兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的研究進(jìn)展

【摘要】口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是兒童口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組成部分，在兒童口腔治療過程中減輕患兒的疼痛和緩解焦慮具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和研究的深入，兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的方法也在不斷發(fā)展和完善。目前，針對兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的研究主要集中在舒適化技術(shù)和舒適化藥物兩個方面，臨床上根據(jù)患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度和身體狀況來選擇合適的麻醉方法和藥物劑量，通過個體化的治療方案更好地滿足不同患兒的需求?，F(xiàn)對兒童口腔疾病治療中采用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)及藥物進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】牙科恐懼癥 ; 兒童 ; 口腔 ; 鎮(zhèn)靜 ; 鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R782.05+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0014.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.005

長期以來，在幼齡、術(shù)前高度焦慮或智力障礙的兒童中進(jìn)行牙科治療都是一項具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。牙科恐懼癥（dental fear， DF）在兒童中較為常見，父母的焦慮、不熟悉的環(huán)境和對疼痛的預(yù)期會加劇這種恐懼[1]。雖然局部麻醉藥可以控制疼痛，但口腔專業(yè)人員可能需要使用約束身體的方式來控制不配合治療的兒童，這種方法會造成進(jìn)一步的情感創(chuàng)傷，同時加劇患兒對診療的恐懼。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，舒適化治療需求也不斷提高。因此，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療成為了兒童口腔舒適化診療的重要組成部分。臨床工作中，通過完善的術(shù)前評估和病例選擇，確定個體化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，對患兒實現(xiàn)不同程度的鎮(zhèn)靜，可幫助口腔患兒減輕和消除焦慮、緩解疼痛、消除治療中的不良記憶，達(dá)到舒適化牙科治療的目的[2]?；诖?，本文對兒童口腔舒適化治療中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物進(jìn)行闡述，現(xiàn)就相關(guān)研究綜述如下。

1 舒適化技術(shù)

1.1 清醒鎮(zhèn)靜 清醒鎮(zhèn)靜是指通過藥物使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，在保證自主呼吸的前提下，患者對物理刺激和口頭指令可作出反應(yīng)，并能有目的地響應(yīng)命令，從而能夠配合治療的技術(shù)[3]。清醒鎮(zhèn)靜作為行為管理技術(shù)的輔助手段，可用于DF的兒童患者，其可減少與兒童全身麻醉相關(guān)的風(fēng)險，改善行為、減少焦慮，并有遺忘作用。用于牙科治療清醒鎮(zhèn)靜的藥物和技術(shù)應(yīng)具有較大的安全閾值，避免患兒出現(xiàn)意識喪失的情況，常見的清醒鎮(zhèn)靜方法包括以下幾種。

1.1.1 口服給藥 口服給藥途徑在兒童患者中應(yīng)用廣泛，其有易于管理，耐受性良好，并能有效降低過敏反應(yīng)，對無法應(yīng)對牙科治療中對針頭有恐懼心理或其他疾病的患兒效果較好。臨床上比較常見的口服制劑為咪達(dá)唑侖口服液，臨床研究中顯示使用咪達(dá)唑侖口服液鎮(zhèn)靜的兒童和青少年牙科患者比較，患兒在牙科治療過程中耐受性良好，父母接受程度較高，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[4]。 MOREIRA等[5]的研究納入了41名接受牙科治療的兒童患者，發(fā)現(xiàn)與單獨口服咪達(dá)唑侖相比，聯(lián)合口服咪達(dá)唑侖 - 氯胺酮的患兒在牙科檢查過程中鎮(zhèn)靜效果更好，患兒配合度更高，且無不良反應(yīng)發(fā)生。但部分服用咪達(dá)唑侖口服液的患兒在治療期間或治療后會出現(xiàn)躁動[6]。

1.1.2 經(jīng)黏膜鼻內(nèi)給藥 經(jīng)黏膜鼻內(nèi)給藥同樣適用于牙科焦慮和對針頭有恐懼心理的兒童患者。鼻黏膜具有較大的吸收面和血流量，這使得其成為藥物遞送的重要途徑之一，藥物在鼻黏膜吸收后，可迅速進(jìn)入血液和腦脊髓液，避免肝臟首過代謝和腸內(nèi)吸收，有助于藥物效果更快達(dá)到峰值水平。有研究顯示，兒童牙科治療過程中鼻內(nèi)給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼可以實現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜，安全性較高，鼻內(nèi)給予咪達(dá)唑侖、右美托咪定和舒芬太尼已被證明是有效的術(shù)前用藥[7]。

1.1.3 吸入給藥 吸入鎮(zhèn)靜劑耐受性和安全性較好，起效快，代謝迅速，其中笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)是目前兒童牙科治療常用的鎮(zhèn)靜方式之一，能夠較好緩解患兒緊張和恐懼的心情[8]，但使用該技術(shù)的前提是患兒主動配合，能夠佩戴鼻面罩，并且其具有良好的局部鎮(zhèn)痛效果；對于極度恐懼和無法配合佩戴鼻面罩的患兒，應(yīng)考慮聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜方式。一項針對兒童牙科患者治療的研究顯示，經(jīng)鼻霧化吸入咪達(dá)唑侖可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，起效時間快，兒童配合度高[9]。研究發(fā)現(xiàn)，對于無法配合的兒童牙科患者，在使用鼻面罩吸入笑氣/氧氣前，使用合適劑量的咪達(dá)唑侖，可以顯著提高患兒的配合度，并得到滿意的鎮(zhèn)靜效果，笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)在使用過程中，要對患兒進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注血氧飽和度的變化，避免發(fā)生缺氧，且上呼吸道感染、阻塞性睡眠呼吸障礙和年齡較小的幼兒禁用[10]。

1.1.4 靜脈給藥 靜脈給藥起效快，能夠快速滴定藥物，易于給藥，常用于高度焦慮的患兒。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射氯胺酮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚均可對不合作的拔牙患兒產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果[11]。 CANPOLAT等[12]將60名計劃接受拔牙手術(shù)的兒童隨機(jī)分為3組，患兒分別接受靜脈注射1 mg/kg體質(zhì)量氯胺酮，1 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚或者

0.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚加0.5 mg/kg體質(zhì)量氯胺酮，結(jié)果顯示，雖然3組患兒均得到了有效的鎮(zhèn)靜，但是單獨注射丙泊酚的患兒恢復(fù)時間短，清醒迅速，無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且對手術(shù)的滿意度較高。在不合作患兒中，牙科治療往往難度較高，靜脈給藥可以增加患兒對牙科治療的接受程度，但靜脈給藥具有吸收緩慢、起效時間延遲等缺點，且可增加患兒呼吸抑制等深度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生使用[13]。

1.1.5 肌肉注射和直腸給藥 肌肉注射和直腸給藥雖然在某些情況下可能會帶來便利，但其安全性較低。肌肉注射是一種將藥物注射到肌肉組織中的方法，其吸收速度較快，但受到肌肉組織的血流情況和藥物本身特性的影響，吸收率可能會有所不同；直腸給藥則是通過直腸黏膜吸收藥物，但由于直腸黏膜的吸收能力有限，藥物的吸收率也相對較低[14]。因此，在口腔患兒中，由于吸收率的可變性及無法準(zhǔn)確滴定藥物的劑量，這兩種給藥方式可能并不是首選。

1.2 全身麻醉 牙科全身麻醉技術(shù)（DGA）是通過麻醉藥物使患兒處于無意識的狀態(tài)，結(jié)合靜脈和吸入方式的麻醉，在完善的監(jiān)護(hù)和氣道管理下完成口腔治療，這種技術(shù)的應(yīng)用范圍包括齲齒充填、根管治療、拔牙、齲齒預(yù)防、牙齦切除等，對于年齡較小、需治療的牙齒數(shù)目較多、手術(shù)時間較長的口腔患兒，DGA的效果更佳[15]。一項關(guān)于351名接受DGA的口腔患兒的調(diào)查中顯示，所有患兒的牙科治療均在一次就診中順利完成，患兒均無需再次接受麻醉藥物，且在DGA過程中均未遇到嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥[16]。美國兒童牙科學(xué)會在臨床指南中指出，DGA的適應(yīng)證包括極度焦慮、不合作和針頭恐懼癥、特殊的兒科病例，以及有智力障礙的患兒，這類患兒的牙科治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求較高，且自主神經(jīng)活動水平、發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的概率增加，因此，選擇全身麻醉更合適[17]。

全身麻醉過程中，除了氣道管理困難導(dǎo)致的缺氧風(fēng)險，同樣也伴隨著過度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等風(fēng)險，為保證圍麻醉期間的安全，患兒必須由專業(yè)的麻醉醫(yī)生和兒童口腔科醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評估，制定合適的治療方案，并對患兒家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前宣教。

2 舒適化藥物

2.1 氧化亞氮 氧化亞氮（N2O）即笑氣，是一種無色有甜味的氣體，其是具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮和麻醉作用的吸入氣體，其藥理特性和作用機(jī)制復(fù)雜，有研究表明，其是通過激活神經(jīng)系統(tǒng)的多條途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[18]。 N2O起效快，代謝迅速，安全性高，大多數(shù)患兒吸入后1～2 min即有欣快感，焦慮癥狀緩解，在維持自主呼吸和保護(hù)性反射的同時，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；由于N2O可致血氧飽和度降低，臨床使用時必須與氧氣聯(lián)合吸入，且氧氣濃度不能低于20%。研究顯示，笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)在兒科患者中使用成功率達(dá)到85.4%，是最常用的兒科鎮(zhèn)靜方法之一，歐美國家的兒童口腔科醫(yī)生更是將笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜方法作為常規(guī)的治療模式應(yīng)用于兒童牙科診療工作中[19-20]。近年來也有研究者使用50%以上濃度的N2O且效果較好，但為保證患者安全，所吸入的最大笑氣濃度不能超過70% [21]。

2.2 苯二氮?類藥物 苯二氮?類藥物是一類廣泛應(yīng)用于臨床的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，這類藥物的主要作用機(jī)制是通過增強(qiáng)氨基丁酸（GABA）的抑制效應(yīng)，從而加強(qiáng)神經(jīng)突觸處氯離子通道的開放，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的超級化，減少神經(jīng)元的興奮性。根據(jù)藥物的半衰期、代謝特點，苯二氮?類藥物可分為長效、中效、短效三類，其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛和抗驚厥等多種藥理作用。苯二氮?類藥物在兒童牙科治療中用于緩解焦慮和實現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果，這類藥物能夠提升患者的疼痛閾值，減輕治療過程中的不適感，并且有助于患者保持放松狀態(tài)。在治療前給予適當(dāng)?shù)谋蕉?類藥物，可以顯著降低兒童的焦慮感，使其更容易配合牙科醫(yī)生進(jìn)行治療。然而，苯二氮?類藥物長期或過量使用可能導(dǎo)致藥物依賴性和耐受性，甚至?xí)l(fā)藥物濫用問題，因此，在使用這類藥物時，醫(yī)生需要根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行綜合評估，確保藥物的安全性和有效性，為患者帶來更好的治療效果。

2.2.1 咪達(dá)唑侖 咪達(dá)唑侖是一種水溶性的苯二氮?類藥物，在兒童口腔診療中的應(yīng)用較常見，主要用途有清醒鎮(zhèn)靜和術(shù)前用藥?；純嚎梢酝ㄟ^多種途徑給藥，包括口服、經(jīng)黏膜（鼻內(nèi)、頰內(nèi)或舌下含服）、靜脈注射、肌肉注射和直腸給藥，其中口服和鼻內(nèi)給藥更易被患兒及家屬接受[22]。有研究表明，咪達(dá)唑侖口服和鼻內(nèi)給藥對牙科治療患兒的行為和鎮(zhèn)靜效果沒有明顯差異，咪達(dá)唑侖清除半衰期為45～60 min，兒童口服0.50～0.75 mg/kg體質(zhì)量即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果[23]。因此，其適用于因高度焦慮、年齡小、學(xué)習(xí)困難或因基礎(chǔ)疾病無法應(yīng)對牙科治療的兒童。

2.2.2 瑞馬唑侖 瑞馬唑侖是一種超短效的苯二氮?類藥物，主要用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持等，其通過激動中樞GABA受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用。GUO等[24]在

40例接受門診口腔頜面外科手術(shù)患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，與咪達(dá)唑侖比，使用瑞馬唑侖的患兒可以得到相同的鎮(zhèn)靜效果，且恢復(fù)更快，不良反應(yīng)更少，安全性較高。盡管部分研究顯示瑞馬唑侖的安全性和可控性較其他苯二氮?類藥物強(qiáng)，但受試者多為門診手術(shù)患兒，未進(jìn)行長期隨訪，仍需要進(jìn)一步研究瑞馬唑侖對此類患兒術(shù)后行為及腦電圖的影響[25]。

2.3 氯胺酮 氯胺酮是一種經(jīng)典的靜脈麻醉藥物，其通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺的釋放而起作用，其起效快、代謝迅速，對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響小，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉效果，是兒童短小手術(shù)常用的麻醉藥物。有研究報道，氯胺酮在治療有口腔疾病患兒中成功用于鎮(zhèn)靜，有效率超過90% [26]。一項針對牙科治療患兒的研究中表明，與口服哌替啶和異丙嗪相比，口服氯胺酮的患兒鎮(zhèn)靜質(zhì)量更高，氯胺酮組的平均起效時間顯著短于哌替啶/異丙嗪組，起效迅速，恢復(fù)時間也較短，且對局部麻醉的耐受性較好，安全性更高[27]。部分兒童在使用氯胺酮后會出現(xiàn)意識模糊、定向障礙、唾液分泌物增加、嘔吐和喉痙攣等癥狀，但與其他麻醉藥相比，其不良反應(yīng)更易于控制[28]。

2.4 右美托咪定 右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素能激動劑，主要是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體而產(chǎn)生，應(yīng)用范圍包括全身麻醉期間的輔助用藥、術(shù)后寒戰(zhàn)和譫妄的治療、麻醉誘導(dǎo)和維持、長期機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜、疼痛管理等，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗焦慮和改善睡眠的藥理作用，且不會產(chǎn)生呼吸抑制作用。右美托咪定已在兒童牙科患者中進(jìn)行了廣泛的研究，越來越多的證明支持其使用，包括在全身麻醉下作為兒童牙科治療前的術(shù)前用藥[29]；與靜脈注射右美托咪定相比，鼻內(nèi)給藥具有吸收快、起效快、避免肝臟先過效應(yīng)等優(yōu)點，在設(shè)置靜脈輸液管路前可達(dá)到一定深度的鎮(zhèn)靜作用[30]。 CHENG等[31]在臨床實踐中對牙科治療中不配合的兒童鼻內(nèi)使用右美托咪定，結(jié)果顯示，與使用0.2 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖相比，預(yù)先鼻內(nèi)用

2.0 μg/kg體質(zhì)量右美托咪定的兒童表現(xiàn)出更好的靜脈穿刺接受率，手術(shù)過程中更少出現(xiàn)咳嗽、嗆咳情況，可用于兒童牙科治療中深度鎮(zhèn)靜的預(yù)處理。

2.5 丙泊酚 丙泊酚是一種快速、短效的烷基酸類靜脈麻醉藥，有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、快速復(fù)蘇的作用，其應(yīng)用范圍包括短效日間手術(shù)、無痛檢查、癲癇發(fā)作的治療等，主要作用于GABA受體，具有起效快、代謝迅速、持續(xù)輸注后不易蓄積、蘇醒迅速等特點，主要通過肝臟代謝，并以無活性的形式從尿液中排出，在維持麻醉時，丙泊酚的血藥濃度可逐漸達(dá)到穩(wěn)態(tài)[32]。丙泊酚在口腔患兒麻醉中既可用于誘導(dǎo)階段又可用于維持階段，在臨床應(yīng)用中，具體用量需根據(jù)患兒的年齡、體質(zhì)量及個體反應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整，這種個性化的用藥策略能夠確?；純涸诳谇恢委熯^程中獲得安全而有效的麻醉效果。

3 小結(jié)與展望

兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是當(dāng)前口腔舒適化醫(yī)療領(lǐng)域的一個重要發(fā)展方向，不僅順應(yīng)了整體醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展趨勢，更滿足了口腔患兒和監(jiān)護(hù)人的共同需求。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求也越來越高，患兒及監(jiān)護(hù)人對治療過程中的舒適度和安全性有著更高的要求。兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的出現(xiàn)，為口腔醫(yī)療提供了更加人性化和細(xì)致化的服務(wù)，使得治療過程更加順利和愉快。因此，兒童口腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的推廣和應(yīng)用，將會為口腔醫(yī)療領(lǐng)域帶來更多的好處和發(fā)展機(jī)遇。

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