甲狀腺癌冰凍切片病理不能明確診斷的臨床因素分析

[摘要]目的探討術(shù)中冰凍切片（frozensection，F(xiàn)S）病理檢查不能明確診斷甲狀腺癌的發(fā)生情況，探尋影響FS病理檢查準(zhǔn)確率的臨床因素。方法回顧性分析2016年8月至2019年12月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者。根據(jù)FS與石蠟切片病理檢查結(jié)果，將目標(biāo)結(jié)節(jié)分為FS明確診斷組與不能明確診斷組（包括延遲診斷組、誤診斷組、意外診斷組）。比較FS明確診斷組與不能明確診斷組之間患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超、病理類型。結(jié)果共納入癌結(jié)節(jié)336個(gè)，其中明確診斷組、延遲診斷組、誤診斷組、意外診斷組癌結(jié)節(jié)數(shù)量及占比分別為266個(gè)（79.17%）、28個(gè)（8.33%）、21個(gè)（6.25%）、21個(gè)（6.25%）。延遲診斷組中，“不除外”甲狀腺癌使用頻率最高。與明確診斷組相比，延遲診斷組、誤診斷組、意外診斷組癌結(jié)節(jié)最大徑均更?。≒<0.05）；延遲診斷組縱橫比>1的比例更多（P=0.017）、微鈣化比例更低（P=0.002）；誤診斷組甲狀腺過氧化物酶抗體水平更高（P=0.002）。結(jié)論臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉延遲診斷、誤診斷常用的診斷用語。在治療決策時(shí)應(yīng)充分考慮難以明確診斷的可能，尤其是較小結(jié)節(jié)、合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌；冰凍切片；病理；延遲診斷；誤診斷；意外診斷

[中圖分類號(hào)]R604；R653[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.009

Analysisofclinicalfactorsforuncleardiagnosisoffrozensectionpathologyinthyroidcarcinoma

LIUJian1，ZHANGLiying2，JIAXingdong1，F(xiàn)ENGYanyu1

1.DepartmentofBreastandThyroidSurgery，People’sHospitalofDaxingDistrictinBeijing，Beijing102600，China;2.DepartmentofPathology，People’sHospitalofDaxingDistrictinBeijing，Beijing102600，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheoccurrenceofintraoperativefrozensection（FS）pathologyuncleardiagnosisinthyroidcarcinoma，seekingclinicalfactorsaffectingthepathologicalaccuracyofFS.MethodsRetrospectiveanalysisofthyroidcancerpatientswhounderwentsurgicaltreatmentatPeople’sHospitalofDaxingDistrictinBeijingfromAugust2016toDecember2019.TargetnodulesweredividedintoFScleardiagnosisgroupanduncleardiagnosisgroup（includingdelayeddiagnosisgroup，misdiagnosisgroup，accidentaldiagnosisgroup）accordingtotheresultsofFSandparaffinsectionpathological?;examination.Thegeneralinformation，laboratorytest，resultofcolorultrasoundandpathologicaltypesbetweenFScleardiagnosisgroupanduncleardiagnosisgroupwerecompared.ResultsAtotalof336cancernoduleswereincluded.Thequantityandproportionofcancernodulesincleardiagnosisgroup，delayeddiagnosisgroup，misdiagnosisgroupandaccidentaldiagnosisgroupwererespectively266（79.17%），28（8.33%），21（6.25%）and21（6.25%）.Inthedelayeddiagnosisgroup，“noexception”thyroidcancerwasthemostfrequentlyused.Comparedtocleardiagnosisgroup，themaximumdiameterofcancernodulesindelayeddiagnosisgroup，misdiagnosisgroup，accidentaldiagnosisgroupweresmaller（P<0.05）;Inthedelayeddiagnosisgroup，theproportionofaspectratio>1washigher（P=0.017），andtheproportionofmicrocalificationwaslower（P=0.002）.Inthemisdiagnosisgroup，thyroidperoxidaseantibodylevelwashigher（P=0.002）.ConclusionClinicaldoctorsshouldbefamiliarwithcommonlyuseddiagnostictermsfordelayeddiagnosisandmisdiagnosis.Whenmakingtreatmentdecisions，fullconsiderationshouldbegiventothepossibilityofdifficulttodiagnosediagnosis，especiallyforpatientswithsmallnodulesandconcurrentchroniclymphocyticthyroiditis.

[Keywords]Thyroidnodule;Thyroidcarcinoma;Frozensection;Pathology;Delayeddiagnosis;Misdiagnosis;Accidentaldiagnosis

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見甲狀腺疾病，其中7%～15%為甲狀腺癌[1]。甲狀腺癌的確診主要依據(jù)病理學(xué)檢查，包括冰凍切片（frozensection，F(xiàn)S）、細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)（fineneedleaspirationcytology，F(xiàn)NAB）、石蠟切片及免疫組化病理檢查等。近年來FNAB病理檢查的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是Bethesda系統(tǒng)的應(yīng)用規(guī)范了細(xì)針穿刺活檢報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[2]。但臨床工作中仍有不少患者未進(jìn)行術(shù)前FNAB檢查，原因包括：①部分患者通過查體及超聲等輔助檢查已高度懷疑甲狀腺癌，患者拒絕FNAB檢查，要求術(shù)中FS病理檢查；②部分醫(yī)院FNAB開展時(shí)間較短，臨床醫(yī)生、超聲科醫(yī)生及病理科醫(yī)生對(duì)穿刺指征、診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不同，影響FNAB診斷準(zhǔn)確性[3]。另外，部分FNAB病理檢查未能明確良惡性，需進(jìn)一步FS病理檢查。FS病理檢查仍是確診甲狀腺癌不可或缺的診斷方式，準(zhǔn)確性較高[4-5]。

有時(shí)FS病理檢查不能明確診斷，其原因是多方面的，有些是技術(shù)上的劣勢(shì)，如FS質(zhì)量差于石蠟切片、FS病理檢查的診斷敏感度隨甲狀腺癌亞型的類別有所差異等[6-7]。此外，筆者發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)本身的臨床特征也可能影響FS病理檢查的準(zhǔn)確性。

本研究對(duì)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院2016年8月至2019年12月FS病理檢查不能明確診斷的原因進(jìn)行分析，以期提高FS病理診斷準(zhǔn)確率，更好地為外科醫(yī)生術(shù)前病情告知及術(shù)中決策提供證據(jù)支持。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年8月至2019年12月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①石蠟切片病理提示為甲狀腺癌；②術(shù)前未行FNAB檢查，或FNAB檢查未能明確診斷；③術(shù)中行甲狀腺FS病理檢查。如同一患者雙側(cè)甲狀腺均為癌，則分別評(píng)估雙側(cè)結(jié)節(jié)；同一側(cè)甲狀腺內(nèi)如有多個(gè)甲狀腺癌結(jié)節(jié)，只評(píng)估最大徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次手術(shù)者；②主要資料缺失者。本研究患者免簽知情同意書。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：20210617LLKYLX-1-420212638）。

1.2資料的收集

收集患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超檢查、病理情況等信息。一般資料：性別、年齡；實(shí)驗(yàn)室檢查：促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibody，TG-Ab）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroidperoxidaseantibody，TPO-Ab）；彩超檢查：結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、是否有微鈣化；病理情況：術(shù)中FS及術(shù)后石蠟切片病理檢查結(jié)果。

1.3術(shù)語的界定與分組

FS病理檢查明確診斷指FS病理及術(shù)后石蠟切片病理均提示為甲狀腺癌，符合此條件甲狀腺結(jié)節(jié)納入明確診斷組。FS病理檢查不能明確診斷指術(shù)中FS病理檢查未明確診斷甲狀腺癌，術(shù)后石蠟切片病理（包括采用免疫組化、基因檢測(cè)等手段）確診為甲狀腺癌，大致包含3種情況：延遲診斷、誤診斷、意外診斷。延遲診斷指術(shù)中FS病理檢查懷疑甲狀腺癌，病理科醫(yī)生常用的診斷用語包括“傾向于”“不除外”“考慮”“可疑”甲狀腺癌等，術(shù)后石蠟切片病理檢查確診為甲狀腺癌，符合此條件甲狀腺結(jié)節(jié)納入延遲診斷組。誤診斷指術(shù)中FS病理檢查提示為甲狀腺良性疾病，術(shù)后石蠟切片病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌，符合此條件納入誤診斷組。意外診斷指彩超未描述該結(jié)節(jié)，且術(shù)中FS病理檢查也未提示惡性可能，術(shù)后石蠟切片病理檢查提示為甲狀腺癌，符合此條件納入意外診斷組。

1.4FS制片過程及診斷

甲狀腺組織常規(guī)方法取材、固定、切片、染色后，由兩名高年資病理科醫(yī)生閱片后出具冰凍切片病理診斷報(bào)告，其中至少1名為副主任醫(yī)師。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

最終納入患者283例，男68例，平均年齡（46.28±12.31）歲；女215例，平均年齡（47.97±12.19）歲。共評(píng)估癌結(jié)節(jié)336個(gè)，其中微小癌199個(gè)（59.23%）。病理類型：乳頭狀癌329個(gè)（其中濾泡亞型乳頭狀癌3個(gè)），占97.92%；甲狀腺濾泡狀癌2個(gè)（0.59%）；甲狀腺髓樣癌5個(gè)（1.49%）。

2.2FS病理不能明確診斷的幾種情況

336個(gè)甲狀腺癌結(jié)節(jié)中，266個(gè)術(shù)中FS病理檢查明確診斷為甲狀腺癌，占79.17%；延遲診斷組、誤診斷組、意外診斷組癌結(jié)節(jié)數(shù)量及占比分別為28個(gè)（8.33%）、21個(gè)（6.25%）、21個(gè)（6.25%）。病理類型及占比見表1。

2.2.1延遲診斷組情況分析28個(gè)延遲診斷癌結(jié)節(jié)中，術(shù)中FS病理檢查使用的診斷用語：“不除外”“傾向于”“考慮”“疑似”甲狀腺癌，占比分別為57.14%、35.71%、3.57%、3.57%?！安怀狻笔褂妙l率最高。FS病理檢查提示合并的良性疾?。骸敖Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫”“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”“纖維化結(jié)節(jié)”“濾泡性腫瘤”等，占比分別為64.3%、14.28%、14.28%、7.14%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的占比最高。

2.2.2誤診斷組情況分析21個(gè)誤診斷癌結(jié)節(jié)中，F(xiàn)S病理檢查提示誤診為良性疾?。骸敖Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫，伴纖維化或非典型性”“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或淋巴細(xì)胞浸潤”“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，占比分別為47.63%、33.33%、9.52%。“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化或非典型性”占比最高，有2例患者FS未能取材于癌結(jié)節(jié)（癌結(jié)節(jié)并非手術(shù)的主要目標(biāo)結(jié)節(jié)）。

2.2.3意外診斷組情況分析21個(gè)意外診斷癌結(jié)節(jié)中，F(xiàn)S病理檢查提示合并的良性疾?。骸敖Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化或非典型性、鈣化”“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)構(gòu)、增生、形成”“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或淋巴細(xì)胞浸潤”“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴濾泡性腫瘤”，占比分別為28.57%、23.81%、23.81%、19.05%、4.76%。

2.3FS病理檢查不能明確診斷組與明確診斷組患者比較

與明確診斷組相比，延遲診斷組患者結(jié)節(jié)最大

徑更小、縱橫比>1的比例更多、微鈣化比例更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與明確診斷組相比，誤診斷組結(jié)節(jié)最大徑更小、TPO-Ab水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與明確診斷組相比，意外診斷組結(jié)節(jié)最大徑更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

3.1FS病理檢查概述

FS病理檢查的應(yīng)用歷史可追溯到1891年WilliamHWelch將其用于診斷乳腺腫瘤[8]。目前國內(nèi)外已將此項(xiàng)技術(shù)普遍應(yīng)用于臨床，解決手術(shù)中的病理診斷問題，幫助確定具體手術(shù)方式[6]。FS病理檢查總體準(zhǔn)確率較高，Mayooran等[2]研究表明，F(xiàn)S病理檢查的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.1%、85.7%。國內(nèi)部分研究表明，F(xiàn)S病理檢查診斷準(zhǔn)確率在93%以上[4-5]。

3.2冰凍病理不能明確診斷的原因分析

目前FS病理檢查適用于術(shù)前未做穿刺病理或穿刺病理檢查未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，以決定甲狀腺切除或淋巴結(jié)清掃的范圍[9]。FS病理檢查的準(zhǔn)確性受一些因素的制約，包括制片技術(shù)、腫瘤病理類型等。

本研究僅納入最終確診為甲狀腺癌患者，F(xiàn)S病理檢查與石蠟切片病理檢查的符合率為79.18%；延遲診斷組、誤診斷組構(gòu)成比分別為8.33%、6.25%，低于以往文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]。

3.2.1延遲診斷的原因及對(duì)策本研究中，延遲診斷組常用的診斷術(shù)語包括“不除外”“傾向于”“考慮”“疑似”甲狀腺癌，通常合并良性甲狀腺疾病，合并“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”占比最高。病理科醫(yī)生之所以使用這些診斷用語，主要原因是診斷甲狀腺癌的“證據(jù)不充分”，主要受冰凍病理制片技術(shù)的限制。

甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)中FS病理檢查如提示“不除外”“傾向于”“考慮”“疑似”甲狀腺癌，應(yīng)該如何選擇治療方式？既往研究表明，絕大多數(shù)情況下（24/26）石蠟切片病理最終可證實(shí)為甲狀腺癌[12]。建議結(jié)合患者的一般情況、治療意愿、術(shù)前輔助檢查結(jié)果、術(shù)中探查情況進(jìn)行手術(shù)決策，必要時(shí)術(shù)中與病理科醫(yī)生、患者家屬進(jìn)行溝通。

3.2.2誤診斷的原因及對(duì)策本研究中誤診斷組非濾泡亞型乳頭狀癌占85.71%（18/21），甲狀腺濾泡狀癌及甲狀腺髓樣癌占14.28%（3/21）；非乳頭狀癌比例明顯高于明確診斷組，這可能與FS病理檢查無法完整評(píng)估包膜和（或）血管侵犯情況有關(guān)，而這正是濾泡狀腺瘤與濾泡狀癌的鑒別點(diǎn)[2，7]。

3.3冰凍病理不能明確診斷的臨床因素分析

本研究表明，延遲診斷組、誤診斷組、意外診斷組結(jié)節(jié)中位最大徑分別為5mm、6mm、1mm，均小于明確診斷組，結(jié)節(jié)大小是導(dǎo)致FS病理不能明確診斷的重要影響因素。既往研究表明，當(dāng)癌灶較小時(shí)更容易出現(xiàn)延遲診斷或誤診斷[13]；單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑<5mm時(shí)FS診斷準(zhǔn)確性較腫瘤直徑≥5mm時(shí)顯著降低，是影響FS病理診斷準(zhǔn)確性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11，14]。原因可能為過小的取材組織不能獲得有效的病變組織[5]；或不只獲取了病變的病灶，也可能包括一些復(fù)雜的良性多發(fā)結(jié)節(jié)，雖然可獲得相應(yīng)組織實(shí)施FS病理檢查，但也不能確定相關(guān)病灶[13]。有研究建議在可疑結(jié)節(jié)處做標(biāo)記（如切開或系縫線），以便提高診斷準(zhǔn)確率[10]。

微鈣化主要是由于癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織過度增生，出現(xiàn)鈣鹽沉積所致[15]。微鈣化的出現(xiàn)通常與惡性腫瘤密切相關(guān)[9]。既往研究證實(shí)，微鈣化時(shí)FS病理檢查診斷準(zhǔn)確率較孤立性鈣化或周邊鈣化、粗鈣化時(shí)顯著升高[13]。本研究中延遲診斷組結(jié)節(jié)微鈣化的比例低于明確診斷組，提示其腫瘤細(xì)胞可能生長相對(duì)緩慢，惡性特征不典型，這或許是延遲診斷組患者FS病理檢查未能獲得明確診斷的原因之一。

橋本甲狀腺炎是甲狀腺一種常見的自身免疫性疾病，常伴有TPO-Ab和TG-Ab的升高[16]。本研究中，誤診斷組中合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的比例高達(dá)33.33%（7/21），與明確診斷組相比，誤診斷組TPO-Ab水平也更高，提示合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可能增加FS病理檢查診斷的難度?？赡艿脑?yàn)榇祟惢颊逨S大量炎性細(xì)胞掩蓋局部區(qū)域乳頭狀結(jié)構(gòu)、核溝、核重疊等細(xì)胞核參數(shù)改變[11，17]。

意外診斷組癌結(jié)節(jié)中位最大徑僅為1mm，術(shù)前彩超、術(shù)中大體標(biāo)本均難以發(fā)現(xiàn)，或并非本次手術(shù)的主要目標(biāo)結(jié)節(jié)，F(xiàn)S容易遺漏、忽略此類癌結(jié)節(jié)。理論上，進(jìn)行FS病理檢查時(shí)對(duì)所有切除甲狀腺組織小間距、充分取材可能也有助于發(fā)現(xiàn)此類微小癌，但無疑會(huì)延長FS病理檢查診斷時(shí)間并增加工作量。

綜上，F(xiàn)S病理檢查在甲狀腺癌的診斷與治療中仍發(fā)揮重要作用，準(zhǔn)確性較高，但也有其局限性。鑒于延遲診斷、誤診斷、意外診斷無法絕對(duì)避免，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉延遲診斷、誤診斷常用的診斷用語；在治療決策時(shí)應(yīng)充分參考難以明確診斷的可能，尤其是較小結(jié)節(jié)、合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–06）

（修回日期：2024–06–19）