《老年人潛在不適當(dāng)處方篩查工具/處方遺漏篩查工具（STOPP/START）標(biāo)準(zhǔn)》第3版解讀

【摘要】 老年人潛在不適當(dāng)處方篩查工具（STOPP）/處方遺漏篩查工具（START）由2008年愛爾蘭Cork大學(xué)附屬醫(yī)院專家組首次發(fā)表并于2015年進(jìn)行第2次更新。自發(fā)表以來，該標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)現(xiàn)老年人潛在不適當(dāng)用藥、加強(qiáng)對(duì)老年人濫用藥物的監(jiān)管、減少老年人藥品不良事件等方面發(fā)揮了積極作用。2023年第3版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，在第2版基礎(chǔ)上增加、修訂和刪減了一些標(biāo)準(zhǔn)，最終形成190條潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)最新的老年人合理用藥研究結(jié)果和臨床證據(jù)，提供了更新、更實(shí)用的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本文對(duì)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）進(jìn)行了詳細(xì)的解讀，為我國潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)更新和完善提供參考，并對(duì)未來該領(lǐng)域的研究方向提出思考和建議。

【關(guān)鍵詞】 潛在不當(dāng)用藥；老年人潛在不適當(dāng)處方篩查工具；STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)；老年人；多重用藥；Beers標(biāo)準(zhǔn)

【中圖分類號(hào)】 R 452 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0037

Interpretation of the Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment（STOPP/START）Criteria（Version 3）

ZHU Suyan*，ZHENG Xiaomeng，F(xiàn)AN Miao，CHEN Chunyan

Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Ningbo University，Ningbo 315010，China

*Corresponding author：ZHU Suyan，Chief pharmacist；E-mail：suyan_chu@hotmail.com

【Abstract】 The Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions（STOPP）and the Screening Tool to Alert to Right Treatment（START）were initially developed by a panel of experts from Cork University Hospital，Ireland in 2008，and underwent a second update in 2015. Since4c/Qe5eIl/GoRAGgG4dra5+pHDPnLJJprlLWb7i7RkI= their inception，these criteria have played a pivotal role in identifying potentially inappropriate medication use in the elderly，enhancing oversight of medication misuse in older individuals，and reducing adverse drug events among the elderly. In 2023，the third edition of the STOPP/START criteria was released，providing updated and more practical evidence-based guidance. Building upon the second edition，this iteration includes the addition，revision，and removal of certain criteria，resulting in a total of 190 new standards for potentially inappropriate medication use. This latest version incorporates the most recent research findings and clinical evidence related to appropriate medication use in older adults. We provide a detailed analysis of the STOPP/START criteria （version 3），offering valuable insights for the updating and refinement of potentially inappropriate medication criteria in our country. Furthermore，it presents recommendations for future research in this field.

【Key words】 Potentially inappropriate medications；Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions；STOPP/START criteria；Aged；Polypharmacy；Beers criteria

老年人潛在不適當(dāng)處方篩查工具（Screening Tool of Older Person's Prescriptions，STOPP）/處方遺漏篩查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START）由2008年愛爾蘭Cork大學(xué)附屬醫(yī)院組織18名老年醫(yī)學(xué)專家通過德爾菲法制訂并首次發(fā)表［1］，并與2015年進(jìn)行第2次更新［2］。該標(biāo)準(zhǔn)被全球20多個(gè)國家用于評(píng)價(jià)老年人不合理用藥的臨床研究和實(shí)踐，可加強(qiáng)對(duì)老年人濫用藥物的監(jiān)管、減少老年人藥品不良事件的發(fā)生［3］。2023年第3版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，在第2版基礎(chǔ)上基于最新的老年人合理用藥系統(tǒng)回顧和臨床試驗(yàn)證據(jù)，通過4輪德菲爾專家咨詢法，修訂、新增和刪減了一些標(biāo)準(zhǔn)，最終形成190條新標(biāo)準(zhǔn)［4］。STOPP/START第3版標(biāo)準(zhǔn)，在很大程度上反映了2014—2022年發(fā)表的與老年人常見疾?。廴缧难芟到y(tǒng)疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）］藥物治療相關(guān)的證據(jù)增長(zhǎng)，也反映了近8年間新型治療藥物［如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制劑、沙庫巴曲纈沙坦、依度沙班等］的出現(xiàn)以及指南的更新而產(chǎn)生的潛在處方遺漏情況。現(xiàn)對(duì)新版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）進(jìn)行翻譯、整理和解讀（由2名主管藥師共同進(jìn)行翻譯和整理，1名主任藥師對(duì)翻譯結(jié)果進(jìn)行核對(duì)和解讀），以供臨床醫(yī)生和藥師參考和借鑒，促進(jìn)老年患者合理用藥。

1 STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）主要更新內(nèi)容

1.1 STOPP標(biāo)準(zhǔn)（第3版）主要更新內(nèi)容

第3版STOPP標(biāo)準(zhǔn)提供了老年人應(yīng)避免的潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM），包括13大類共計(jì)133條，相比較第2版的80條增加了66.25%，主要更新內(nèi)容詳見表1。

基于最新的證據(jù)和指南，第3版標(biāo)準(zhǔn)更多地關(guān)注當(dāng)前臨床實(shí)踐中遇到的藥物-疾病相互作用，相關(guān)更新的條目也最多，如在B部分心血管系統(tǒng)藥物中新增了8個(gè)條目，即B15存在QTc間期延長(zhǎng)的患者謹(jǐn)慎使用引起QTc間期延長(zhǎng)的藥物，B16診斷為虛弱的人群（85歲以上）在預(yù)期壽命可能不到3年的情況下使用他汀類藥物預(yù)防治療等；E部分腎臟系統(tǒng)中新增了4類藥物，包括鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、雙膦酸鹽等常見藥物可能不適用于患有急性或慢性腎臟疾病且腎功能低于特定估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平的老年人；在K部分老年人使用可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物中，新增了抗癲癇藥物、阿片類藥物、抗抑郁藥等7類常見藥物。這些新增的PIM篩查標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中增加了老年P(guān)IM的檢出率，對(duì)于降低老年人潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)或者減少老年人過度用藥是非常重要的。相較Beers標(biāo)準(zhǔn)［5］，STOPP標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物相互作用的關(guān)注較少，在新標(biāo)準(zhǔn)中僅增加了C13直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群）聯(lián)合使用地爾硫或維拉帕米和C14直接口服抗凝藥物聯(lián)合使用P-糖蛋白抑制劑這兩條PIM篩查標(biāo)準(zhǔn)。

第3版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)第2版的部分條目進(jìn)行了修訂，主要修訂內(nèi)容包括：（1）標(biāo)注具體藥物名稱，如D14列舉了具有抗膽堿能作用的常用藥物；（2）明確了疾病的判斷標(biāo)準(zhǔn)，如B12明確高鉀血癥為血清鉀>5.5 mmol/L；（3）限定了部分標(biāo)準(zhǔn)的適用條件和范圍，如B17袢利尿劑作為高血壓的一線用藥，但除外同時(shí)合并心力衰竭需要使用利尿劑治療的特定情景。

第3版標(biāo)準(zhǔn)刪除了第2版中的2條條目，其中“C2有消化性潰瘍病史的患者使用阿司匹林時(shí)未給予質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）（存在消化性潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)）”，這條標(biāo)準(zhǔn)在新版中移到了START標(biāo)準(zhǔn)中，修改為“F2既往消化性潰瘍或反流性食管炎病史患者啟動(dòng)低劑量阿司匹林應(yīng)接受PPI治療”；第2版H7選擇性環(huán)氧酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑用于合并心血管疾病的患者（增加心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)），第3版中修改為“冠心病、腦血管疾病或外周血管疾病的病史患者長(zhǎng)期使用全身用非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）”。這項(xiàng)修改是基于一項(xiàng)納入了754項(xiàng)試驗(yàn)353 809例患者的薈萃分析顯示高劑量的雙氯芬酸和布洛芬的血管風(fēng)險(xiǎn)與COX-2抑制劑相當(dāng)［6］。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分刪除了目前已經(jīng)不再使用的藥物“珠氯噻醇”。

1.2 START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）主要更新內(nèi)容

START標(biāo)準(zhǔn)提供了老年人潛在處方遺漏（potential prescribing omissions，PPOs）的情景，標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量從第2版的34條增加到第3版的57條，增加了67.6%，主要更新內(nèi)容詳見表2。

START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）新增條目更多地反映了近8年新型治療藥物的出現(xiàn)以及指南的更新而產(chǎn)生的PPOs。在心血管系統(tǒng)部分，基于近幾年國內(nèi)外心力衰竭指南的更新，增加了5個(gè)條目，如B8無論是否存在糖尿病，伴有射血分?jǐn)?shù)降低的有癥狀的心力衰竭患者應(yīng)給予SGLT2抑制劑治療和B9使用最佳劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker，ARB）治療后仍有持續(xù)癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，應(yīng)接受沙庫巴曲纈沙坦治療等，這些新增標(biāo)準(zhǔn)是基于指南指導(dǎo)下的最優(yōu)藥物治療。在腎臟系統(tǒng)部分，新增了4條PPOs標(biāo)準(zhǔn)，這部分在第2版標(biāo)準(zhǔn)中未提及，反映了當(dāng)前基于循證證據(jù)對(duì)慢性腎臟疾病采取積極治療延緩疾病進(jìn)展的必要性。在消化系統(tǒng)部分，新增了5個(gè)條目如幽門螺桿菌相關(guān)的活動(dòng)性消化性潰瘍疾病應(yīng)接受幽門螺桿菌根除治療等。在肌肉骨骼系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)中，分別增加了2個(gè)條目。在疫苗部分，增加了接種水痘帶狀皰疹疫苗和嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2疫苗2個(gè)條目。

與STOPP標(biāo)準(zhǔn)一樣，START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）更新的部分條目對(duì)具體藥物名稱、疾病的命名和判斷標(biāo)準(zhǔn)以及部分標(biāo)準(zhǔn)的適用條件和范圍進(jìn)行了修訂，如根據(jù)最新心力衰竭指南，修改了心力衰竭的分型名稱，將收縮性心力衰竭改為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，使標(biāo)準(zhǔn)的表述更為準(zhǔn)確和具有臨床可操作性。新START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）刪除了第2版中的1條內(nèi)容，即對(duì)于輕度至中度哮喘或COPD，常規(guī)吸入β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥物支氣管擴(kuò)張劑（例如異丙托溴銨、噻托溴銨）。

2 討論

2.1 新版STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）的正確使用

來自不同國家和地區(qū)的研究報(bào)道顯示，Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)是目前應(yīng)用較廣泛的評(píng)價(jià)老年患者PIM的客觀標(biāo)準(zhǔn)［5］。相比Beers標(biāo)準(zhǔn)，STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)不僅可以用于篩查老年人是否存在PIM，而且增加了PPOs提醒有關(guān)的內(nèi)容，同時(shí)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)按生理系統(tǒng)分類，以條目的形式展示，更加直觀。多項(xiàng)研究表明STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)比Beers標(biāo)準(zhǔn)能發(fā)現(xiàn)更多的PIM，與不良反應(yīng)的發(fā)生聯(lián)系更緊密［7］。第3版標(biāo)準(zhǔn)部分條目在第2版的基礎(chǔ)上標(biāo)注了具體藥物名稱，明確了疾病的判斷標(biāo)準(zhǔn)，限定了部分標(biāo)準(zhǔn)的適用條件和范圍，相比舊版更具有臨床實(shí)用性和可操作性。新增的STOPP標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中增加了老年P(guān)IM的檢出率，對(duì)于降低老年人潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)或者減少老年人過度用藥是非常重要的，START標(biāo)準(zhǔn)新增條目反映了新型治療藥物的出現(xiàn)以及指南的更新而產(chǎn)生的PPOs，可以指導(dǎo)臨床基于指南指導(dǎo)實(shí)施最優(yōu)的藥物治療。然而，該標(biāo)準(zhǔn)部分條目也存在一定的局限性，如在STOPP標(biāo)準(zhǔn)中B17、B18條目未指明NSAIDs及抗精神病藥的具體品種，事實(shí)上不同的品種其風(fēng)險(xiǎn)程度是有差異的，這使得臨床在執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)仍存在一定的不確定性；再如START標(biāo)準(zhǔn)的F3條目所有使用NSAIDs的患者應(yīng)接受PPI治療，事實(shí)上，在目前國內(nèi)的臨床實(shí)踐中，PPI使用前應(yīng)評(píng)估患者的高危因素，并非所有使用NSAIDs的患者均需要接受PPI治療，如果照搬該條標(biāo)準(zhǔn)則會(huì)增加臨床PPI的過度使用。

STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）旨在為改善老年人藥物處方質(zhì)量的臨床研究和干預(yù)提供基礎(chǔ)，但與其他PIM標(biāo)準(zhǔn)一樣，該標(biāo)準(zhǔn)列出的藥物僅為特定情況下的PIM，而非絕對(duì)不適當(dāng)用藥，此外，對(duì)于某些標(biāo)準(zhǔn)來說，標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)基礎(chǔ)可能隨時(shí)間而變化，因此，該標(biāo)準(zhǔn)不能取代個(gè)體案例中的臨床判斷，臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)當(dāng)特別慎重地對(duì)待新增加的不適當(dāng)用藥，充分評(píng)估患者情況，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，從藥物、疾病、患者意愿、社會(huì)支持系統(tǒng)等多方面因素綜合考慮，正確使用STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版），優(yōu)化患者藥物治療方案。

2.2 未來的研究啟示

STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）數(shù)量的增加對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)在常規(guī)藥物審查中的推廣應(yīng)用提出了挑戰(zhàn)，這就需要開發(fā)信息化的軟件，如以標(biāo)準(zhǔn)為核心知識(shí)庫構(gòu)建臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support system，CDSS），來指導(dǎo)這類標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。兩項(xiàng)多中心試驗(yàn)SENATOR［8］和OPERAM［9］以第2版的STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)為知識(shí)庫構(gòu)建CDSS，探討基于CDSS的干預(yù)措施對(duì)患者院內(nèi)獲得性藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADRs）及藥物相關(guān)再入院的影響，而國內(nèi)目前尚缺乏基于PIM標(biāo)準(zhǔn)CDSS的開發(fā)和研究。一方面，CDSS可以加快PIM標(biāo)準(zhǔn)的推廣和應(yīng)用；另一方面，國外的研究結(jié)果表明CDSS實(shí)施的程度并不理想，這也反映了CDSS支持的藥物審查結(jié)果需要與經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生或藥師解釋或說明CDSS生成的PIM標(biāo)準(zhǔn)在個(gè)體患者中的臨床相關(guān)性，并提供合理的建議。

目前老年患者PIM標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用在改善患者相關(guān)結(jié)局的研究方面主要集中在歐美國家，許多國家和地區(qū)應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物干預(yù)的臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)用藥能夠降低跌倒、譫妄事件的發(fā)生，減少住院天數(shù)、急診及門診就診率、用藥費(fèi)用，但是對(duì)生活質(zhì)量及病死率無顯著影響［10-11］。一項(xiàng)由ALSHAMMARI等［12］進(jìn)行的系統(tǒng)綜述考察了PIM標(biāo)準(zhǔn)在老年住院患者藥物審查中的作用，得出同樣結(jié)論，像Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)這樣的明確PIM檢測(cè)工具對(duì)藥物審查過程是有用的，但其在獲得更好的臨床結(jié)局以及成本效益方面的價(jià)值仍不確定。值得注意的是，不同標(biāo)準(zhǔn)之間的地域和覆蓋面存在差異，針對(duì)老年患者這一特殊群體的用藥情況，目前尚沒有一種經(jīng)驗(yàn)證實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)能評(píng)估PIM的所有方面，或者在改善患者相關(guān)結(jié)局和降低多藥聯(lián)合治療風(fēng)險(xiǎn)方面顯示出優(yōu)越性。我國針對(duì)老年患者的用藥特點(diǎn)、主要的ADRs、多重用藥方面的報(bào)道較少，尤其缺乏老年患者藥物減量和藥物替換方面的研究。未來應(yīng)進(jìn)一步探索適合中國老年患者用藥特點(diǎn)的PIM篩查標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)PIM給出精準(zhǔn)的替代方案，并對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用能否改善老年患者的臨床結(jié)局開展深入的研究。

3 小結(jié)

綜上所述，本文對(duì)STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）進(jìn)行了詳細(xì)解讀，新版標(biāo)準(zhǔn)新增了一些藥物和條目，同時(shí)也對(duì)第2版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重要的修訂和完善。STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）提供了更新、更實(shí)用的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，更有利于識(shí)別和減少老年人PIM處方，可為我國PIM標(biāo)準(zhǔn)更新和完善提供參考。隨著人口老齡化的問題，老年患者多病共存和多重用藥問題日益突出，發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)漸增，STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)（第3版）作為應(yīng)用廣泛的PIM評(píng)價(jià)工具之一，具有較大的優(yōu)勢(shì)，但隨著標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量的進(jìn)一步增加，未來應(yīng)利用信息化手段開發(fā)基于標(biāo)準(zhǔn)的CDSS以推廣標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，輔助醫(yī)生、藥師、患者進(jìn)行共同決策，正確應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)能否改善老年患者的臨床結(jié)局開展進(jìn)一步的研究。

作者貢獻(xiàn)：朱素燕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，撰寫論文，負(fù)責(zé)論文修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；鄭曉夢(mèng)、范苗和陳春燕進(jìn)行了資料收集，表格編輯和整理。

本文無利益沖突。

朱素燕：https：//orcid.org/0000-0001-6704-3193

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（收稿日期：2024-03-08；修回日期：2024-04-05）

（本文編輯：康艷輝）