《民法典》第1221條（“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)注

摘 要：《民法典》第1221 條規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，其核心概念是“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。該概念自從在《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條中首次出現(xiàn)以來(lái)，一直存在爭(zhēng)議。日本、德國(guó)及英美法的經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)當(dāng)從一般注意義務(wù)的角度來(lái)理解“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的判斷，有必要正確認(rèn)識(shí)診療規(guī)范的效力差異，強(qiáng)制性診療規(guī)范本身就是注意義務(wù)，而權(quán)威性及參考性診療規(guī)范都只是判斷醫(yī)療注意義務(wù)的重要依據(jù)，而非唯一標(biāo)準(zhǔn)?？疾臁爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循一般的過(guò)錯(cuò)理論，主要的判斷步驟可以依次劃分為：正確認(rèn)識(shí)診療規(guī)范的作用、尊重少數(shù)人的觀點(diǎn)、提高對(duì)于預(yù)防與避免風(fēng)險(xiǎn)的注意要求、考慮醫(yī)療資源配置的差異性影響、謹(jǐn)慎審查醫(yī)師的自由裁量權(quán)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)療技術(shù)損害 診療義務(wù) 當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平

《民法典》第1221 條［“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為注意義務(wù)評(píng)注］

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

一、規(guī)范意旨

本條規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的第二種具體類(lèi)型——醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用診療技術(shù)時(shí)應(yīng)盡的注意義務(wù)（“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”）與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的構(gòu)成要件是本條的核心內(nèi)容。診療技術(shù)的應(yīng)用是醫(yī)療活動(dòng)最核心的部分，也是法律最難以干涉的領(lǐng)域，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是法律設(shè)定的最低注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。與診療技術(shù)應(yīng)用關(guān)聯(lián)性較弱的醫(yī)療管理活動(dòng)則不涉及醫(yī)療水平，典型的比如病歷資料的管理和患者隱私的保護(hù)。對(duì)于醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的構(gòu)成要件，本條重述了《民法典》第1218 條有關(guān)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的規(guī)定，也即診療活動(dòng)、過(guò)錯(cuò)、損害及過(guò)錯(cuò)與損害之間的因果關(guān)系。本條甚至再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非醫(yī)務(wù)人員個(gè)人。

同時(shí)，本條沒(méi)有適用于其他類(lèi)型醫(yī)療損害責(zé)任的可能性。有關(guān)違反告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任已經(jīng)明確地規(guī)定于《民法典》第1219 條。醫(yī)用產(chǎn)品缺陷（包括藥品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械，血液尚有爭(zhēng)議）、侵犯患者的隱私及過(guò)度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任則分別規(guī)定于《民法典》第1223 條、第1226 條和第1227 條。當(dāng)然不可否認(rèn)的是，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”對(duì)于告知義務(wù)的履行有一定的影響，比如診療替代方案和風(fēng)險(xiǎn)等因素的告知取決于當(dāng)時(shí)對(duì)醫(yī)療水平的認(rèn)知。

二、對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的不同理解及其反思

本條原封不動(dòng)地繼承了《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條的內(nèi)容。在《侵權(quán)責(zé)任法》頒行后，學(xué)術(shù)界對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的內(nèi)涵有各種不同的解釋。對(duì)這些觀點(diǎn)的梳理和進(jìn)一步反思有助于我們更好地把握醫(yī)療注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

（一）有關(guān)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”內(nèi)涵的主要觀點(diǎn)

目前對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的解釋?zhuān)爬ㄆ饋?lái)有四種代表性的觀點(diǎn)，并且這些觀點(diǎn)彼此之間有很大的相似性。

1. 注意義務(wù)論

作為立法機(jī)關(guān)的職能部門(mén)，全國(guó)人大法工委民法室認(rèn)為，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。診療行為符合診療規(guī)范是達(dá)到“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的一個(gè)重要方面，但是注意義務(wù)不能完全等同于合法合規(guī)，因?yàn)樵\療規(guī)范不能完全涵蓋醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)達(dá)到的醫(yī)療水平。最為關(guān)鍵的是，其他同行會(huì)不會(huì)也犯同樣的錯(cuò)誤。然而該觀點(diǎn)沒(méi)有具體說(shuō)明，如何確定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。

2. 醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)

有學(xué)者完全采納日本“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”的看法，將“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”定義為：醫(yī)學(xué)科學(xué)在臨床實(shí)踐上經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)積累和普遍化應(yīng)用之后，被確定為一般的臨床醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，成為判斷醫(yī)師責(zé)任基礎(chǔ)的醫(yī)療水平。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡力達(dá)到了當(dāng)?shù)氐囊话闼?，并且沒(méi)有疏于履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，則不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。這一觀點(diǎn)簡(jiǎn)潔明了，但是明顯導(dǎo)致“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”變成臨床醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，缺少注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的必要彈性。

3. 診療規(guī)范補(bǔ)充論

該觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)一般根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章及其他診療規(guī)范確定。沒(méi)有診療規(guī)范時(shí)，以“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)?！爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是在同一時(shí)期同一情況下，具有一般專(zhuān)業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、注意程度、技術(shù)及態(tài)度。醫(yī)療條件、實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)、地域及醫(yī)療的特殊因素是基本的判斷依據(jù)。這一觀點(diǎn)把“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”視為診療規(guī)范的補(bǔ)充，解釋上借鑒了日本的“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”，并且過(guò)度強(qiáng)調(diào)了診療規(guī)范對(duì)于醫(yī)療注意義務(wù)的重要性。

4. 抽象與具體標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合論

這一觀點(diǎn)認(rèn)為，注意義務(wù)是判斷醫(yī)療過(guò)失的抽象標(biāo)準(zhǔn)，診療規(guī)范是判斷醫(yī)療過(guò)失的具體標(biāo)準(zhǔn)，通常需要將兩種標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。醫(yī)師注意義務(wù)的基準(zhǔn)主要是醫(yī)療水準(zhǔn)，也就是醫(yī)療水平，同時(shí)要考慮診療行為的專(zhuān)門(mén)性、地域性和緊急性。該觀點(diǎn)明顯也以日本的“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”為基礎(chǔ)，并且沒(méi)有說(shuō)明，如何將抽象標(biāo)準(zhǔn)與具體標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。

（二）對(duì)當(dāng)前主要觀點(diǎn)的反思

前述對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的各種解釋都欠缺全面性和深入性。究其原因，可能在于對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展規(guī)律和臨床診療活動(dòng)的認(rèn)識(shí)不足。這種認(rèn)識(shí)不足突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1. 誤設(shè)不恰當(dāng)?shù)幕厩疤?/p>

前述各種觀點(diǎn)有一個(gè)默認(rèn)的基本前提，即針對(duì)任何醫(yī)療問(wèn)題，都有相應(yīng)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)或者診療規(guī)范。一旦這一前提不存在，前述觀點(diǎn)就大多難以自圓其說(shuō)，更不可能對(duì)司法實(shí)踐和臨床實(shí)踐提供有價(jià)值的指引。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，缺少（統(tǒng)一的）醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)恰恰是一種常見(jiàn)的現(xiàn)象。比如在“歐某、潘某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，不同的醫(yī)學(xué)教科書(shū)對(duì)于低鉀血癥給出了相互偏離的治療方案。

2. 忽視了診療規(guī)范的模糊性

前述觀點(diǎn)都將診療規(guī)范視為一個(gè)界限清晰、內(nèi)涵明確的基本概念，并將其作為確定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的基本依據(jù)。但是從《侵權(quán)責(zé)任法》第58 條第1 項(xiàng)到《民法典》第1222 條第1 項(xiàng)，立法機(jī)關(guān)從未說(shuō)明“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范”的范圍邊界。相對(duì)于法律、行政法規(guī)和規(guī)章，其他診療規(guī)范的范圍不僅在實(shí)踐中相當(dāng)模糊，學(xué)界也有不同的理解。醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐甚至直接引用外國(guó)的醫(yī)學(xué)指南。

3. 片面限定了醫(yī)療注意義務(wù)的范圍

前述觀點(diǎn)基本沒(méi)有跳脫日本“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”的窠臼，強(qiáng)調(diào)以“臨床實(shí)踐中的醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)，貶低了“科學(xué)研究上的醫(yī)療水平”的重要性。這種看法完全違背了《醫(yī)師法》第23 條第4 項(xiàng)的立法精神。更新知識(shí)、提高技能是醫(yī)師職業(yè)法上的法定義務(wù)。也就是說(shuō)，墨守成規(guī)反而可能是診療行為存在過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵原因。

4. 未充分體現(xiàn)醫(yī)療資源配置的差異性

城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間醫(yī)療資源的不平衡是一個(gè)長(zhǎng)期存在的客觀現(xiàn)象，這當(dāng)然影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量。在《侵權(quán)責(zé)任法》的立法過(guò)程中，立法機(jī)關(guān)曾經(jīng)考慮將地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)等醫(yī)療資源配置上的客觀因素納入“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的衡量范圍。在未被《侵權(quán)責(zé)任法》及《民法典》明確納入的情況下，當(dāng)前的主要觀點(diǎn)要么對(duì)這些客觀因素視而不見(jiàn)，要么雖然重視，但是沒(méi)有深入闡釋這些客觀因素發(fā)揮作用的機(jī)制。

5. 忽視了醫(yī)師的自由裁量權(quán)

醫(yī)師不是根據(jù)診療規(guī)范照表操課的“自動(dòng)售貨機(jī)”。當(dāng)前的主要觀點(diǎn)都沒(méi)有注意到，醫(yī)師在診斷和治療領(lǐng)域擁有廣泛的自由裁量權(quán)，比如使用什么治療方式、如何用藥。德國(guó)學(xué)者甚至認(rèn)為，正確的診療行為原則上不是基于什么完備的金科玉律，而是取決于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇的權(quán)衡，同時(shí)還要考慮到患者的身體、精神和社會(huì)狀況以及未來(lái)的發(fā)展。典型的示例比如《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》，對(duì)于彩色多普勒超聲儀的探頭頻率、活檢的方式、保乳標(biāo)本的病理取材方式、內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合等問(wèn)題，都明確由醫(yī)師自由選擇。雖然我國(guó)法律法規(guī)尚未明確承認(rèn)醫(yī)師的這一職業(yè)特權(quán)，學(xué)術(shù)界已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注這一問(wèn)題。理所當(dāng)然的是，如果醫(yī)療損害歸因于醫(yī)師自由裁量的不當(dāng)，不能輕率地認(rèn)定醫(yī)療行為構(gòu)成過(guò)錯(cuò)。

綜上所述，雖然前述四種代表性觀點(diǎn)都重視診療規(guī)范對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的重要意義，并且也部分地認(rèn)識(shí)到，不能機(jī)械地以診療規(guī)范作為唯一依據(jù)，但是對(duì)于如何確定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，都缺少深入的理論探討。理論上的認(rèn)識(shí)不足不僅導(dǎo)致“診療規(guī)范中心論”長(zhǎng)期占據(jù)主導(dǎo)地位，而且導(dǎo)致審判實(shí)踐對(duì)于醫(yī)療損害鑒定形成了過(guò)度的依賴(lài)。

三、對(duì)醫(yī)療注意義務(wù)的比較法考察

根據(jù)本條，醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)是指診療義務(wù)的履行未達(dá)到“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。這一判斷標(biāo)準(zhǔn)蘊(yùn)含了侵權(quán)責(zé)任法上的重要概念，即注意義務(wù)。面對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”作為醫(yī)療注意義務(wù)的核心概念所產(chǎn)生的理論爭(zhēng)議，比較法上對(duì)于醫(yī)療注意義務(wù)的經(jīng)驗(yàn)考察無(wú)疑具有重要意義。

（一）日本法上的醫(yī)療注意義務(wù)：醫(yī)療水準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條及《民法典》第1221 條中的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”直接借鑒了日本法上的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)”概念。因此，要深入探討“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，就無(wú)法繞過(guò)日本法上有關(guān)“醫(yī)療水準(zhǔn)”的學(xué)說(shuō)與司法實(shí)踐。

1.“醫(yī)療水準(zhǔn)”的提出與確立

在日本法引入“醫(yī)療水準(zhǔn)”的概念之前，司法實(shí)踐要求醫(yī)師達(dá)到“高度的注意義務(wù)”。1974 年岐阜地方法院的“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病判決”是最具代表性的案件之一。法院指出，為了防止患者的病情惡化，即使診療行為的療效尚未得到普遍認(rèn)可，醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)實(shí)施，即醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡到“最完善的注意義務(wù)”。

針對(duì)這一判決引發(fā)的激烈爭(zhēng)論，法醫(yī)學(xué)教授松倉(cāng)登治提出，應(yīng)當(dāng)以診療時(shí)臨床醫(yī)療實(shí)踐中的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，而非學(xué)術(shù)研究中的“醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)”為判斷醫(yī)師注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)包括兩個(gè)條件：一是診療技術(shù)有明確的有效性和安全性；二是該診療技術(shù)成為臨床上的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。

受松倉(cāng)登治的觀點(diǎn)影響，日本最高法院1982 年在“高山紅十字醫(yī)院案判決”中明確提出，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡到的“最完善的注意義務(wù)”以“診療當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)”為基準(zhǔn)，從而在審判實(shí)踐中正式確立了醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)。

2. 醫(yī)療水準(zhǔn)的“法律規(guī)范說(shuō)”階段與淡出

進(jìn)入20 世紀(jì)90 年代，日本學(xué)界開(kāi)始認(rèn)識(shí)到：醫(yī)療注意義務(wù)不完全等同于醫(yī)療慣例行為，應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)務(wù)人員所處的社會(huì)地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件及其他各種情況（“法律規(guī)范說(shuō)”）。司法實(shí)踐也相應(yīng)地調(diào)整了方向，典型案例比如日本最高法院的“1995 年姬路紅十字醫(yī)院案”。由于“法律規(guī)范說(shuō)”的醫(yī)療水準(zhǔn)概念與醫(yī)療過(guò)失等概念已無(wú)本質(zhì)區(qū)別，在近年的審判實(shí)踐中，日本法院已經(jīng)逐漸不再使用“依據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)”這樣的表述，改采傳統(tǒng)的“醫(yī)療過(guò)失”概念。在《侵權(quán)責(zé)任法》剛剛頒布之后，就有學(xué)者指出，其所借鑒的“醫(yī)療水準(zhǔn)”實(shí)際上已經(jīng)是日本法中不再流行的概念。

概括來(lái)說(shuō)，“醫(yī)療水準(zhǔn)”在日本法上經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，其內(nèi)涵有一個(gè)曲折的演變過(guò)程：初期階段完全是反映臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的概念，而最終階段則回到了一般過(guò)失的概念上，體現(xiàn)了法律對(duì)診療行為的規(guī)范性評(píng)價(jià)。

（二）德國(guó)法上的醫(yī)療注意義務(wù)：醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（治療時(shí)的、公認(rèn)的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）

1. 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（治療時(shí)的、公認(rèn)的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）的概念與內(nèi)涵

德國(guó)法院在審判實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療注意義務(wù)提出的要求是“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”。司法實(shí)踐反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在醫(yī)療損害案件中根據(jù)《德國(guó)民法典》第276 條第2 款判斷過(guò)失時(shí)，根據(jù)相應(yīng)的“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)判斷交易上必要的注意義務(wù)。“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”通?？梢员硎鰹椋簽檫_(dá)成治療目標(biāo)所必須的、經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的自然科學(xué)知識(shí)及醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

2012 年11 月29 日通過(guò)的《德國(guó)患者權(quán)益改善法》為《德國(guó)民法典》增補(bǔ)了“醫(yī)療合同”（第630a ～ 630h 條）專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容。其中，第630a 條第2 款規(guī)定，治療按照“治療時(shí)的、公認(rèn)的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施。這一表述實(shí)際上與傳統(tǒng)判例法上的“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”具有完全相同的內(nèi)涵，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)提出的法定標(biāo)準(zhǔn)。

“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”扮演了抽象規(guī)范——交易上必要的注意——與具體行為之間的媒介角色，一方面其本身就是行為規(guī)范，另一方面又指向了具體情境，所描述的醫(yī)療行為是一位平均資質(zhì)的醫(yī)師按照醫(yī)學(xué)科學(xué)水平及實(shí)踐對(duì)于知識(shí)、技能及謹(jǐn)慎的要求所能夠?qū)嵤┑男袨?。同時(shí)，“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”具有雙重功能：一方面，它是法律對(duì)醫(yī)療行為提出的質(zhì)量要求，達(dá)不到要求的行為即構(gòu)成過(guò)失；另一方面，它還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)對(duì)患者的承諾，是醫(yī)療合同的默示內(nèi)容。

“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”的基本內(nèi)容是醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)內(nèi)容。由于法律自身無(wú)法判斷哪些醫(yī)療行為是適當(dāng)?shù)暮捅匦璧?，法官必須依?lài)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)才能確定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，這并非意味著法官只能全盤(pán)接受醫(yī)學(xué)界劃定的標(biāo)準(zhǔn)。面對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的鑒定結(jié)論，法官必須以批判性的眼光審核其合理性，不僅要審查醫(yī)學(xué)概念與法律概念的內(nèi)容是否相符，而且要審查鑒定專(zhuān)家對(duì)于非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題的判斷是否符合法律要求。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不能自動(dòng)取得法律效力，而是必須基于法官的批判性認(rèn)可才能取得法律效力。

另外，鑒于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性和發(fā)展性，有關(guān)的治療可能沒(méi)有可以遵循的“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”。在缺少“醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”的情況下，治療時(shí)的具體條件、治療措施的安全性等因素是判斷醫(yī)師注意義務(wù)的基本依據(jù)。

2. 醫(yī)療注意義務(wù)的層次性

醫(yī)療注意義務(wù)有不同的層次，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)只是必須達(dá)到的最低水平。如果醫(yī)師擁有特別的知識(shí)與技能，他就應(yīng)當(dāng)盡到相應(yīng)的“注意”。比如在特定的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)，大學(xué)附屬醫(yī)院中的科研型醫(yī)師比其他醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)水平更高。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能在能力、藥品、人員及設(shè)施設(shè)備等方面超出醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，從而應(yīng)當(dāng)為了患者的利益達(dá)到更高的注意水平。盡管這樣似乎完全不符合過(guò)錯(cuò)的客觀化標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)不當(dāng)限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自由，德國(guó)聯(lián)邦最高法院堅(jiān)持認(rèn)為，要求擁有特殊技能的醫(yī)師在盡到平均必要注意的基礎(chǔ)上運(yùn)用其特殊技能，不能算是對(duì)其自由的不當(dāng)限制，因?yàn)榛颊咂诖t(yī)師盡到個(gè)人的最大努力，這一信賴(lài)?yán)胬響?yīng)受到保護(hù)。

這就導(dǎo)致區(qū)域、醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、診療方法的特殊性等客觀因素直接影響醫(yī)療注意義務(wù)的層次。第一，對(duì)全科醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師要求的注意義務(wù)有原則性差別。因?yàn)楦鶕?jù)專(zhuān)業(yè)分工的不同，后者應(yīng)當(dāng)達(dá)到的專(zhuān)業(yè)能力要求更高，并且患者對(duì)其專(zhuān)業(yè)能力的合理期待也相應(yīng)更高。第二，由于人員、專(zhuān)業(yè)化水平、設(shè)施設(shè)備、藥物儲(chǔ)備等方面的差異，對(duì)普通醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院與大學(xué)附屬醫(yī)院要求完全不同的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。普通醫(yī)院，尤其是中小型醫(yī)院，只需要滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求，而專(zhuān)科醫(yī)院及大學(xué)附屬醫(yī)院必須滿足更高的要求，比如藥品儲(chǔ)備不足就可能構(gòu)成責(zé)任原因。第三，雖然醫(yī)師對(duì)診療方法的選擇不受其資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)的限制，但是醫(yī)師必須保證該診療方法的實(shí)施符合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

3. 醫(yī)療注意義務(wù)的發(fā)展性

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也隨之不斷更新，因此只能以實(shí)施治療時(shí)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量醫(yī)師的注意義務(wù)。但是可能出現(xiàn)的情況是，當(dāng)時(shí)的診療行為被后來(lái)新的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)所認(rèn)可，這時(shí)就應(yīng)當(dāng)以后來(lái)新的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

如果傳統(tǒng)的或者標(biāo)準(zhǔn)的診療方法與新的診療方法同時(shí)存在，醫(yī)師原則上不必采用新的診療方法。只要二者實(shí)際效果及風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，醫(yī)師有權(quán)自由選擇。但是如果有證據(jù)表明新的診療方法療效更好或者更安全，則醫(yī)師有義務(wù)選擇新的診療方法。醫(yī)師因此負(fù)擔(dān)一種獨(dú)特的執(zhí)業(yè)義務(wù)——進(jìn)修義務(wù)：醫(yī)師有義務(wù)知悉其專(zhuān)業(yè)方面可期待的、最大范圍的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為此必須定期檢閱其執(zhí)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)期刊和參加進(jìn)修培訓(xùn)。

（三）英美法上的醫(yī)療注意義務(wù)：注意的標(biāo)準(zhǔn)（the standard of care）

在英美法中，過(guò)失指違反了合理的注意義務(wù)。過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)通常是“一般理智之人（reasonableman）”。對(duì)于醫(yī)療過(guò)失，“一般理智醫(yī)師”（reasonable physician）代替了“一般理智之人”。在此要求的不是一位優(yōu)秀的，或者超出一般水平的醫(yī)師的行為標(biāo)準(zhǔn)，毋寧說(shuō)，要求的只是一位平均資質(zhì)的醫(yī)師在相同或者類(lèi)似情況下可被期待的技能與注意水平。醫(yī)師在行為時(shí)出于良善的初衷，或者已經(jīng)盡到最大的能力，這些事實(shí)都不影響過(guò)失的判斷。

1. 英國(guó)法上的Bolam 案與Bolitho 案：對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的尊重與限制

在英國(guó)法上，有關(guān)醫(yī)療注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)最著名的判例是1957 年的Bolam v. Frien Hospital ManagementCommittee 案。審理該案的法官M(fèi)cNair J. 認(rèn)為，判斷專(zhuān)業(yè)人員的過(guò)失時(shí)，“測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)是行使和聲稱(chēng)擁有該特殊技能的、通常的熟練人員所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)”；“一個(gè)人不需要擁有最高的專(zhuān)家技能，既定的法律規(guī)則是，如果他行使了該種特定行業(yè)的一個(gè)通常適格的人的通常技能，就已足矣”；“如果他按照一個(gè)做法行事，而該種做法被熟知那種特定技能的一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員接受為適當(dāng)，他就不應(yīng)負(fù)過(guò)失責(zé)任?！瓝Q句話講，不能僅因?yàn)榇嬖谝环N相反的意見(jiàn)認(rèn)定他有過(guò)失?！边@一判例發(fā)展出了影響深遠(yuǎn)的“Bolam Test”考察方法：如果一名醫(yī)師的行為達(dá)到了一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，則他沒(méi)有過(guò)失。英國(guó)法院透過(guò)Bolam 案反映的基本立場(chǎng)是，醫(yī)師注意義務(wù)是一個(gè)醫(yī)學(xué)判斷的問(wèn)題，原則上法官不主動(dòng)介入其合理性的審查。

1997 年的Bolitho v.City and Hackney Health Authority 一案則代表著法院立場(chǎng)的根本性轉(zhuǎn)變。英國(guó)上議院在該案的判決中提出，法院不能因?yàn)楸桓驷t(yī)師從醫(yī)學(xué)專(zhuān)家那里獲得支持的證據(jù)而立即免除醫(yī)師的責(zé)任；法院還必須考察這些專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)的合理性，應(yīng)確保專(zhuān)家意見(jiàn)有“邏輯基礎(chǔ)（logical basis）”，并且被告醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在風(fēng)險(xiǎn)收益衡量的基礎(chǔ)上作出一個(gè)法律上站得住腳的決定。

2. 美國(guó)法上的多重原則：客觀性與靈活性

與英國(guó)的判例法相似，美國(guó)的判例法在醫(yī)療注意義務(wù)的判斷上也給予醫(yī)學(xué)專(zhuān)家極大的尊重，但是其提出的多重判斷原則比英國(guó)法具有更明顯的客觀性與靈活性。

（1）可尊敬的少數(shù)人原則（respectable minority）

如果某種治療措施可能不被大多數(shù)醫(yī)師采用，但仍然被“可尊敬的少數(shù)”醫(yī)師采用，那么采用了該治療措施的醫(yī)師就沒(méi)有過(guò)失。因?yàn)樵谙襻t(yī)學(xué)這樣復(fù)雜的科學(xué)領(lǐng)域，對(duì)于特定病例的治療可能存在不同治療方案的爭(zhēng)議。法院沒(méi)有能力對(duì)此做出評(píng)估。即使醫(yī)師選擇的方案最終導(dǎo)致了不良后果，也并不表示存在選擇錯(cuò)誤。

在Henderson v. Heyer-Schulte Corp. 一案中，法院對(duì)“可尊敬的少數(shù)人原則”進(jìn)一步設(shè)定了醫(yī)師注意義務(wù)的最低要求。在該案中，被告醫(yī)師實(shí)施豐胸術(shù)導(dǎo)致硅酮填充材料泄露并且游離于患者體內(nèi)。雖然有證據(jù)表明，的確有不同資質(zhì)的、相當(dāng)數(shù)量的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師采用該方法，但是法院認(rèn)為，案件的爭(zhēng)議點(diǎn)并非是否有“可尊敬的少數(shù)”或者“可觀數(shù)量”的醫(yī)師采用該方法，而是該方法是否達(dá)到了“平均資質(zhì)的醫(yī)師”所決定的注意義務(wù)的最低門(mén)檻。

（2）個(gè)人能力原則

美國(guó)的司法實(shí)踐對(duì)全科醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師采用不同的注意標(biāo)準(zhǔn)，后者通常更高。但全科醫(yī)師可以從事專(zhuān)科醫(yī)師的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，這就導(dǎo)致全科醫(yī)師必須清楚自己的能力范圍。如果他沒(méi)有認(rèn)識(shí)到某一特殊的治療超出了自己的能力范圍，從而沒(méi)有將患者轉(zhuǎn)診到其他專(zhuān)科醫(yī)師就診，就可能要承擔(dān)責(zé)任。如果一名醫(yī)師自稱(chēng)為專(zhuān)科醫(yī)師，通常就必須達(dá)到專(zhuān)科醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)。如果全科醫(yī)師采用了一般由專(zhuān)科醫(yī)師實(shí)施的醫(yī)療措施，他也必須達(dá)到專(zhuān)科醫(yī)師的更高注意標(biāo)準(zhǔn)。

（3）地域規(guī)則

醫(yī)師執(zhí)業(yè)的地理位置曾經(jīng)對(duì)醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生顯著的影響。地域規(guī)則的合理性體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是與在城市執(zhí)業(yè)的醫(yī)師相比，在鄉(xiāng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師接觸與學(xué)習(xí)新的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的機(jī)會(huì)更少，對(duì)二者適用相同的注意標(biāo)準(zhǔn)必定不公平；二是地域規(guī)則可以鼓勵(lì)醫(yī)師到鄉(xiāng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)。鄉(xiāng)村地區(qū)的執(zhí)業(yè)面臨多重困境，醫(yī)師難以生存。地域規(guī)則發(fā)揮影響的主要方式是對(duì)鑒定專(zhuān)家人選的限制，只有在相同或者相似地區(qū)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師才可以擔(dān)任鑒定專(zhuān)家。然而隨著交通與通信技術(shù)的發(fā)展，交流、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)已經(jīng)變得更加容易，因此美國(guó)大部分州現(xiàn)在已經(jīng)逐步放棄了地域規(guī)則，而改采全州統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，地域因素仍然是陪審團(tuán)的考慮內(nèi)容，對(duì)專(zhuān)家證言的合理性判斷產(chǎn)生影響。

（4）最佳判斷原則

“最佳判斷原則（best judgment rule）”指，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己最佳的知識(shí)和技能，做出最佳的判斷。該原則最早提出于 Toth v. Cmty. Hosp. at Glen Cove（ N.Y. 1968）一案。在該案中，醫(yī)師采取的給氧療法雖然是當(dāng)時(shí)普遍的做法，但是已經(jīng)有證據(jù)表明，該措施不僅效果不大，而且有嚴(yán)重的失明危險(xiǎn)。法院認(rèn)為，慣常的臨床實(shí)踐不是判斷醫(yī)療差錯(cuò)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)師沒(méi)有達(dá)到自己的最佳判斷，不能因?yàn)樽裱伺R床實(shí)踐就自動(dòng)免責(zé)。

綜上所述，比較法的經(jīng)驗(yàn)考察表明，我們不能將“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”理解為一個(gè)固定的，甚至接近僵化的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)從侵權(quán)法上的一般注意義務(wù)角度，結(jié)合醫(yī)療職業(yè)的特殊性，將其詮釋為一個(gè)動(dòng)態(tài)的、有環(huán)境適應(yīng)性的彈性標(biāo)準(zhǔn)。

四、診療規(guī)范對(duì)于醫(yī)療注意義務(wù)的意義

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，各種診療規(guī)范（指南、專(zhuān)家共識(shí)）扮演著越來(lái)越重要的作用。它們促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)在鑒定醫(yī)療損害時(shí)起著舉足輕重的作用。司法實(shí)踐中甚至出現(xiàn)了“診療規(guī)范中心論”的傾向，因?yàn)榇罅康乃痉ú门斜砻?，只要診療行為違反了診療規(guī)范，法院便判定醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失。要克服這一問(wèn)題，有必要正確認(rèn)識(shí)診療規(guī)范本身對(duì)于診療行為的拘束力。

（一）診療規(guī)范的不同效力層次

診療規(guī)范在效力方面存在明顯的層次性區(qū)別，有些屬于必須遵守的強(qiáng)制性診療規(guī)范，有些屬于應(yīng)當(dāng)遵守的權(quán)威性診療規(guī)范，還有的屬于可以遵守的參考性診療規(guī)范。

1. 必須遵守的強(qiáng)制性診療規(guī)范

必須遵守的強(qiáng)制性診療規(guī)范直接貫徹了立法機(jī)關(guān)的意圖，設(shè)定了強(qiáng)制性的行為標(biāo)準(zhǔn)。屬于這一類(lèi)診療規(guī)范的，不僅有廣義的法律層面上的法律、法規(guī)及規(guī)章，比如《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等，還有其他基于法律法規(guī)及規(guī)章授權(quán)制定的各種強(qiáng)制性診療規(guī)范，比如依據(jù)《職業(yè)病防治法》頒布的《職業(yè)性萊姆病的診斷》（GBZ 324—2019），依據(jù)《傳染病防治法》頒布的《污水中新型冠狀病毒富集濃縮和核酸檢測(cè)方法標(biāo)準(zhǔn)》（WS/T 799—2022），依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》頒布的《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2019 年版）》等。

2. 應(yīng)當(dāng)遵守的權(quán)威性診療規(guī)范

由于沒(méi)有相應(yīng)的法律規(guī)范制定權(quán)，專(zhuān)業(yè)出版社出版發(fā)行的權(quán)威教科書(shū)和國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的職能部門(mén)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)及中華護(hù)理學(xué)會(huì)組織制定的診療規(guī)范（指南、專(zhuān)家共識(shí)）本質(zhì)上都屬于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，不是法律法規(guī)直接設(shè)定的義務(wù)，但是基于其公認(rèn)的權(quán)威性，無(wú)疑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守的診療規(guī)范，比如《新冠病毒感染者居家治療指南》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2022〕117 號(hào)）、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022 版）》。屬于這一類(lèi)的還有中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)和中華護(hù)理學(xué)會(huì)組織編寫(xiě)的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》系列叢書(shū)。因此，這一類(lèi)診療規(guī)范的數(shù)量非常龐大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)前述強(qiáng)制性診療規(guī)范的數(shù)量。

3. 可以遵守的參考性診療規(guī)范

與前述兩類(lèi)診療規(guī)范相比，還有一些雖然對(duì)于臨床診療活動(dòng)有指導(dǎo)意義，但是約束力較弱的參考性診療規(guī)范。這類(lèi)診療規(guī)范通常涉及一些前沿性、爭(zhēng)議性的領(lǐng)域，本身可能存在爭(zhēng)議，或者由于科學(xué)性、地區(qū)性、應(yīng)用性及普及性等方面的差異還沒(méi)有被普遍接受。其“發(fā)明人”可能是中外的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家個(gè)人、相比中華醫(yī)學(xué)會(huì)影響力較小的科學(xué)團(tuán)體，甚至是外國(guó)或者國(guó)際組織，比如權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的論文、醫(yī)學(xué)專(zhuān)著以及世界衛(wèi)生組織于2021 年6 月28 日發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生健康領(lǐng)域人工智能倫理與治理指南》等。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中可以遵守這類(lèi)診療建議或者標(biāo)準(zhǔn)，但是通常沒(méi)有必須或者應(yīng)當(dāng)遵守的一般性義務(wù)。在醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐中，中華醫(yī)學(xué)系列雜志、醫(yī)藥專(zhuān)著等不是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而只是可以作為鑒定時(shí)的參考依據(jù)。

（二）診療規(guī)范的效力層次與注意義務(wù)的關(guān)系

根據(jù)一般的過(guò)錯(cuò)理論，在確定醫(yī)務(wù)人員是否盡到了與“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相應(yīng)的診療義務(wù)時(shí)，最基本的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，也即合理醫(yī)師之所為這樣一條客觀的、抽象的判斷標(biāo)準(zhǔn)。診療規(guī)范的不同效力層次恰恰反映了醫(yī)師面對(duì)不同的診療規(guī)范應(yīng)當(dāng)采取的區(qū)別化態(tài)度。

1. 強(qiáng)制性診療規(guī)范本身就是注意義務(wù)

強(qiáng)制性診療規(guī)范是法律法規(guī)直接設(shè)定的行為義務(wù)，醫(yī)師必須無(wú)條件遵守。對(duì)于違反強(qiáng)制性診療規(guī)范的行為，司法實(shí)踐一般直接認(rèn)定存在過(guò)錯(cuò)（《民法典》第1222 條第1 項(xiàng)），并且原則上不能通過(guò)證明主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)予以推翻。比如在“李某某、徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，被告醫(yī)院未按照《綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2012 年版及2019 年版）》對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行備案，違反了有關(guān)行政管理規(guī)范，在一定程度上增加了患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。再比如在“蔡某1、蔡某2、蔡某3 與被告福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、李某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，被告的醫(yī)師在接診患者張某之時(shí)沒(méi)有3 年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)違反了《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》中有關(guān)急診醫(yī)師資質(zhì)的要求。

2. 權(quán)威性診療規(guī)范是確定注意義務(wù)的基本依據(jù)

權(quán)威性診療規(guī)范沒(méi)有法律上的直接強(qiáng)制性，只有其被判定為注意義務(wù)的內(nèi)容時(shí)，才轉(zhuǎn)化為法律上的行為義務(wù)，但其無(wú)疑是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的關(guān)鍵性客觀標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐中，這一類(lèi)診療規(guī)范都是鑒定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)違反權(quán)威性診療規(guī)范的行為適用過(guò)錯(cuò)推定當(dāng)然是合理的（《民法典》第1222 條第1 項(xiàng)）。與此同時(shí)，這一過(guò)錯(cuò)推定也應(yīng)當(dāng)是可以推翻的。另外，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為符合權(quán)威性診療規(guī)范的要求，也未必一定可以證明其行為無(wú)過(guò)錯(cuò)。

3. 參考性診療規(guī)范是確定注意義務(wù)的參考依據(jù)

參考性診療規(guī)范一般情況下只能作為判斷注意義務(wù)的參考依據(jù)，而不能作為過(guò)錯(cuò)推定的依據(jù)。比如在“李某某、李某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)將西地蘭和速尿混合一同靜推違反了《450 種中西藥物注射劑配伍禁忌應(yīng)用檢索表》中“西地蘭和速尿不宜配伍”的規(guī)定。法院認(rèn)為，“不宜”指最好不要的意思，是引導(dǎo)性的語(yǔ)言，故該檢索表中的“不宜配伍”應(yīng)視為建議，具體要不要遵守，由行為人自己決定。

不能忽視的問(wèn)題是，參考性診療規(guī)范可能形成診療常規(guī)，從而提升了其在判斷醫(yī)療注意義務(wù)時(shí)的重要性。比如在前述“李某某、李某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院認(rèn)為，由被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的30 份住院病案及《中國(guó)醫(yī)藥指南》2012 年10 月第10 卷第30 期刊載的《速尿聯(lián)合西地蘭治療肺心病心力衰竭的臨床療效觀察》一文可知，相關(guān)醫(yī)院在臨床治療心臟類(lèi)疾病時(shí)，均使用了西地蘭聯(lián)合速尿的治療方法，并且用法和用量亦基本相同。這實(shí)際上是確認(rèn)了臨床慣常實(shí)踐的存在。

綜上所述，診療規(guī)范作為一種統(tǒng)稱(chēng)，其內(nèi)部的效力層次性決定，不能直接將其與醫(yī)療注意義務(wù)相提并論。強(qiáng)制性診療規(guī)范本身就是注意義務(wù)，而權(quán)威性及參考性診療規(guī)范都只是判斷醫(yī)療注意義務(wù)的重要依據(jù)，而非唯一標(biāo)準(zhǔn)。特別要注意的是，如果根據(jù)患者的病情，不適合遵循相關(guān)的診療規(guī)范進(jìn)行治療，那么對(duì)診療規(guī)范的違反就不能構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失。

五、“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”（醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）的合理判斷路徑

通過(guò)前文的分析可以看出，對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的理解必須避免“診療規(guī)范中心論”的簡(jiǎn)單化做法。為了體現(xiàn)出“理性醫(yī)師”在行為時(shí)特殊情境下的能動(dòng)作用，我們對(duì)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”理應(yīng)采取一種綜合性的判斷路徑。盡管無(wú)法面面俱到，根據(jù)日、德、英、美等國(guó)可以提供的比較法經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合我國(guó)已有的司法實(shí)踐，在順序上大致可以把“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的主要判斷過(guò)程劃分為以下幾個(gè)重點(diǎn)步驟。

（一）正確認(rèn)識(shí)診療規(guī)范的基礎(chǔ)地位

診療行為是否符合相關(guān)的診療規(guī)范，是判斷的第一步，也是最簡(jiǎn)單的一步，因?yàn)樵\療規(guī)范一般情況下是診療行為的基本依據(jù)。但我們不能籠統(tǒng)地將診療規(guī)范作為判斷“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的決定性依據(jù)，更不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。診療規(guī)范類(lèi)型多樣，而且并非任何診療行為在臨床醫(yī)學(xué)上都存在與之對(duì)應(yīng)的診療規(guī)范。臨床上有時(shí)甚至出現(xiàn)相互矛盾的診療規(guī)范。因此，我們有必要根據(jù)診療規(guī)范的效力層次區(qū)別對(duì)待。對(duì)于違反強(qiáng)制性診療規(guī)范和權(quán)威性診療規(guī)范的行為，原則上可以依據(jù)《民法典》第1222 條第1 項(xiàng)推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但是前者不得以反證推翻，后者則應(yīng)當(dāng)可以通過(guò)反證推翻。在違反參考性診療規(guī)范的情況下，或者根本沒(méi)有相應(yīng)的診療規(guī)范時(shí)，有必要進(jìn)一步考察其他因素。

（二）尊重醫(yī)學(xué)上的非主流觀點(diǎn)

判斷的第二步是要尊重醫(yī)學(xué)上的非主流觀點(diǎn)。即使診療行為違反了權(quán)威性診療規(guī)范或者參考性診療規(guī)范，或者根本不存在相應(yīng)的診療規(guī)范，也不能簡(jiǎn)單地以支持或者反對(duì)人數(shù)的多寡，尤其是鑒定委員會(huì)的票決比例，貿(mào)然地?cái)喽ㄡt(yī)療過(guò)錯(cuò)。因?yàn)槎鄶?shù)人認(rèn)可的診療行為標(biāo)準(zhǔn)并非一定是正確的，有時(shí)甚至不存在多數(shù)人贊成的觀點(diǎn)。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展反復(fù)證明的經(jīng)驗(yàn)是，少數(shù)人率先提出開(kāi)創(chuàng)性的或者另辟蹊徑的觀點(diǎn)或者方法，經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證后得到越來(lái)越多的人的認(rèn)可，最終推翻了原先被普遍接受的觀點(diǎn)或者方法。如果一味地要求遵守多數(shù)人的意見(jiàn)，則可能會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）就明顯存在這樣的問(wèn)題，其7.1.1 條規(guī)定，“有違該專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)可的原則和方法，則視為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”。

另外必須注意的是，盡管醫(yī)學(xué)指南和專(zhuān)家共識(shí)等權(quán)威性診療規(guī)范是根據(jù)科學(xué)方法制定的，由于人體生理機(jī)能和疾病本身的復(fù)雜性，所有醫(yī)學(xué)指南和專(zhuān)家共識(shí)只能適用于八成左右的患者。醫(yī)師在臨床實(shí)踐中不僅需要查閱并根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)指南解決問(wèn)題，更要評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)指南推薦意見(jiàn)的可信度及適用性。因此，在臨床醫(yī)學(xué)上，醫(yī)學(xué)指南顯得不科學(xué)，并不是稀奇的事情。

（三）提高對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的注意要求

判斷的第三步是強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的重要性。醫(yī)療活動(dòng)的內(nèi)容不僅僅是診斷和治療技術(shù)的應(yīng)用，預(yù)防患者遭受過(guò)度的或者不必要的損害，同樣是醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的必要內(nèi)容。而診療規(guī)范未必考慮到具體的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。德國(guó)的司法實(shí)踐提出，相對(duì)于診斷和治療技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)盡到更大的注意以預(yù)防損害風(fēng)險(xiǎn)。即使可能性極小的損害風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)當(dāng)被納入考慮范圍。對(duì)于損害后果嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，只要有專(zhuān)家已經(jīng)提出嚴(yán)肅的警告或者已經(jīng)引起相關(guān)的學(xué)術(shù)討論，醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)給予充分的重視，不必等到形成關(guān)于該風(fēng)險(xiǎn)的普遍共識(shí)。根據(jù)前文的介紹，美國(guó)司法實(shí)踐提出的“最佳判斷原則”實(shí)際上表達(dá)了相同的立場(chǎng)。尤其是如果醫(yī)師決定偏離指南或者專(zhuān)家共識(shí)，選擇不被多數(shù)人認(rèn)可的診療方案，必須有合理的理由、謹(jǐn)慎的風(fēng)險(xiǎn)收益權(quán)衡及適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。如果診療行為缺少相關(guān)的診療規(guī)范，也是同樣如此。

（四）重視地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等客觀因素的影響

判斷的第四步是考察醫(yī)療資源配置方面的客觀因素。最高人民法院已經(jīng)在司法解釋中強(qiáng)調(diào)了這些因素的重要性。當(dāng)前的司法實(shí)踐也注意到，這些因素反映了不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在“醫(yī)療水平”上的差異。從我國(guó)對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的管理制度來(lái)看，有關(guān)資質(zhì)的要求已經(jīng)部分成為強(qiáng)制性醫(yī)療管理規(guī)范，基本上實(shí)現(xiàn)了地區(qū)統(tǒng)一，甚至全國(guó)統(tǒng)一，可以作為判斷醫(yī)療注意義務(wù)的直接依據(jù)。尤其是通過(guò)《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》建立的醫(yī)院分級(jí)管理制度將急救條件、重要設(shè)施配備、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等指標(biāo)規(guī)定為必備的強(qiáng)制性評(píng)審條件。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的職稱(chēng)也同樣有一套以級(jí)別為依據(jù)的管理體系。至于其他那些不屬于強(qiáng)制性要求的地區(qū)條件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)等條件，則是判斷“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”時(shí)根據(jù)具體情況酌情考慮的因素。

（五）謹(jǐn)慎審查醫(yī)師的自由裁量權(quán)

判斷的第五步是審查醫(yī)師的自由裁量權(quán)。醫(yī)師的診療行為即使不符合權(quán)威性或者參考性診療規(guī)范，也可能仍然在其自由裁量的范圍之內(nèi)。不論權(quán)威性診療規(guī)范，還是參考性診療規(guī)范，都承認(rèn)醫(yī)師的自由裁量權(quán)，當(dāng)然后者的自由裁量幅度可能更大。然而自由裁量權(quán)不僅是為了保障醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自由，更是為了維護(hù)患者的生命健康，因此當(dāng)然有其合理性邊界。醫(yī)師尤其要清醒地認(rèn)識(shí)自己的經(jīng)驗(yàn)和能力，必要時(shí)必須求助于水平更高的同行或者建議患者轉(zhuǎn)診。針對(duì)醫(yī)師自由裁量權(quán)的審查，德國(guó)及英美的司法實(shí)踐可以提供有益的參考。

在診斷方面，對(duì)于任何可疑的情況都應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的基礎(chǔ)檢查。只要當(dāng)時(shí)的理解有合理性，對(duì)診斷結(jié)果的理解錯(cuò)誤原則上不構(gòu)成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。但是忽視或者錯(cuò)誤理解疾病的典型癥狀則構(gòu)成過(guò)錯(cuò)。如果初始的診斷結(jié)論指向多種疾病，則醫(yī)師有義務(wù)采取進(jìn)一步的診斷措施逐一排除。如果治療效果不明顯，或者出現(xiàn)了非典型癥狀，則醫(yī)師有義務(wù)重新審查其原來(lái)的診斷結(jié)論。

在治療方面，醫(yī)師必須始終重視手術(shù)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)與效益以及成功可能性之間的關(guān)系。醫(yī)師必須對(duì)各種可行的醫(yī)療方案進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)比較，雖然不必選擇最安全的，但是如果所選擇的方案風(fēng)險(xiǎn)較高，則必須有合理的理由，比如情勢(shì)所迫，或者治療預(yù)期更好。醫(yī)師必須熟悉其所傾向的治療方案，并且采取合理的安全保障措施。