中老年2型糖尿病患者用藥依從性的Meta分析

[摘要]目的通過Meta分析總結(jié)2型糖尿病患者的用藥依從性現(xiàn)狀，明確用藥依從性低的人群特點。方法在Pubmed、CochraneLibrary、WebofScience、Embase、CINAHL、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)檢索相關(guān)文獻，2名研究者依據(jù)納入及排除標準分別進行文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價。采用Stata16.0軟件進行亞組分析、敏感性分析、偏移分析等。結(jié)果共納入42篇文獻，中老年2型糖尿病患者的整體用藥依從率18.37%～96.53%。教育程度高（63%）、已婚（61%）、非獨居（50%）、月收入＞3000元/月（64%）、有醫(yī)保（49%）、心理狀態(tài)良好（61%）、無慢性共?。?6%）、有疾病相關(guān)知識（53%）、服藥種類≤3種（58%）、就醫(yī)便捷（58%）、醫(yī)患關(guān)系良好（50%）的人群用藥依從性更高。結(jié)論2型糖尿病患者的用藥依從性在不同亞組人群中差異較大，未來應(yīng)進一步探索其具體影響因素，以制定針對性政策和干預措施改善患者的用藥依從性，提高其健康水平和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿??；用藥依從性；中老年；醫(yī)療資源；Meta分析

[中圖分類號]R587[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.014

Metaanalysisofmedicationadherenceinmiddle-agedandelderlypatientswithtype2diabetesmellitus

HULizi，WANGDan，XIONGLangyu，KOUJiaojiao，WANGShuyao，WANGQingyuan，YANGZijiang，KANGHua

CollegeofNursing，ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu611137，Sichuan，China

[Abstract]ObjectiveMeta-analysiswasusedtosummarizethecurrentstatusofmedicationadherenceinpatientswithtype2diabetesmellitusandtoclarifythecharacteristicsofpeoplewithlowmedicationadherence.MethodsRelevantliteraturesweresearchedinPubmed，CochraneLibrary，WebofScience，Embase，CINAHL，CBM，ChinaNationalKnowledgeInfrastructure，WanfangData，andVIP.Tworesearchersconductedliteraturescreening，dataextractionandqualityevaluation.Stata16.0softwarewasusedforsubgroupanalysis，sensitivityanalysis，offsetanalysis.ResultsAtotalof42paperswereincluded，andtheoverallmedicationadherenceofmiddle-agedandelderlytype2diabetespatientsrangedfrom18.37%-96.53%.Themedicationadherencewashigheramongthosewithhigheducationlevel（63%），married（61%），notlivingalone（50%），monthlyincome>3000RMB/month（64%），havingmedicalinsurance（49%），goodpsychologicalstatus（61%），nochronicco-morbidities（66%），havingknowledgeaboutthedisease（53%），taking≤3typesofmedication（58%），convenientaccesstomedicalcare（58%），andgooddoctor-patientrelationship（50%）.ConclusionThemedicationadherenceofpatientswithtype2diabetesmellitusvariesgreatlyamongdifferentsubgroups.Inthefuture，thespecificinfluencingfactorsshouldbefurtherexploredtoformulatetargetedpoliciesandinterventionmeasurestoimprovepatients’medicationadherenceandimprovetheirhealthandqualityoflife.

[Keywords]Type2diabetesmellitus;Medicationadherence;Middle-agedandelderly;Healthcareresources;Metaanalysis

全球老齡化加速和生活方式的變化導致糖尿病患病率持續(xù)上升，國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示全球超過4.63億成年人患糖尿病，我國有1.164億且以老年患者為主[1-2]。藥物治療是2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者控制血糖的主要方法，因此患者的用藥依從性（medicineadherence，MA）對改善患者的生活質(zhì)量和提高社會醫(yī)療資源利用率至關(guān)重要。MA是患者在服藥時間、方式和間隔方面與醫(yī)療方案的一致性，良好的MA可降低發(fā)病率、死亡率及節(jié)約醫(yī)療保健成本[3-4]。老年T2DM患者存在認知功能下降、多病共存、多重用藥及用藥方案復雜等情況，多達50%的患者未能按處方用藥方案規(guī)范服藥[5]。這不僅增加血糖控制的難度，還提高患糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風險，加重醫(yī)療資源的負擔[6-7]。近年來，關(guān)于糖尿病患者MA的研究越來越多，但不同人群MA的特點不明確，不同研究中差異較大[8]；通過系統(tǒng)的Meta分析評價我國中老年T2DM患者MA的研究較少[9]。本研究通過系統(tǒng)的Meta分析，從個人情況、社會、疾病和藥物等多亞組、多層次分析低MA人群的特點，為制定提高患者的MA的干預措施提供理論基礎(chǔ)，以期改善中老年T2DM患者的健康水平，提高其生活質(zhì)量，并減輕醫(yī)療負擔。本研究已通過PROSPERO注冊，注冊號為CRD42023462366。

1資料與方法

1.1信息來源

按主題詞結(jié)合自由詞的方式在Pubmed、CochraneLibrary、WebofScience、Embase、CINAHL、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)檢索中老年T2DM患者MA的相關(guān)研究，檢索時間從建庫至2023年8月。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準①研究類型為橫斷面研究、隊列研究和病例對照研究；②研究對象為中國中老年糖尿病患者（年齡≥45歲，不合并腫瘤、骨折、腦卒中、肝硬化等其他系統(tǒng)重大疾病）；③研究內(nèi)容為糖尿病患者的MA；④結(jié)局指標為用藥依從率或可換算的相關(guān)數(shù)據(jù)；⑤中、英文文獻。

1.2.2排除標準①數(shù)據(jù)重復的文獻；②評價量表為自制量表；③非中、英文文獻；④會議、綜述、系統(tǒng)評價類文獻；⑤無全文的文獻。

1.3檢索策略

中文檢索詞：糖尿病、非胰島素依賴型糖尿病、2型糖尿病、老人、中年人、藥物依從性、服從率等；英文檢索詞：diabetesmellitus、diabetesmellitus、diabetesinsipidus、type2diabetes、aged、senior、elderly、oldpeople、oldadult等。

1.4研究篩選與資料提取

2名研究者獨立檢索和篩選文獻、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，如出現(xiàn)分歧，請第三人進行判定。初篩時通讀文獻題目和摘要排除明顯不相關(guān)文獻后，最終閱讀全文后確定是否納入。當依據(jù)某一種MA分組的因素在≥3篇文獻中出現(xiàn)，根據(jù)該因素分組的MA將被提取，主要提取資料條目包括第1作者、發(fā)表年份、研究類型、MA評估工具、MA等。

1.5質(zhì)量評價

2名研究者獨立使用美國衛(wèi)生保健研究質(zhì)量機構(gòu)（AgencyofHealthcareResearchandQuality，AHRQ）和紐卡斯爾-渥太華評價量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）偏倚風險評價工具評價納入文獻的質(zhì)量，出現(xiàn)分歧由第三人判定。AHRQ量表包含11個條目，0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量[10]。NOS總分9分，0～3分為低質(zhì)量，4～6分為中質(zhì)量，7～9分為高質(zhì)量[11]。

1.6統(tǒng)計學方法

采用Stata16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。采用χ2檢驗（α=0.10）結(jié)合I2值判斷研究結(jié)果的異質(zhì)性，當I2<50%，P>0.10時，表明異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型合并，反之選用隨機效應(yīng)模型。使用亞組分析和Meta回歸尋找異質(zhì)性來源并比較不同亞組的差異；使用漏斗圖和Egger’s檢驗（α=0.05）評價納入文獻的發(fā)表偏倚，P>0.05說明發(fā)表偏倚較低；使用敏感性分析判斷合并結(jié)果是否穩(wěn)定可信。

2結(jié)果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果

檢索共獲得3952篇文獻，經(jīng)過雙人篩選后最終納入42篇文獻，具體文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2文獻基本特征及質(zhì)量評價

本研究共納入42篇文獻，總樣本量為14761例，其中服藥依從性高8798例。文獻質(zhì)量評價中，12篇文獻被評為高質(zhì)量文獻；30篇文獻為中等質(zhì)量文獻。納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1總用藥依從率使用Stata16.0軟件進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果提示各研究間異質(zhì)性明顯（I2=98.94%，P<0.01），故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示中老年T2DM患者總用藥依從率51%，95%CI：43%～59%，見圖2。

2.3.2亞組分析由于合并效應(yīng)值異質(zhì)性較大，使用亞組分析以尋找異質(zhì)性來源，但分組后各研究間異質(zhì)性仍較大，故采用隨機效應(yīng)模型合并，見圖3。

2.3.3MA時間變化趨勢及空間分布將納入文獻按行政區(qū)域劃分，合并不同省、市、地區(qū)的MA。結(jié)果顯示我國不同省、市、地區(qū)T2DM患者的用藥依從率差距較大，河南省的用藥依從率最高為88%，其次為寧夏（68%）與香港（68%），江西最低（28%），見表2。位于東北、華南、華北的省、市的患者用藥依從率不高，說明還需要重點關(guān)注上述區(qū)域，提高藥學服務(wù)質(zhì)量，加強用藥宣傳。依據(jù)發(fā)表年份合并患者用藥依從率，結(jié)果提示總體用藥依從率呈曲折上升趨勢（F=7.983，P<0.05）。2009—2023年我國中老年T2DM患者用藥依從率為29%～74%，2013年以前研究報道的用藥依從率最高為46%，2014—2019年患者的用藥依從率最高已升至64%，但近5年患者用藥依從率未顯著提高，可能與疫情導致藥物供應(yīng)不穩(wěn)定或難以獲得有關(guān)，見圖4。

2.4敏感性分析

采用逐一剔除法進行敏感性分析，結(jié)果提示效應(yīng)量為50.51%（42.69%～58.32%）與研究的總體合并效應(yīng)量差距小，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定。

2.5發(fā)表偏移分析

繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗，結(jié)果顯示研究分布大致對稱，Egger’s檢驗（t=10.04，P=0.024）提示一定程度上存在發(fā)表偏倚。使用剪補法進行修正，采用Linear法迭代2次后估計缺失數(shù)目為0，異質(zhì)性檢驗Q=791.61，P<0.01，說明本研究合并結(jié)果穩(wěn)定。

3討論

本研究共納入42篇文獻，結(jié)果顯示我國中老年T2DM患者的整體用藥依從率為18.37%～96.53%?；颊叩腗A受多種因素影響[53]。以往研究發(fā)現(xiàn)患者的MA與性別、年齡和受教育程度相關(guān)[54-55]。亞組分析結(jié)果提示年齡<80歲和具有大專及以上學歷的患者MA更高，但文化程度對MA影響復雜[56]。本研究還發(fā)現(xiàn)已婚、非獨居患者MA更高，說明T2DM患者MA與其家庭狀況密切相關(guān)[57]。MA評價的工具多樣且缺乏統(tǒng)一標準，為減少因自制量表信效度不一造成的偏移，本研究僅納入信效度良好的標準化量表[58-61]。Morishy-4量表（four-itemMoriskymedicationadherencescale，MMAS-4）、Morishy-8量表（eight-itemMoriskymedicationadherencescale，MMAS-8）和陳孜慧量表測量結(jié)果接近，可能與各量表的設(shè)計和文化背景有關(guān)。因此研究MA的定量方法和標準具有重要現(xiàn)實意義。

從社會和經(jīng)濟亞組分析可知，月收入>3000元和有醫(yī)療保險的患者表現(xiàn)出較高的MA。貧困是糖尿病的顯著潛在風險，廣泛的社會、社區(qū)和個人層面策略，建立健全的社會醫(yī)療資源支持體系和縮小經(jīng)濟差距均有望減少疾病管理相關(guān)的社會負擔[62]。以往研究尚未見醫(yī)保政策對糖尿病患者MA的影響[9]；本研究結(jié)果提示有醫(yī)保的患者MA也較高，就醫(yī)便捷性和醫(yī)患關(guān)系良好的患者也顯示出較高的MA。

患者心理狀態(tài)與其糖化血紅蛋白水平和MA密切相關(guān)[63-64]。心理狀態(tài)良好和不擔心藥物不良反應(yīng)的患者MA更高。此外，了解疾病相關(guān)知識及同時服用≤3種藥物的患者也表現(xiàn)出更高的MA。因此，為患者提供高質(zhì)量的疾病知識宣教和用藥指導可提高患者的健康素養(yǎng)，幫助其積極參與醫(yī)療決策，進而提高MA[65]。除傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)外，移動醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用也可增強慢性病患者的自我管理，進而提高患者的MA[6]。

本研究存在一定的局限性：①研究間異質(zhì)性較大，合并結(jié)果可能存在偏差；②一些亞組中的文獻數(shù)量較少，可能影響結(jié)果的可靠性；③由于統(tǒng)計算法限制，結(jié)果只保留至小數(shù)點后2位數(shù)，存在一定數(shù)字精度限制。

綜上，中老年T2DM患者的MA差異顯著，未來的研究應(yīng)深入探討對患者MA具有顯著作用的影響因素，以制定針對性的衛(wèi)生政策和綜合干預方案；創(chuàng)造有利于提高患者MA的健康環(huán)境，進一步提升中老年T2DM患者的健康水平、生活滿意度和幸福感。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–23）

（修回日期：2024–06–24）