糖尿病患者用藥偏好及循證決策輔助工具研究

【摘要】背景 糖尿病因其高患病率及相關(guān)的致殘率和死亡率，成為影響健康的重要問題。研究證據(jù)為改善患者健康結(jié)局提供了有效信息，決策輔助工具利于患者獲取證據(jù)，增加醫(yī)患的互動性。目的？獲取糖尿病患者的用藥偏好，開發(fā)循證決策輔助工具，以實現(xiàn)證據(jù)、患者價值觀和決策情境的結(jié)合，促成以患者為中心的循證決策。方法？檢索PubMed、Web of Science核心合集、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，確定降糖藥的價值評估維度和屬性，文獻檢索的時限為建庫至2022-12-31。采用優(yōu)劣尺度法設(shè)計糖尿病患者的用藥偏好問卷，在江蘇省5家醫(yī)院開展實證研究。在分析患者偏好的基礎(chǔ)上，運用Vue+Element UI、Spring Boot、Spring Security、Java等技術(shù)開發(fā)循證決策輔助工具。結(jié)果？大血管并發(fā)癥發(fā)生率、延長的生命年、生活質(zhì)量的變化、微血管并發(fā)癥發(fā)生率、糖化血紅蛋白的控制這5個屬性在糖尿病患者的臨床決策中最為重要。循證決策輔助工具提供了降糖新藥相對有效性、相對安全性、便捷性和可負擔性的結(jié)構(gòu)化證據(jù)概要。降糖新藥的多維價值評估模塊是工具的核心，支持患者對藥品價值的循證評估。結(jié)論？循證決策輔助工具整合了降糖新藥的研究證據(jù)、患者偏好和價值觀，有助于實現(xiàn)醫(yī)患共同決策。

【關(guān)鍵詞】 糖尿?。唤堤撬?；患者偏好；決策輔助；循證決策輔助工具

【中圖分類號】 R 319？R 587.1 【文獻標識碼】？A？DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0841

Study on Patients' Preferences for Anti-diabetic Drugs and the Development of an Evidence-based Decision Aid

XIE Tongling1，2，YAN Feifei1，ZHANG Yi1，SONG Dongmei2，CHEN Tianyong3，MENG Jingyi1，GENG Jinsong1*

1.Department of Medical Informatics，Medical School of Nantong University，Nantong 226001，China

2. Information Center，People's Hvx29OUQyuGntGlxuXohP0w==ospital of Rugao，Nantong 226500，China

3.Changzhou Jiwu Intelligent Technology Co.，LTD，Changzhou 211300，China

*Corresponding author：GENG Jinsong，Professor；E-mail：gjs@ntu.edu.cn

【Abstract】 Background？Diabetes is an important health problem due to its high prevalence and associated disability and mortality. Research evidence provides effective information for improving patient health outcomes. Decision aids can help patients obtain evidence and increase physician-patient interaction. Objective？To obtain patients' preferences for anti-diabetic drugs and develop an evidence-based decision aid to achieve the integration of evidence，patient values，and decision settings，thus facilitating patient-centered evidence-based decision making. Methods？ Several literature databases，like PubMed，Web of Science Core Collection，Embase，Cochrane Library，Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL），China National Knowledge Infrastructure（CNKI），VIP Chinese Science Journals Database，and Wanfang Data were searched to determine the value assessment dimensions and attributes of anti-diabetic drugs. The time limit for literature search is from the establishment of the database to December 31，2022. The questionnaires for investigating patients' preferences for anti-diabetic drugs were designed using the best-worst scaling method. Then，the empirical study to explore preferences was carried out in five hospitals in Jiangsu Province. Based on the analysis of patients' preferences，an evidence-based decision aid was developed using techniques including Vue + Element UI，Spring Boot，Spring Security，Java，etc. Results？The most important five attributes in patient decisions were incidence of macrovascular complications，length of extended life years，change of health-related quality of life，incidence of microvascular complications，and control of HbA1c. The evidence-based decision aid provides a structured summary of evidence on the comparative effectiveness，comparative safety，convenience，and affordability of new anti-diabetic drugs. The multi-attribute value assessment module of new anti-diabetic drugs is the core element of the decision aid，supporting patients' evidence-based assessment of the drugs' value. Conclusion？ Evidence-based decision aid integrates research evidence of new anti-diabetic drugs，patients' preferences and values，and helps realize shared decision-making between physicians and patients.

【Key words】 Diabetes mellitus；Anti-diabetic drugs；Patients' preferences；Decision aids；Evidence-based decision aid

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性病，具有并發(fā)癥多、死亡率較高和無法治愈的特點。近年來，降糖新藥給患者提供了多樣化的治療選擇。降糖藥具有多維度的屬性，例如有效性、安全性和經(jīng)濟性［1］，有些藥品雖能很好控制血糖但患者自付費用較高，有些藥品雖能保護心腦血管但存在易致低血糖等不良反應(yīng)。在全球衛(wèi)生改革的背景下，高質(zhì)量的研究證據(jù)為科學化決策和改善患者健康提供了有效的信息［2］。循證醫(yī)學作為一種解決臨床問題的科學方法，整合了最佳的研究證據(jù)、醫(yī)務(wù)人員的臨床專業(yè)知識以及患者價值觀與偏好，可以促進臨床診療決策的科學化［3］。然而，如何在臨床決策中有效地融合患者價值觀與意愿成為循證醫(yī)學面臨的重要挑戰(zhàn)［4］。醫(yī)患共同決策是“以患者為中心”醫(yī)療服務(wù)的最佳實踐途徑［5］。決策輔助工具作為推動醫(yī)患共同決策的有效手段，正越來越多地運用于臨床實踐?，F(xiàn)有的糖尿病決策輔助工具以向患者展示藥物在某一屬性的證據(jù)為主，較少考慮患者的價值觀。多準則決策分析（multi-criteria decision analysis，MCDA）可以幫助決策者在復雜的價值組合中做出選擇，從而實現(xiàn)透明、合理的決策［6］。因此，本文基于MCDA理論獲取糖尿病患者的用藥偏好，設(shè)計和開發(fā)輔助患者參與循證決策的工具，有助于患者循證選擇體現(xiàn)其價值觀的治療藥物。

1 資料與方法

1.1 降糖藥多維價值評估準則的確定

決策準則和權(quán)重的確定是MCDA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。MCDA基于決策準則獲取證據(jù)并形成證據(jù)概要，以確保決策的科學性和透明度［7］。為明確準則，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，檢索PubMed、Web of Science核心合集、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。文獻檢索的時限為建庫至2022-12-31，英文檢索詞主要包括“diabetes”“value assessment framework”“value framework”“multi-criteria decision analysis”“best-worst scaling”“discrete choice experiment”，中文檢索詞主要包括“糖尿病”“價值評估框架”“價值框架”“多準則決策分析”“優(yōu)劣尺度法”“最大差異測量”“離散選擇實驗”。之后，設(shè)計資料提取表，提取研究場景、研究目的、降糖藥的價值評估維度、屬性和界定依據(jù)。通過文獻分析和焦點小組討論明確準則。

1.2 糖尿病患者的用藥偏好調(diào)查

優(yōu)劣尺度法作為一種陳述性偏好的研究方法，在衛(wèi)生領(lǐng)域引起了較多關(guān)注。較傳統(tǒng)的偏好調(diào)查法如排序法，能有效減輕受訪者的認知負擔并收集更為詳實的信息［8］。本研究采用優(yōu)劣尺度法獲取糖尿病患者的用藥偏好。運用R 4.2.0軟件，使用平衡不完全區(qū)組設(shè)計確定場景和選擇集。受訪者從屬性的選項組合中分別選出最佳項（最重要的屬性）和最差項（最不重要的屬性）。每個屬性被選為最重要的頻次除以最不重要的頻次，其比值的平方根作為比率估計值；比率估計值除以最大比率得到標準化值；基于標化比率獲得權(quán)重，反映各屬性在糖尿病患者治療決策中的相對重要性［9］。

于2022年1—4月開展優(yōu)劣尺度法的實證研究，選取江蘇省5家醫(yī)院作為調(diào)研機構(gòu)，包括南通大學附屬醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、太倉市第一人民醫(yī)院、無錫市第二人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院。連續(xù)納入年齡≥18周歲、2型糖尿病病史1年及以上、平時使用降糖藥控制血糖的患者作為調(diào)查對象。排除妊娠期糖尿病患者。由調(diào)查員采用一對一、面對面的方式進行現(xiàn)場調(diào)查。

1.3 降糖新藥的證據(jù)獲取與分析

針對近年在國內(nèi)上市的新型降糖藥檢索相關(guān)證據(jù)，包括二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。通過檢索PubMed、Web of Science核心合集、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，獲取降糖新藥的相對有效性和相對安全性研究證據(jù)。文獻檢索的時限為建庫至2022-12-31，共納入?yún)⒖嘉墨I62篇。證據(jù)的優(yōu)先級如下：首選高質(zhì)量的系統(tǒng)評價和Meta分析，其次是臨床隨機對照試驗。檢索醫(yī)療機構(gòu)藥品價格查詢網(wǎng)站，獲取上述三類藥物的單次劑量、服藥頻率和藥品價格。最后，結(jié)合決策準則形成降糖新藥的結(jié)構(gòu)化證據(jù)概要。工具中的結(jié)構(gòu)化證據(jù)概要將隨著新的研究證據(jù)出現(xiàn)，每半年更新一次。

1.4 循證決策輔助工具的設(shè)計與開發(fā)

設(shè)計循證決策輔助工具的整體布局和功能結(jié)構(gòu)。工具以網(wǎng)站的形式呈現(xiàn)，整合了準則的權(quán)重以及降糖藥在各維度的研究證據(jù)，支持患者對降糖藥的價值評估。選擇關(guān)鍵的計算機技術(shù)，使用前后臺分離的方式開發(fā)。前端采用Vue +Element UI框架，后端基于Java語言開發(fā)。通過Spring Boot、Spring Security、Redis & Jwt等技術(shù)搭建網(wǎng)站界面原型，運用MySQL數(shù)據(jù)庫開發(fā)技術(shù)實現(xiàn)各模塊功能。之后，邀請10位2型糖尿病患者試用循證決策輔助工具，并對工具的界面和功能設(shè)計提出改進建議。工具優(yōu)化的實證研究于2023年4—5月在如皋市人民醫(yī)院開展。

2 結(jié)果

2.1 降糖藥的價值評估維度及屬性

循證決策支持工具整合了降糖藥的4個價值評估維度，包括相對有效性、相對安全性、便捷性、可負擔性（表1）。工具中評估準則的界定參考證據(jù)與價值對決策的影響（EVIDEM）框架［10-11］。

2.2 糖尿病患者的用藥偏好

本研究共調(diào)查556例糖尿病患者，其中17例因不符合納入標準或選項填寫不完整被剔除，最終納入539例糖尿病患者。納入患者中女224例（41.6%）、男315 例（58.4%），平均年齡為58.6歲（28～93歲），年齡≥65歲者194例（35.6%）。家庭月收入

<2 000元患者53例（9.8%），2 000～6 000元患者226例（41.9%），>6 000元患者260例（48.3%）。共有336例患者（62.3%）出現(xiàn)了糖尿病并發(fā)癥。僅163例（30.2%）患者能夠充分了解降糖治療方案，426例（79.0%）患者希望積極參與醫(yī)患共同決策。偏好分析結(jié)果表明，大血管并發(fā)癥發(fā)生率、延長的生命年、生活質(zhì)量的變化、微血管并發(fā)癥發(fā)生率、糖化血紅蛋白的控制這5個屬性在患者臨床決策中最為重要（表2）。

2.3 循證決策輔助工具的實現(xiàn)

循證決策輔助工具采用了計算機輔助決策技術(shù)，以網(wǎng)頁形式在電腦端運行。工具由5個模塊組成，分別是引言、藥品的多維度屬性描述、降糖藥的適應(yīng)證、降糖新藥的多維價值評估、降糖藥的選擇結(jié)果（圖1）。工具以向?qū)У姆绞阶層脩糁鸩竭x擇體現(xiàn)其價值觀的降糖藥。“工具引言”部分提供了糖尿病的臨床知識［12-14］、患者信息（例如確診患有糖尿病的年限、目前血糖控制情況、糖尿病并發(fā)癥）及工具簡介。“藥品的多維度屬性描述”部分則以文字和圖片相結(jié)合的方式對工具中涉及的有效性、相對安全性、便捷性和可負擔性的決策維度及屬性予以描述?！敖堤撬幍倪m應(yīng)證”部分展示了傳統(tǒng)降糖藥和降糖新藥的適應(yīng)證及注意事項，患者在了解相關(guān)信息后決定是否需要進一步知曉降糖新藥的相關(guān)證據(jù)。

“降糖新藥的多維價值評估”模塊是工具的核心，呈現(xiàn)三類降糖新藥的結(jié)構(gòu)化證據(jù)概要并附證據(jù)來源，證據(jù)概要隨著新的證據(jù)出現(xiàn)動態(tài)更新。圖2以4種GLP-1RA（利拉魯肽注射液、度拉糖肽注射液、司美格魯肽注射液、艾塞那肽注射液）為例呈現(xiàn)證據(jù)概要。在循證臨床實踐過程中，醫(yī)生和患者之間通過交流溝通，確保患者充分理解降糖藥的研究證據(jù)，實現(xiàn)患者的知情決策。

“降糖藥的選擇結(jié)果”工具支持患者對藥品的價值進行循證評估，工具結(jié)合屬性的權(quán)重和評分進行線性加權(quán)。當患者完成所有藥品的價值評估后，降糖藥各維度價值以及綜合價值的評估結(jié)果以列表形式呈現(xiàn)，為臨床治療決策提供參考（圖3）。系統(tǒng)記錄并保存評估結(jié)果，自動推送分值最高的藥品。糖尿病患者的工具試用表明，工具的臨床應(yīng)用具有可行性，能夠增進醫(yī)患之間的交流，提升患者對糖尿病和降糖藥的認知，提高患者對診療過程的總體滿意度。

3 討論

3.1 患者需要通過決策輔助工具參與臨床決策

決策輔助工具有助于滿足患者的決策需求，提高決策質(zhì)量，帶來更好的健康結(jié)果［15］。衛(wèi)生技術(shù)具有多維價值屬性，不同的屬性在患者臨床決策中具有不同的相對重要性［6，16］。前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的決策輔助工具在開發(fā)時并未體現(xiàn)患者的偏好，缺乏對衛(wèi)生技術(shù)屬性的權(quán)重考慮。本研究的創(chuàng)新性體現(xiàn)在采用優(yōu)劣尺度法開展糖尿病患者的用藥偏好研究，以此評估降糖藥屬性在治療決策中的相對重要性并將其運用于工具開發(fā)。本文納入的研究對象均使用降糖藥以控制血糖，其中多數(shù)患者因發(fā)生糖尿病并發(fā)癥需接受降糖新藥治療，僅少部分患者能夠知曉降糖治療方案，因此研究對象能夠代表需要使用決策輔助工具的糖尿病患者。本研究發(fā)現(xiàn)，相對有效性在患者的臨床決策中占有顯著優(yōu)勢。國內(nèi)外也有類似研究揭示相對有效性決定了患者的用藥偏好。例如一項對我國糖尿病患者的調(diào)查顯示，降糖藥的心血管健康和臨床益處較之體重變化和用藥頻率更為重要［17］；美國開展的研究表明，糖尿病患者重視糖化血紅蛋白的控制、血糖穩(wěn)定和心血管事件的發(fā)生率［18］?？梢?，患者需要通過決策輔助工具知曉降糖藥的證據(jù)尤其是相對有效性證據(jù)，在知證的基礎(chǔ)上做出體現(xiàn)其意愿的臨床決策。

3.2 提供降糖藥證據(jù)的決策輔助工具有助于滿足患者的用藥信息需求

循證決策輔助工具是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，幫助患者通過獲知降糖藥的相關(guān)證據(jù)從而輔助臨床決策。本研究表明，糖尿病患者在臨床決策時權(quán)衡降糖藥的多維價值屬性，包括相對有效性、相對安全性、便捷性和可負擔性。因此，循證決策輔助工具應(yīng)滿足患者的信息需求，以確?；颊叱浞种獣越堤撬幍膬r值。決策輔助工具已成為推進醫(yī)患共同決策的重要途徑。美國梅奧診所開發(fā)了2型糖尿病患者藥物選擇的輔助工具，還有學者在致力于開發(fā)糖尿病治療和健康管理的工具［19-20］。然而，現(xiàn)有工具對于降糖藥的屬性各有側(cè)重，缺乏充分體現(xiàn)多維度價值、以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策輔助工具。本研究開發(fā)的循證決策輔助工具考慮了降糖藥的多維度價值，并且在工具中整合了糖尿病患者對降糖藥屬性的偏好，從而更好地滿足患者的臨床用藥信息需求。

3.3 決策輔助工具通過整合證據(jù)與價值觀促成“以患者為中心”的決策

在臨床決策情景中，醫(yī)生通常依據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗和臨床知識告知患者治療藥物的健康獲益和風險?；颊咦鳛樾畔⒌谋粍咏邮苷?，倘若未能充分了解全部信息，則易于做出確定性較低的決策，造成較差的治療依從性。既往研究表明，患者所獲取的糖尿病知識越科學，越有助于其理解治療方案并有較高的依從性［21］。決策輔助工具需要提供患者易于理解，具有真實性、重要性和適用性的證據(jù)［22］。本研究開發(fā)的降糖新藥多維價值評估工具高效篩選和整合了降糖新藥多維度的高質(zhì)量證據(jù)，以簡潔且易于患者理解的形式呈現(xiàn)證據(jù)。工具的使用可以增加患者的醫(yī)學知識，改善醫(yī)患溝通以及提高患者對決策過程的滿意度，提高決策效率，從而促成科學和高效的循證臨床決策。

“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)強調(diào)提供診療措施的提供符合患者個體偏好和需求，確?；颊邇r值觀在臨床決策中發(fā)揮積極作用［23］。研究表明，醫(yī)生需要在臨床實踐過程中了解患者偏好，讓患者參與決策可以提高決策質(zhì)量［24-25］。為了更好地融入糖尿病患者的價值觀，循證決策輔助工具設(shè)有降糖新藥的價值評估功能?；颊呓Y(jié)合降糖新藥的證據(jù)對藥品價值進行評估，分值代表了患者對于該藥在特定屬性的價值判斷?；颊叩难C評估過程實現(xiàn)了證據(jù)和價值觀的有機結(jié)合，體現(xiàn)“以患者為中心”的決策理念。

3.4 循證決策輔助工具有助于實施醫(yī)患共同決策

醫(yī)患共同決策是一種以患者為中心的新型醫(yī)療決策模式，受到國際醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)注。醫(yī)患共同決策的理念體現(xiàn)了循證醫(yī)學的精髓，即將當前最佳的臨床證據(jù)與臨床醫(yī)生的知識、技能以及患者的價值觀和偏好密切結(jié)合，以做出最佳臨床決策［26］。循證決策輔助工具作為實現(xiàn)醫(yī)患共同決策的重要手段，能夠促進醫(yī)患共同決策的實施。研究表明，決策輔助工具在提高患者對疾病和診療方案的認知水平、提升決策能力、減少決策沖突和優(yōu)化診療體驗等方面具有優(yōu)勢［27-28］。盡管國外已有決策輔助工具幫助實施醫(yī)患共同決策，但仍需要結(jié)合我國的文化傳統(tǒng)、醫(yī)療政策和醫(yī)患現(xiàn)狀等進行創(chuàng)新［29］。本研究結(jié)合糖尿病患者用藥偏好開發(fā)了本土化的決策輔助工具，旨在幫助患者對治療方案做出明智的決策。決策輔助工具以結(jié)構(gòu)化的概要形式呈現(xiàn)了降糖新藥的多維度證據(jù)，為患者的臨床決策提供參考和信息支持。在臨床應(yīng)用時，醫(yī)生向患者解釋其未能理解的證據(jù)，確?；颊咴讷@知證據(jù)的基礎(chǔ)上做到知情決策?；颊吲c醫(yī)生充分溝通后共同做出決策，幫助其找到符合自身偏好的治療藥物，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策。

3.5 局限性

本研究開發(fā)的循證決策輔助工具對于實踐循證臨床決策和醫(yī)患共同決策具有應(yīng)用價值，充分體現(xiàn)了以患者為中心和循證決策的理念，然而研究過程存在如下局限性。首先，優(yōu)劣尺度法的研究對象來自江蘇省，建議未來研究選取來自全國的樣本，使得糖尿病患者的用藥偏好結(jié)果更具代表性。其次，未能結(jié)合患者的個體特征實現(xiàn)個人用藥偏好的精準預(yù)測，建議未來開展大樣本研究，建立科學預(yù)測患者用藥偏好的數(shù)據(jù)集。再次，工具中提及的降糖藥多維價值證據(jù)需要隨著新的研究出現(xiàn)不斷更新，目前證據(jù)更新主要由人工完成。建議研究人員將機器學習和深度學習技術(shù)應(yīng)用于決策支持工具的開發(fā)，提高證據(jù)的更新效率。最后，本研究僅在如皋市人民醫(yī)院進行工具的試點以探討其臨床應(yīng)用的可行性，缺乏其他醫(yī)療機構(gòu)糖尿病患者干預(yù)效果的量化評估結(jié)果。

4 結(jié)論

循證決策輔助工具以支持糖尿病患者主動參與循證臨床實踐為目的，提供降糖藥相對有效性、相對安全性、便捷性和可負擔性的多維度證據(jù)，整合了患者對于降糖藥多維價值屬性的偏好數(shù)據(jù)。患者基于證據(jù)對降糖藥的價值進行量化評估，實現(xiàn)了研究證據(jù)、患者價值觀與決策情境的有機融合。工具的應(yīng)用將有助于實施醫(yī)患共同決策，改善患者的治療依從性，實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)，促成“以人為本”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

作者貢獻：謝同玲負責研究實施、數(shù)據(jù)的收集與整理、統(tǒng)計分析、工具開發(fā)、論文撰寫；顏菲菲協(xié)助開展專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)查、研究證據(jù)檢索；張怡協(xié)助文獻資料提取和工具開發(fā)；宋冬梅負責工具的實踐應(yīng)用；陳天勇為工具開發(fā)提供技術(shù)支持；孟靜怡協(xié)助數(shù)據(jù)的核對與提??；耿勁松負責研究構(gòu)思、研究設(shè)計、研究的監(jiān)督管理、文章的質(zhì)量控制與審查，對文章的整體負責。

本文無利益沖突。

耿勁松：https：//orcid.org/0000-0003-3389-9051

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（收稿日期：2023-11-20；修回日期：2024-01-15）

（本文編輯：趙躍翠）