yún)⒓拥?，到時候提前說一下就好了?！雹诓糠只颊呔哂邢嚓P(guān)活動參與經(jīng)驗，體驗感較佳。P4：“參加過上海腎友協(xié)會組織的活動，大家一起交流，感覺挺好的?！盤8：“之前有個好像是腎友會什么的，腎內(nèi)科自己組織的，參與度很高，可惜后面沒有了?！?/p>

2.2.3 組織環(huán)境層面：（1）現(xiàn)場環(huán)境。病區(qū)既往有成功開展相關(guān)活動的經(jīng)驗，具有心理干預(yù)基礎(chǔ)。N10：“之前有個大會議室，我們會舉辦一些活動，每年1～2次，有科普，有節(jié)目，有抽獎，會找透析時間長、狀態(tài)好的病人發(fā)言，護(hù)士做一些表演，基本上算是一個茶話會的形式?！盢3：“我們更多的是陪伴，比如在疫情期間，我們?yōu)椴∪私ㄈ?，有固定的護(hù)士負(fù)責(zé)相應(yīng)的病人，群里都是熟悉的人，可以隨時交流分享，大家都有一種歸屬感，也很依賴我們。雖然血透病人是門診病人，但是所有的病人都是有小班主任，小班上面還有大班，失能的病人會有家屬參與，這樣我們不會漏掉一個病人?！盢4：“我們有個公眾號，腎友之家，主要是科普，比如飲食、營養(yǎng)、生理指標(biāo)的控制等等，后面也可以發(fā)一些積極心理的內(nèi)容。”

（2）組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院擁有上海市單體最大的血液凈化中心，為參與人群數(shù)量提供保障，而且病區(qū)人員相對穩(wěn)定，便于追蹤隨訪。N3：“我們醫(yī)院血透開始的很早，病人生存預(yù)期也比較長，有些病人都是做了幾十年的，很多病人都想要到我們醫(yī)院來做血透?！盤1：“我們一周3次過來，雷打不動的，不做身體要受不了的?！盢4：“他們過來做血透的基本都是門診病人，一三五或者二四六，每次來一個半天。”

（3）外部環(huán)境。變革方向符合國家政策導(dǎo)向，以及醫(yī)保政策的完善、血透技術(shù)的進(jìn)步為患者持續(xù)治療提供了經(jīng)濟(jì)和技術(shù)上的保障，為變革提供了一個積極的大環(huán)境。N10：“近些年患者的心理健康一直是研究熱點，‘健康中國2030’也強(qiáng)調(diào)要關(guān)注社會心理健康，提升心理健康素養(yǎng)。”N3：“醫(yī)保政策的變化，讓病人感覺到我只要堅持治療，就能有信心活得久，這是他們在01年的時候看不到的，因為當(dāng)時的醫(yī)保政策還沒有達(dá)到現(xiàn)在的水平。應(yīng)該說我們中國現(xiàn)在擁有全世界最大的一張醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，我覺得為什么近幾年病人的心態(tài)好了，是因為經(jīng)濟(jì)上有了支撐。九幾年開始的病人感受到醫(yī)保政策的變化，現(xiàn)在這個年代的病人更多的感受到的是醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。CKD一體化管理，早篩查早治療，再后面的隨訪，現(xiàn)在的病人有了體檢，能提早發(fā)現(xiàn)早期接受治療，從患病到做血透已經(jīng)經(jīng)歷了一個很長的適應(yīng)期了，這也是為什么現(xiàn)在的病人肯定是比以前的好的原因?！?/p>

2.3 障礙因素對策

在i-PARIHS框架的指導(dǎo)下并參考其障礙識別評估清單［18］，析出MHD患者BF促進(jìn)方案實施的障礙因素和促進(jìn)因素，針對障礙因素，經(jīng)文獻(xiàn)回顧、小組討論及頭腦風(fēng)暴等方法，擬定相應(yīng)對策，具體見表3。

3 討論

3.1 重視i-PARIHS框架在識別方案實施障礙及促進(jìn)因素中的重要作用

有效識別障礙因素并制訂應(yīng)對策略，分析促進(jìn)因素并積極獲取資源是促進(jìn)變革成功的必經(jīng)途徑，對研究成果成功應(yīng)用到臨床實踐中至關(guān)重要。i-PARIHS框架由倫敦皇家護(hù)理學(xué)院研究所于2016年對原來的PARIHS模式進(jìn)行更新，現(xiàn)該模式已被廣泛用于實施研究前障礙因素和促進(jìn)因素的識別、作為理論框架指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)。如BYRNES等［14］設(shè)計混合型研究用于術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理的改進(jìn)，將i-PARIHS框架的構(gòu)建前瞻性地用于臨床醫(yī)護(hù)人員的訪談中，并從這些訪談中編碼數(shù)據(jù)來檢驗主題，明確了實踐改變時可能遇到的障礙，如多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員實踐不一致、多層次的決策、護(hù)理人員參與實踐改變計劃的程度低、人員流動率高、溝通不暢、用餐時間以外的食物供應(yīng)有限、患者耐受性差等，從而在實踐中加以關(guān)注并糾正，在提高術(shù)后患者營養(yǎng)水平方面取得了良好的效果。本研究基于i-PARIHS框架，通過半結(jié)構(gòu)式訪談，深入探究了MHD患者BF促進(jìn)方案實施的障礙因素和促進(jìn)因素，并針對障礙因素擬定相應(yīng)對策，對原干預(yù)方案進(jìn)行優(yōu)化完善。后續(xù)研究者可充分利用促進(jìn)因素，考量障礙因素，發(fā)揮已有的資源，促進(jìn)方案在臨床上的實施及推廣，最終達(dá)到改善MHD患者心理健康、提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的目的。

3.2 識別方案實施的障礙因素是推動方案臨床應(yīng)用的關(guān)鍵保障

本研究結(jié)果顯示，方案實施面臨的障礙因素主要包括部分干預(yù)內(nèi)容的臨床可操性不強(qiáng)、患者接受度不足等。在變革層面，方案內(nèi)容不具體和文化差異性導(dǎo)致干預(yù)方案難以落實；周期較長及干預(yù)形式復(fù)雜導(dǎo)致難以聚集干預(yù)對象和選擇合適場所。在接受者層面，醫(yī)護(hù)人員作為變革接受者之一，其對專業(yè)知識及能力的掌握，決定著方案的臨床應(yīng)用效果。變革接受者行為的改變是變革的最終目的，也是衡量變革是否成功的關(guān)鍵要素。變革接受者對變革認(rèn)可度不高、信心不足導(dǎo)致干預(yù)方案推廣難度大，提示在進(jìn)行具體設(shè)計時，應(yīng)綜合考量內(nèi)容、頻次、形式等，制訂切實可行、適用于臨床環(huán)境的干預(yù)方案。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的建立，心理護(hù)理已成為護(hù)理工作的重要一環(huán)，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)［19］。然而，在實際工作中，心理護(hù)理容易被忽略，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的心理培訓(xùn)，提高其對心理工作的重視，樹立對心理干預(yù)的正確認(rèn)知。知信行理論是有關(guān)行為改變的教育理論模式，其強(qiáng)調(diào)正確的信念和積極的態(tài)度作為動力，能夠促進(jìn)行為的改變［20］，可結(jié)合該理論針對醫(yī)護(hù)人員制訂相應(yīng)的培訓(xùn)方案。于患者而言，保持良好的心理健康信念對其整體心理健康狀態(tài)至關(guān)重要，研究表明，健康信念與健康行為顯著相關(guān)［21］，健康信念水平更高的個體會表現(xiàn)出更積極的健康行為［22］，可通過加強(qiáng)健康教育改善患者健康認(rèn)知［23］，調(diào)動其關(guān)注心理健康的積極性。另外，病區(qū)缺乏方案實施積極氛圍與激勵機(jī)制等成為了組織層面的障礙。組織層面的支持是方案在臨床順利實施的前提，往往在方案臨床轉(zhuǎn)化初始階段起主導(dǎo)作用，管理者可適當(dāng)設(shè)置書籍、手冊等作為參與活動的獎品，以提高患者參與活動的積極性。

3.3 強(qiáng)化方案實施的促進(jìn)因素是推動方案臨床應(yīng)用的有效助力

本研究發(fā)現(xiàn)，方案實施的促進(jìn)因素主要包括領(lǐng)導(dǎo)層面支持、團(tuán)隊協(xié)作強(qiáng)、迎合政策導(dǎo)向等，研究成果的臨床實踐轉(zhuǎn)化需要干預(yù)者和實施者、醫(yī)院管理人員乃至社會層面的共同努力。一方面，科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持與團(tuán)隊成員的積極配合等是變革實施的重要保障。在推動MHD患者BF促進(jìn)方案的實施過程中，應(yīng)充分重視和利用這些促進(jìn)因素，以實現(xiàn)更好的干預(yù)效果并提高患者滿意度?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)的支持可以體現(xiàn)在多個方面，如提供必要的資源、制訂明確的目標(biāo)和計劃、為團(tuán)隊提供指導(dǎo)和幫助等。這些支持可以激發(fā)團(tuán)隊成員的積極性，增強(qiáng)他們的工作動力，從而推動方案的順利進(jìn)行。團(tuán)隊成員的配合包括積極參與方案的制訂和實施過程、充分發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢、相互協(xié)作和溝通等。只有團(tuán)隊成員之間的密切配合和協(xié)作，才能確保方案的順利進(jìn)行，提高方案實施的效果［24］。在干預(yù)方案的實施過程中，患者是最直接的受益者，如果患者能夠參與方案的制訂和實施，他們將會更積極地參與干預(yù)活動，可有效保證良好的干預(yù)效果。此外，患者的支持和參與也可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對患者需求的關(guān)注，以提供個性化護(hù)理服務(wù)［25］。病區(qū)既往的相關(guān)工作經(jīng)驗積累能夠為該方案的實施提供指導(dǎo)，幫助團(tuán)隊成員更好地預(yù)測和應(yīng)對各種潛在問題。同時，MHD患者BF方案符合政策導(dǎo)向，提示在臨床實踐過程中應(yīng)重視醫(yī)療衛(wèi)生大環(huán)境中的政策、國家行動和改進(jìn)的優(yōu)先事項，有助于獲得政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)層面的支持和認(rèn)可，為方案的順利實施提供組織保障。

本研究為單中心研究，結(jié)果存在一定局限性，今后可擴(kuò)大研究范圍，或者采用量性質(zhì)性相結(jié)合的方法對本研究內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，深入挖掘血透患者心理干預(yù)的障礙及促進(jìn)因素，制訂相應(yīng)行動策略，促進(jìn)方案轉(zhuǎn)化到臨床實踐，進(jìn)而提升血透患者心理健康水平。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性訪談從變革、變革接受者及組織環(huán)境層面析出MHD患者BF促進(jìn)方案的障礙及促進(jìn)因素，研究結(jié)果提示在制訂MHD患者心理干預(yù)方案時，應(yīng)充分考慮方案與臨床情景的適配性，結(jié)合患者實際心理需求，采取科學(xué)的方式引導(dǎo)患者樹立正確的心理健康認(rèn)知，以提高患者依從性及方案應(yīng)用效果。

作者貢獻(xiàn)：李永琦提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施，資料的收集和整理，撰寫論文；陳靜、劉玲玲負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施，論文的修訂；楊婕、龔艷琳參與研究的實施、資料的收集和整理；儲靜負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，論文最終版修訂，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-11-16；修回日期：2024-04-01）

（本文編輯：鄒琳）