院前急救對(duì)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的影響

[摘要]目的探究高血壓腦出血（hypertensivecerebralhemorrhage，HICH）患者院前救治過程血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2019年1月至2021年6月經(jīng)連云港市急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)救治的169例HICH患者的臨床資料，根據(jù)院前救治期間患者前后兩次CT出血量的比較分為血腫擴(kuò)大組（42例）和血腫未擴(kuò)大組（127例）。采用多因素Logistic回歸分析患者血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。結(jié)果血腫擴(kuò)大組患者入院時(shí)的收縮壓、血腫體積差均高于血腫未擴(kuò)大組，降壓藥、脫水藥的使用比例低于血腫未擴(kuò)大組，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長于未擴(kuò)大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示未使用降壓藥（OR=48.526，95%CI：7.778～302.737，P=0.001）、未使用脫水藥（OR=12.330，95%CI：3.084～49.296，P=0.001）、入院時(shí)收縮壓（OR=1.157，95%CI：1.082～1.238，P=0.001）是HICH患者急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素；首次出血量（OR=0.893，95%CI：0.849～0.938，P=0.001）可能是血腫擴(kuò)大的保護(hù)因素。結(jié)論HICH患者在院前急救過程中，未控制的高血壓及較長的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血；血腫擴(kuò)大；院前急救

[中圖分類號(hào)]R743.34[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.019

Effectofpre-hospitalcareonhematomaexpansioninpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage

WANGHu1，ZHANGLe2，ZHANGYutao1

1.DepartmentofEmergency，LianyungangEmergencyCenter，Lianyungang222002，Jiangsu，China;2.DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople’sHospitalofLianyungang，XuzhouMedicalUniversityAffiliatedLianyungangHospital，Lianyungang222002，Jiangsu，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethepossibleinfluencingfactorsofhematomaexpansioninpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage（HICH）duringpre-hospitaltreatment.MethodsTheemergencyclinicaldataof169casespatientswithHICHtreatedinLianyungangEmergencyCenterfromJanuary2019toJune2021werecollectedretrospectively.AccordingtothecomparisonofthetwocranialCTbleedingvolumes，theyweredividedintohematomaexpansiongroup（42cases）andhematomanonexpansiongroup（127cases）.MultivariateLogisticregressionwereusedtoanalyzethepossibleinfluencingfactorsofhematomaexpansion.ResultsThechangeofsystolicbloodpressure，hematomavolumedifferenceinthehematomaexpansiongroupwerehigherthanthoseinthenonexpansiongroup.Theproportionofantihypertensivedrugs，dehydratingdrugsduringtransmissionwerelowerthanthoseinnonexpansiongroup.Thetransittimewashigherthanthatinthenonexpansiongroup（P<0.05）.MultivariateLogisticregressionanalysisshowedthatnonantihypertensivedrugs（OR=48.526，95%CI：7.778-302.737，P=0.001），nondehydratingdrugs（OR=12.330，95%CI：3.084-49.296，P=0.001），systolicbloodpressureatadmission（OR=1.157，95%CI：1.082-1.238，P=0.001）weretheriskfactorsofhematomaexpansioninpatientswithHICHduringpre-hospitalcare.Initialhematomavolumemaybeaprotectivefactor（OR=0.893，95%CI：0.849-0.938，P=0.001）.ConclusionUncontrolledhypertensionandlongertransittimearerelatedriskfactorsforhematomaenlargementinpatientswithHICHduringpre-hospitalcare.

[Keywords]Hypertensivecerebralhemorrhage;Hematomaenlargement;Pre-hospitalcare

高血壓腦出血（hypertensivecerebralhemorrhage，HICH）作為出血性腦卒中的表現(xiàn)類型，嚴(yán)重危害人類的生命健康；患者常表現(xiàn)為突發(fā)的偏癱、失語，意識(shí)喪失甚至死亡。研究顯示，HICH患者發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)33%[1]；及時(shí)治療后大部分患者仍合并不同程度的身體功能缺陷，且高復(fù)發(fā)率是HICH的一項(xiàng)顯著特征。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，我國18歲以上人群的高血壓患病率近28%[2]；然而當(dāng)前高血壓的控制率只有6.7%[3]；表明我國高血壓的治療仍不理想。一項(xiàng)針對(duì)院前急救疾病類型的調(diào)查結(jié)果表明，心腦血管疾病占急救出診疾病類型的第1位，達(dá)23.6%，其中男性患者比例明顯高于女性[4]。

院前急救指在到達(dá)專業(yè)就診機(jī)構(gòu)前對(duì)危急重癥患者的急救，廣義上指在患者發(fā)病時(shí)目擊者或醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場緊急搶救，狹義上指專業(yè)急救機(jī)構(gòu)在患者到達(dá)醫(yī)院之前實(shí)施的現(xiàn)場搶救和途中監(jiān)護(hù)。HICH發(fā)生后，院前急救作為急救人員的首要任務(wù)，為患者及時(shí)救治創(chuàng)造了條件，為挽救生命贏得了時(shí)間[5]。臨床工作發(fā)現(xiàn)HICH患者在入院接受專科治療前會(huì)發(fā)生顱內(nèi)出血增多的情況，這進(jìn)一步加重患者的臨床癥狀。本研究回顧性分析HICH患者院前急救的臨床資料，探究院前急救期間患者血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2019年1月至2021年6月于連云港市急救中心收治并轉(zhuǎn)醫(yī)院治療的HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)頭顱CT診斷為腦出血；②既往高血壓病史；③發(fā)病24h內(nèi)完善首次CT及復(fù)查CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、CT血管造影診斷顱內(nèi)出血病因?yàn)檠芑位騽?dòng)脈瘤；②外傷引起的顱內(nèi)出血。

1.2研究方法

所有患者發(fā)病后行首次顱腦CT確診為HICH，經(jīng)連云港市急救中心z/klV28KqnuGi4JVFRQFMw==院前急救并于24h內(nèi)轉(zhuǎn)送至就診單位行頭顱CT復(fù)查；根據(jù)血腫體積=1/2×[血腫最大層面長徑（mm）×短徑（mm）×血腫層數(shù)]估計(jì)血腫容量，并檢測患者復(fù)查CT時(shí)的即時(shí)血壓。血腫體積擴(kuò)大定義為復(fù)查CT血腫量較首次CT血腫量增加超過12.5ml或33%。

靜脈降壓急救車常用硝普鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11021635，生產(chǎn)單位：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50mg）泵內(nèi)注射控制，根據(jù)《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[6]，患者收縮壓控制在140mmHg（1mmHg=0.133kPa）內(nèi)，若患者初始血壓>200mmHg，可將血壓控制在160mmHg內(nèi)。顱內(nèi)脫水藥采用250ml甘露醇（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32022586，生產(chǎn)單位：江蘇正大豐海制藥有限公司，規(guī)格：250ml/50g）注射液靜滴。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析確定轉(zhuǎn)運(yùn)途中HICH患者血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素；采用受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析危險(xiǎn)因素對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較

本研究共納入169例患者。血腫擴(kuò)大組42例，平均年齡（59.90±13.01）歲，入院時(shí)收縮壓（197.52±15.00）mmHg，首次出血量（22.33±13.41）ml，合并血腫破入腦室22例，靜脈降壓藥及顱內(nèi)脫水藥的使用比例均為16.7%。血腫未擴(kuò)大組127例，平均年齡（62.67±13.19）歲，入院時(shí)收縮壓（187.75±8.46）mmHg，首次出血量（35.69±11.09）ml，合并血腫破入腦室60例，靜脈降壓藥及顱內(nèi)脫水藥的使用比例為45.7%和44.9%。

血腫擴(kuò)大組入院時(shí)收縮壓、血腫體積差、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均高于血腫未擴(kuò)大組；轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用降壓藥、脫水藥的比例低于血腫未擴(kuò)大組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示未使用降壓藥、未使用脫水藥、入院時(shí)收縮壓是HICH患者院前急救血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，首次出血量可能是血腫擴(kuò)大的保護(hù)因素，見表2。

2.3ROC曲線分析

未使用靜脈降壓藥、未使用脫水藥及未聯(lián)合用藥的曲線下面積分別是0.919（95%CI：0.868～0.970）、0.753（95%CI：0.660～0.846）、0.928（95%CI：0.880～0.975）。

3討論

腦出血不僅產(chǎn)生原發(fā)性顱腦損傷，還可因繼發(fā)性腦水腫對(duì)大腦產(chǎn)生二次損害。由于HICH首發(fā)癥狀與急性缺血性腦卒中癥狀相似，所以在急救識(shí)別中存在一定的難度，確診仍需完善頭顱CT檢查[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HICH患者血腫擴(kuò)大與院前急救中使用靜脈降壓藥、脫水藥相關(guān)，且聯(lián)合使用降壓及脫水藥可更好地預(yù)防血腫的擴(kuò)大。

HICH最常見的責(zé)任血管是豆紋動(dòng)脈及其分支血管，這可能與豆紋動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的走形方向垂直、血管壁承受的壓力較大相關(guān)。研究認(rèn)為血壓的波動(dòng)可引起腦梗死后顱內(nèi)微出血及靜脈溶栓后的出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，這也提示腦卒中患者治療過程中需保持血壓的穩(wěn)定[7-8]。

院前急救的工作內(nèi)容是評(píng)估患者的生命體征、采集相關(guān)的病史信息，并予以維持呼吸道通暢、血壓平穩(wěn)等治療措施。研究表明相比家屬自行轉(zhuǎn)運(yùn)患者，院前急救不僅可縮短患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，還可提高疾病治療有效率，使氣道阻塞、呼吸心跳驟停及腦疝的發(fā)生率降低近70%、中樞性高熱降低約63%[9-11]。目前針對(duì)HICH后血腫再擴(kuò)大的研究較多，影像學(xué)研究認(rèn)為CT影像存在滲漏征可預(yù)測早期血腫的增大，而混合征、小島征聯(lián)合滲漏征預(yù)測早期血腫增大的敏感度、特異性分別為94.29%、97.22%[6，12]。

本研究結(jié)果顯示未使用靜脈降壓藥與脫水藥為血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，在院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中，對(duì)已明確為HICH的患者采取脫水、降壓治療可預(yù)防血腫擴(kuò)大的發(fā)生。皮質(zhì)醇增多癥是顱內(nèi)出血的代償反應(yīng)，為保證顱內(nèi)的血液供應(yīng)，血壓可反應(yīng)性升高，因此過度降壓可引起腦缺血、梗死的發(fā)生，不可盲目降壓。目前HICH后患者的血壓控制水平并無統(tǒng)一定論，《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[6]認(rèn)為HICH患者收縮壓150～220mmHg且無急性降壓治療禁忌證，將收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），血壓<130mmHg可增加顱外缺血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），且有研究顯示強(qiáng)化降壓治療24h后，強(qiáng)化降壓組血腫體積明顯小于未強(qiáng)化降壓組[13]。本研究結(jié)果表明未控制的高血壓可進(jìn)一步加重出血的程度。此外，有研究表明入院時(shí)低格拉斯哥昏迷評(píng)分、高血糖及血腫形態(tài)不規(guī)則、腦深部的出血及合并腦室內(nèi)出血是血腫擴(kuò)大的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[14-16]。

本研究病例均來自連云港市急救中心，并對(duì)患者入院時(shí)的血腫體積進(jìn)行隨訪比較。由于HICH患者在早期識(shí)別及藥物治療限制等原因，指南推薦的靜脈降壓藥如烏拉地爾并不能及時(shí)配備，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中硝普鈉的使用是否對(duì)血腫造成影響仍需進(jìn)一步探究。總之，在HICH患者初步確診后，未控制的高血壓及較長的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險(xiǎn)因素，這提示院前急救應(yīng)積極關(guān)注患者的血壓及初始血腫量，并采取相應(yīng)的措施為患者爭取更好的臨床效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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