驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)在下肢淋巴吸脂減容術(shù)中的臨床應(yīng)用

［摘 要］ 目的：分析驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)在下肢淋巴水腫吸脂減容術(shù)中的應(yīng)用效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法：回顧性分析309例行下肢淋巴水腫吸脂減容術(shù)患者的臨床資料，分為未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組（n=163） 和使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組（n=146）。比較2 組患者術(shù)中出血量、異體輸血率、膨脹液入血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率和血壓波動(dòng)發(fā)生率及術(shù)前與術(shù)后24 h 血紅蛋白（Hb）和白蛋白（Alb）水平。結(jié)果：與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組比較，使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者術(shù)中出血量、異體輸血率和膨脹液入血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均降低（Plt;0. 05 或Plt;0. 01），術(shù)中血壓波動(dòng)發(fā)生率升高（Plt;0. 05）。與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組比較，使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者ΔHb 水平（術(shù)前Hb 水平-術(shù)后24 h Hb 水平） 和ΔAlb 水平（術(shù)前Alb 水平-術(shù)后24 hAlb水平） 均降低 （Plt;0. 05或Plt;0. 01）。結(jié)論：驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)應(yīng)用于下肢淋巴水腫吸脂減容術(shù)可有效減少術(shù)中出血和異體輸血，降低ΔAlb 水平，防止膨脹液入血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)注意其引起的術(shù)中循環(huán)波動(dòng)等不良反應(yīng)。

［關(guān)鍵詞］ 驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)； 淋巴水腫； 吸脂減容術(shù)； 不良反應(yīng)； 術(shù)中出血

［中圖分類號］ R618 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

淋巴水腫是指當(dāng)淋巴結(jié)或淋巴管損傷時(shí)，淋巴回流受阻，機(jī)體代償不足，形成水腫，是一種淋巴系統(tǒng)慢性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。研究［2］顯示：全球約2 億不同類型淋巴水腫患者。隨著我國惡性腫瘤發(fā)病患者數(shù)目的增加，癌癥治療后的淋巴水腫患病人數(shù)也逐年增多［3］。吸脂減容術(shù)為嚴(yán)重淋巴水腫患者的常用外科治療方式［4］。研究［5］ 顯示：下肢淋巴水腫患者術(shù)中常發(fā)生吸脂減容量大，失血量多，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并影響患者預(yù)后。驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)可安全用于四肢手術(shù)中驅(qū)血止血，目前對于驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)的應(yīng)用多見于骨科手術(shù)中，在淋巴吸脂術(shù)中的應(yīng)用較少［6］。本研究探討驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)對下肢淋巴吸脂減容術(shù)的應(yīng)用效果，分析其在減少術(shù)中出血和防止膨脹液入血等方面的作用， 為改進(jìn)肢體吸脂減容手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1. 1 研究對象及分組

收集2019年3月—2021年3 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院淋巴外科行下肢淋巴水腫吸脂減容術(shù)的患者309 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為下肢淋巴水腫需住院行吸脂減容術(shù)患者；②圍術(shù)期完成血常規(guī)和生化指標(biāo)檢查者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society ofAnesthesiologists，ASA） 分級Ⅱ-Ⅲ級，凝血功能和心肺功能無嚴(yán)重異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病患者；②圍術(shù)期血常規(guī)及生化檢查結(jié)果缺失者；③同期行病變組織切除術(shù)患者。將患者分為未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組（n=163） 和使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組（n=146）。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批號：［sjtkyll-lx-2023 （024）］。

1. 2 麻醉方法

所有患者均為全身麻醉，入手術(shù)室后開放外周靜脈，監(jiān)測患者心電圖、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP） 和脈搏血氧飽和度。行靜脈快速誘導(dǎo)后置入氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中以靜吸復(fù)合麻醉維持。手術(shù)結(jié)束后，待患者清醒自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管插管返回麻醉恢復(fù)室。

1. 3 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪單。未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組：根據(jù)患者下肢淋巴水腫的腫脹程度分別于患肢膝關(guān)節(jié)下約10 cm 小腿脛和腓側(cè)、膝關(guān)節(jié)上約10 cm 大腿脛和腓側(cè)及膝關(guān)節(jié)前方上約15 cm 大腿處分別行0. 5 cm 皮膚切口，注入適量膨脹液（2% 利多卡因25 mL、碳酸氫鈉1. 5 g、腎上腺素3 mg 和生理鹽水3 000 mL）。使用高能震波吸脂機(jī)將皮下病變脂肪組織和淤積淋巴液吸出，留置皮下引流管并加壓包扎患肢。使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組：術(shù)前測量患者血壓和患肢圍度及長度，合理選擇止血環(huán)型號（圖1A）；消毒鋪單后抬高患肢，將止血環(huán)置于患肢末端，提拉手柄將止血環(huán)置于大腿根部，剪開彈力織布，暴露患肢（圖1B）；后進(jìn)行與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組相同方法，切皮、注入膨脹液和吸脂操作，吸脂完成后切斷止血環(huán)（圖1C）；放置引流管并加壓包扎患肢。

1. 4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì) 2組患者術(shù)中發(fā)生血壓波動(dòng)例數(shù)（即MAP 波動(dòng)是否大于基礎(chǔ)血壓的30%）、術(shù)中發(fā)生膨脹液入血相關(guān)不良反應(yīng)例數(shù)、術(shù)中異體輸血例數(shù)和術(shù)中出血量。術(shù)中出血量=吸引瓶中液體總量－ 吸脂量（即油液分層狀態(tài)后上層油脂量） －注入膨脹液量，單位為mL。分析2 組無異體輸血情況的患者術(shù)前和術(shù)后24 h 血紅蛋白（hemoglobin，Hb） 和血清白蛋白（albumin，Alb）水平， 其中未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者142 例，使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者137 例。ΔHb= 術(shù)前Hb 水平－ 術(shù)后24 h Hb 水平； ΔAlb=術(shù)前Alb 水平－術(shù)后24 h Alb 水平。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body massindex，BMI）、吸脂量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、ΔHb 和ΔAlb 水平為計(jì)量資料，均符合正態(tài)分布，以-x±s 表示，2 組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。2 組患者ASA 分級、性別、異體輸血例數(shù)、術(shù)中發(fā)生膨脹液入血不良反應(yīng)例數(shù)和術(shù)中血壓波動(dòng)例數(shù)為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（%） 表示，2 組間百分率比較采用χ2 檢驗(yàn)、校正χ2 檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以Plt;0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 2組患者一般資料

2組患者 ASA 分級、年齡、性別、BMI、吸脂量、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0. 05）。見表1。

2. 2 2組患者術(shù)中情況

與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組比較，使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者術(shù)中出血量、異體輸血率和膨脹液入血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均降低（Plt;0. 05 或Plt;0. 01），術(shù)中血壓波動(dòng)發(fā)生率升高（Plt;0. 05）。見表2。

2. 3 2組患者術(shù)后情況

與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組比較，使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者ΔHb 和ΔAlb 水平均降低（Plt;0. 05 或Plt;0. 01）。見表3。

3 討 論

肢體淋巴水腫是由于患者淋巴液回流受阻，導(dǎo)致肢體組織脂肪增生、纖維化、反復(fù)感染和肢體增粗的病理改變［7］。肢體繼發(fā)性淋巴水腫的主要原因?yàn)閻盒阅[瘤的治療。研究［8］ 顯示：實(shí)體瘤患者中，有多達(dá)1/6 的患者在腫瘤治療后會繼發(fā)淋巴水腫。BRAHMA 等［9］ 發(fā)現(xiàn)：接受完全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection， ALND） 的乳腺癌患者中有27. 7% 會繼發(fā)淋巴水腫。隨著我國惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的增加和發(fā)病率的升高，可以預(yù)見未來淋巴水腫發(fā)病率將持續(xù)升高，尋找有效預(yù)防和正確治療淋巴水腫的方法較為重要［4］。吸脂減容術(shù)是外科治療晚期非凹陷性肢體淋巴水腫的主要方法。研究［10］ 顯示：在肢體淋巴水腫手術(shù)治療中，吸脂術(shù)可使肢體淋巴水腫容積減少約96. 6%。術(shù)中通常會導(dǎo)致血液或組織液從循環(huán)或組織間隙大量流失， 研究［5，11］ 顯示： 下肢淋巴水腫吸脂減容術(shù)術(shù)中吸取2 000 mL 以上的脂肪和纖維化組織會產(chǎn)生重大圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，因此有效減少術(shù)中出血量對降低吸脂減容手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

與正常人群比較， 下肢淋巴水腫患者腿圍較大，且由于手術(shù)無菌操作范圍廣等原因限制了吸脂減容術(shù)術(shù)中傳統(tǒng)氣囊止血帶的使用，因此傳統(tǒng)下肢淋巴水腫吸脂術(shù)常規(guī)不使用驅(qū)血止血裝置。驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)作為一種新型驅(qū)血止血工具，具有無菌性，同時(shí)具備驅(qū)血和止血性能，且有多種型號和規(guī)格， 可滿足臨床對止血帶個(gè)性化應(yīng)用的需求［12］。驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)由硅膠環(huán)、無菌彈力織布、拉伸繩和拉伸手柄組成，通過患者的血壓和所需閉塞部位的肢體周長確定型號［13］。拉繩帶動(dòng)硅膠環(huán)在肢體上滾動(dòng)，利用硅膠環(huán)的壓力將血液從肢體末端向近心端擠壓以起到驅(qū)血的作用，硅膠環(huán)對肢體產(chǎn)生壓強(qiáng)，阻斷動(dòng)脈，達(dá)到止血目的。相關(guān)特性使驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)可以較好地滿足下肢淋巴水腫吸脂減容量術(shù)的要求。

近年來臨床上逐漸將驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)應(yīng)用于下肢淋巴水腫吸脂減容手術(shù)，取得了較好的臨床效果。驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)可有效減少術(shù)中出血量和圍術(shù)期輸血率，通過從肢體末端向近心端拉動(dòng)硅膠環(huán)，起到驅(qū)血作用。DEMIRKALE 等［6］ 研究發(fā)現(xiàn)：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，驅(qū)血止血環(huán)驅(qū)血量達(dá)到95% ， 可降低患者圍術(shù)期輸血率和術(shù)中失血量。硅膠環(huán)停留在阻斷位置時(shí)， 對肢體產(chǎn)生150～210 mmHg 的壓強(qiáng)以阻斷動(dòng)脈血流， 達(dá)到止血的目的。本研究結(jié)果顯示：與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組比較，使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者術(shù)中出血量、異體輸血率和膨脹液入血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率均降低。下肢淋巴水腫吸脂減容手術(shù)術(shù)后Alb 水平變化是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)［14-15］。本研究結(jié)果顯示：與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組比較， 使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者ΔHb和ΔAlb 水平均降低。KINOSHITA 等［16］研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后低水平Alb 對預(yù)后有顯著的負(fù)面影響。圍術(shù)期出血量是術(shù)后Alb 水平的重要影響因素［17］。由于止血環(huán)減少了術(shù)中出血，降低ΔAlb 水平，可改善患者預(yù)后。使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)也可有效防止局部麻醉藥物中毒。吸脂減容術(shù)中為了松解脂肪組織和減少組織損傷出血，在吸脂前需向患者患肢皮下組織內(nèi)注入膨脹液［18］。在膨脹液的注入過程中可能會發(fā)生腎上腺素入血和局麻藥物中毒等不良反應(yīng)，引起機(jī)體循環(huán)劇烈波動(dòng)等情況，對患者產(chǎn)生不良影響［19-20］。使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)阻斷了下肢的動(dòng)脈和靜脈血流后再向患肢注入膨脹液，膨脹液中的局部麻醉藥物和腎上腺素?zé)o法進(jìn)入全身血液循環(huán)， 從而阻止膨脹液入血， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)時(shí)也應(yīng)注意其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。與傳統(tǒng)氣壓止血帶相似，隨著止血帶使用時(shí)間的延長，相關(guān)心血管高動(dòng)力學(xué)反應(yīng)也隨之發(fā)生，且使用降壓藥、鎮(zhèn)痛藥和加大麻醉深度對高動(dòng)力反應(yīng)無明顯抑制作用［21-22］。本研究結(jié)果顯示：與未使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組比較，使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)組患者術(shù)中血壓波動(dòng)發(fā)生率升高。因此，在使用驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)時(shí)應(yīng)更加密切關(guān)注患者機(jī)體循環(huán)變化，盡量縮短其使用時(shí)間。同時(shí)，在止血環(huán)使用過程中也應(yīng)警惕止血環(huán)引起缺血再灌注造成的肌肉損傷［23］。

綜上所述，驅(qū)血止血彈性束緊套環(huán)應(yīng)用于下肢淋巴水腫吸脂減容術(shù)可有效減少術(shù)中出血和圍術(shù)期異體輸血，降低ΔAlb 水平，同時(shí)可防止膨脹液入血引起的一系列不良反應(yīng)，在肢體吸脂減容術(shù)中有較大的推廣價(jià)值和臨床應(yīng)用前景。但使用時(shí)應(yīng)注意其引起的術(shù)中循環(huán)波動(dòng)等不良反應(yīng)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高源參與研究設(shè)計(jì)、 數(shù)據(jù)采集和分析及論文撰寫， 曲曉榮參與數(shù)據(jù)整理和分析，鄭鴻偉參與病例收集、數(shù)據(jù)采集和分析，沈文彬參與論文審校，郝昆參與論文倫理審查，關(guān)雷參與論文審校和修訂。

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[基金項(xiàng)目] 北京市科委首都特色研究項(xiàng)目（Z161100000516158）