早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥監(jiān)護(hù)病房重癥顱腦損傷患者治療中的效果研究

【摘要】目的 探究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥顱腦損傷患者免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響。方法 選擇2021年7月至2023年12月泰州市第四人民醫(yī)院收治的60例ICU重癥顱腦損傷患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組30例。對(duì)照組患者以早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，試驗(yàn)組患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，兩組患者均干預(yù)14 d后進(jìn)行療效評(píng)估。比較兩組患者治療前及治療14 d后免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、C-反應(yīng)蛋白與外周血淋巴細(xì)胞水平，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療14 d后兩組患者免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、白蛋白、血紅蛋白、總蛋白及外周血淋巴細(xì)胞均升高，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，血清C-反應(yīng)蛋白均降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 ICU重癥顱腦損傷患者治療期間，相對(duì)比早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)更能夠減輕患者機(jī)體的炎癥狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能，同時(shí)在促進(jìn)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善方面優(yōu)勢(shì)顯著，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房 ; 重癥顱腦損傷 ; 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 ; 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ; 免疫功能 ; 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R151.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.12.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.022

重癥顱腦損傷屬于臨床高發(fā)的一類(lèi)危急重癥，其中直接或間接暴力因素均屬于誘發(fā)該病的主要原因，若沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行處理，則會(huì)加劇機(jī)體代謝紊亂的程度，最終導(dǎo)致胃腸功能障礙，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。為改善患者預(yù)后，提高其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，臨床常以腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥顱腦損傷患者。既往臨床主要是在患者損傷的早期應(yīng)用的腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，并在1周后開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但是此種干預(yù)形式容易增加患者的臟器負(fù)擔(dān)，存在加重腦挫傷灶周?chē)[程度的風(fēng)險(xiǎn)[1]；而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)是經(jīng)胃腸道向患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，操作較為簡(jiǎn)單，并且具有較高的安全性[2-3]?；诖?，本研究旨在探究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU重癥顱腦損傷患者免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年7月至2023年12月泰州市第四人民醫(yī)院收治的60例ICU重癥顱腦損傷患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組30例。對(duì)照組患者中男性21例，女性9例；年齡28～78歲，平均（47.02±5.71）歲；損傷原因：車(chē)禍傷24例，不慎摔倒6例。試驗(yàn)組患者中男性19例，女性11例；年齡27～76歲，平均（46.94±5.62）歲；損傷原因：車(chē)禍傷23例，不慎摔倒7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南（解讀）》 [4]中重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵傷后24 h內(nèi)入院；⑶格拉斯哥昏迷評(píng)分[5]為3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血功能?chē)?yán)重異常；⑵合并精神疾??；⑶存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)泰州市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 評(píng)估所有患者入院情況，基于對(duì)其病情的準(zhǔn)確判斷，將相關(guān)搶救操作落實(shí)到位。同時(shí)，在明確患者實(shí)際病情的基礎(chǔ)上，輔以甘露醇注射液（哈爾濱圣泰生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021624，規(guī)格：250 mL∶50 g）干預(yù)，幫助患者降低顱內(nèi)壓；監(jiān)測(cè)患者的血壓變化情況，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞；密切監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)體征，若患者有手術(shù)治療指征，則在其家屬知情同意的情況下，盡早開(kāi)展手術(shù)干預(yù)。

對(duì)照組患者應(yīng)用早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持：在營(yíng)養(yǎng)液配置方面，主要是應(yīng)用谷氨酰胺顆粒（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245，規(guī)格：1.0 g/袋），用量為0.4 g/（kg·d），復(fù)方氨基酸注射液（18AA）（山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063948，規(guī)格：按總氨基酸計(jì)250 mL∶12.5 g），用量為0.4 g/（kg·d）?；诨颊叩臋C(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、耐受程度等，計(jì)算機(jī)體所需能量。一般情況下，在患者入院后2 d內(nèi)，完成中心靜脈導(dǎo)管的建立操作，并以此作為腸外營(yíng)養(yǎng)劑輸入的通道?；颊邌未螤I(yíng)養(yǎng)劑的劑量應(yīng)為自身所需能量的1/2，后續(xù)結(jié)合其耐受程度，逐漸增加用量。治療1周后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量穩(wěn)定在1 500 mL/d。

試驗(yàn)組患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院后2 d內(nèi)，要求開(kāi)展該項(xiàng)干預(yù)，經(jīng)由鼻飼輸注營(yíng)養(yǎng)液；適當(dāng)抬高患者頭部，滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；注意控制給藥速度，一般30～50 mL/h。在治療過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)于無(wú)異常表現(xiàn)的患者，適當(dāng)加快給藥速度，為80～100 mL/h，后續(xù)滴入量增加至1 500 mL，以此為維持劑量。對(duì)于胃液>200 mL的患者，要求即刻停止?fàn)I養(yǎng)輸注；同時(shí)，間隔4 h抽吸1次胃液。兩組患者均持續(xù)治療14 d后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：分別于治療前及治療14 d后采集患者空腹靜脈血約5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，取上層血清，以自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：

BS 2800M）對(duì)免疫球蛋白A、免疫球蛋白G進(jìn)行測(cè)定；以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SC-5280）測(cè)定白蛋白、血紅蛋白、總蛋白。⑵C-反應(yīng)蛋白與外周血淋巴細(xì)胞：血液采集和血清制備方法同⑴，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白，應(yīng)用免疫透射比濁法檢驗(yàn)外周血淋巴細(xì)胞。⑶不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者胃腸道反應(yīng)、便秘、感染的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 與治療前比，治療14 d后兩組患者免疫球蛋白A、免疫球蛋白G及白蛋白、血紅蛋白、總蛋白均升高，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白與外周血淋巴細(xì)胞水平比較 與治療前比，治療14 d后兩組患者C-反應(yīng)蛋白均降低，試驗(yàn)組低于對(duì)照組；兩組患者外周血淋巴細(xì)胞均升高，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

重癥顱腦損傷病情嚴(yán)重，典型特征即為高分解、高代謝，受此影響，患者體內(nèi)的糖、脂肪等相關(guān)物質(zhì)消耗量逐漸增加。同時(shí)，在疾病影響下，胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)直接相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)被嚴(yán)重?fù)p傷，致使患者殘疾、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，若患者機(jī)體的高代謝、高分解情況未獲得及時(shí)、有效的控制，則還會(huì)增加患者發(fā)生胃腸功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)。為避免患者機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，加快其康復(fù)速度，維護(hù)其生命安全，還應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)，可維持患者內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，從而降低其顱腦損傷后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，幫助其改善預(yù)后。

ICU重癥顱腦損傷患者接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給期間，主要是借助于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方案，以此幫助其糾正不良營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加快疾病恢復(fù)速度。就以往應(yīng)用的腸外營(yíng)養(yǎng)支持而言，雖然能夠?yàn)榛颊咛峁C(jī)體所需的能量、蛋白質(zhì)，但是應(yīng)用時(shí)間增加，容易損傷腸黏膜，從而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[6]。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用，在為患者提供相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，還可直接經(jīng)由飼管將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到胃部，此種干預(yù)形式可有效保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)胃腸動(dòng)力提高，進(jìn)而提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收效果[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)，試驗(yàn)組的免疫球蛋白A、免疫球蛋白G及白蛋白、血紅蛋白、總蛋白均高于對(duì)照組，這提示ICU重癥顱腦損傷患者治療期間，以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)，可提高機(jī)體免疫功能，改善個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于ICU重癥顱腦損傷患者而言，借助于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的形式，可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素直接對(duì)胃腸黏膜進(jìn)行刺激，在此情況下，胃腸黏膜萎縮的風(fēng)險(xiǎn)降低，并且黏膜腺體功能可獲得良好的恢復(fù)?；诖耍c道生物、機(jī)械功能維持，營(yíng)養(yǎng)吸收情況改善，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升，免疫功能增強(qiáng)[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前比，治療14 d后試驗(yàn)組患者C-反應(yīng)蛋白低于對(duì)照組；外周血淋巴細(xì)胞水平高于對(duì)照組，這說(shuō)明ICU重癥顱腦損傷患者治療期間，以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)，能夠減輕患者機(jī)體的炎癥狀態(tài)。在重癥顱腦損傷發(fā)生后，患者的機(jī)體會(huì)受到不同程度的感染刺激，這就導(dǎo)致C-反應(yīng)蛋白的血清含量增加。外傷性顱腦損傷發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，免疫炎癥反應(yīng)參與其中，基于多種免疫相關(guān)細(xì)胞的分泌，使得炎癥介質(zhì)釋放得到激活，進(jìn)而誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的變性。淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫系統(tǒng)中有著關(guān)鍵性的調(diào)控價(jià)值，就調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞而言，通過(guò)誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子合成，促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞增殖，可達(dá)到加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織愈合的目的[9]。而基于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)，使得C-反應(yīng)蛋白水平逐漸降低，考慮因素為，相較于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，借助于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的形式，促使胃黏膜損傷進(jìn)程中斷，腸道蠕動(dòng)加強(qiáng)。在此情況下，胃黏膜的防御功能提高，機(jī)體炎癥反應(yīng)水平減輕，C-反應(yīng)蛋白水平恢復(fù)正常；且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接達(dá)到胃部，可加快患者的消化和吸收，有效維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與屏障功能的完整性，有助于改善腸黏膜血流，促進(jìn)腸道激素合成釋放，從而減輕機(jī)體免疫炎癥損傷程度，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞，恢復(fù)T淋巴細(xì)胞數(shù)量[10]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，這說(shuō)明與腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)比，ICU重癥顱腦損傷患者治療期間，以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)安全性較高。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，由于不經(jīng)過(guò)胃腸道，可能會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜萎縮，且通過(guò)腸道外通路輸注，可能誘發(fā)感染；而基于應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的手段，促使患者機(jī)體狀態(tài)獲得良好的改善，加快其康復(fù)速度，最終減少其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后[11-12]。

綜上，ICU重癥顱腦損傷患者治療期間，相較于早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)，不僅更能夠減輕患者機(jī)體的炎癥狀態(tài)，而且還可提高機(jī)體免疫功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且安全性較高，可臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：柏慧，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥營(yíng)養(yǎng)支持。