老年危重癥的特點(diǎn)及評估與監(jiān)測

［摘要］人口老齡化是全球面臨的共同問題，中國作為發(fā)展中國家，人口老齡化問題尤為突出。隨著人口老齡化趨勢不斷加劇，老年人危重癥的發(fā)病率也持續(xù)上升，這已成為醫(yī)療領(lǐng)域一項日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。老年危重癥患者存在一定的共性特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)并對其進(jìn)行客觀的評估與監(jiān)測，有助于判斷病情變化，評估臨床預(yù)后，為制定更合理的診療策略提供依據(jù)。本文對老年危重癥的特點(diǎn)及評估與監(jiān)測簡要評述。

［關(guān)鍵詞］老年人；危重癥；特點(diǎn)；評估與監(jiān)測

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.02.001

Characteristics，Evaluation and Monitoring of Critical Illness in the Elderly

Wang Xia1，Liu Jingming1，Guo Wei2*

1Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing100070；2Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital MedicalUniversity，Beijing100010

*Corresponding author：Guo Wei，email：guowei1010@126.com

［Abstract］Population aging is a common problem facing the world，and as a developing country，China has a particularly prominent problem of population aging.With the increasing aging trend of the population，the incidence of critical illness in the elderly continues to rise，which has become an increasingly serious challenge in the medical field.Elderly critically ill patients have certain common characteristics.Understanding these characteristics and objectively evaluating and monitoring them is helpful to determine the changes of disease condition，evaluate the clinical prognosis and provide the basis for formulating more reasonable diagnosis and treatment strategies.In this paper， the characteristics，evaluation and monitoring of critical illness in the elderly are briefly reviewed.

［Key words］Elderly；Critical illness；Characteristics；Evaluation and monitoring

人口老齡化是全球面臨的共同問題，中國作為發(fā)展中國家，人口老齡化問題尤為突出。2020年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國60歲及以上的老年人口總數(shù)為2.46億，約占總?cè)丝诒壤?8.70%，其中65歲及以上人口為1.9億，占比約13.50%。隨著人口老齡化趨勢不斷加劇，老年人危重癥的發(fā)病率也持續(xù)上升，這已成為醫(yī)療領(lǐng)域一項日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

1老年危重癥的特點(diǎn)

1.1流行病學(xué)特點(diǎn)

由于衰老導(dǎo)致人體免疫系統(tǒng)的功能降低，免疫細(xì)胞數(shù)量減少及免疫活性下降，老年人更易發(fā)生各類疾?。?］。同時，老年人對于疾病的反應(yīng)能力降低，臨床表現(xiàn)不典型，當(dāng)出現(xiàn)明顯的癥狀或體征時，病情常常已經(jīng)非常嚴(yán)重或已迅速進(jìn)展惡化［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年急危重癥死亡原因分布特點(diǎn)與非老年患者存在一定的差異，老年危重癥患者常見的死亡原因包括腦源性疾病、感染、心源性疾病、惡性腫瘤、肺疾病、猝死、非創(chuàng)傷性出血、創(chuàng)傷、腎功能衰竭和急腹癥等［3-4］。由于不同的國家、種族、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)水平、飲食習(xí)慣存在差異，老年危重癥疾病種類占比存在差異。

老年急危重癥患者在發(fā)病季節(jié)和時間分布上呈現(xiàn)出周期性特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，冬季老年危重癥患者死亡率較高，夏季較低，這可能與心腦血管疾病發(fā)病的季節(jié)性差異有關(guān)［5］。心腦血管疾病多發(fā)于氣溫低的冬季，老年患者血管粥樣硬化發(fā)生率較高，更容易導(dǎo)致疾病惡化，因此冬季老年人病死率較高。

隨著年齡的增加，人體肝腎功能逐漸減退，腸道吸收速度減慢，肌肉儲備功能下降，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)失衡，心功能下降。多系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致老年人常合并多種并發(fā)癥，其中關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等發(fā)病率隨年齡增加逐漸升高，老年人更容易出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭、糖尿病、腦卒中及重癥肺炎等，且更容易發(fā)生外傷，以跌倒所致外傷的發(fā)生率最高［6］。

1.2生理和代謝特點(diǎn)

老年危重癥患者的生理和代謝變化是導(dǎo)致他們在面對疾病時更加脆弱和容易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因。主要表現(xiàn)在：①心血管功能下降。隨著年齡的增長，人體心臟走向衰老，出現(xiàn)進(jìn)行性心肌重塑、左心室肥厚以及收縮和舒張功能下降、心臟肥大、心律失常、微循環(huán)功能障礙和心力衰竭。老年人在應(yīng)對急性疾病時心臟的代償能力低，因此，心血管疾病的發(fā)病率隨著年齡的增長呈指數(shù)級增長［7］。②呼吸系統(tǒng)功能弱。由于彈性組織減少和膠原纖維支撐網(wǎng)的改變，肺泡管增大，肺泡表面活性物質(zhì)成分隨年齡增長而改變，肺泡彈性減弱，導(dǎo)致氣體交換表面積減少，老年人的肺活量和呼吸肌力逐漸下降，呼吸系統(tǒng)功能減弱，使得老年危重癥患者在應(yīng)對呼吸窘迫和呼吸衰竭時更加困難，更容易發(fā)生肺部感染和氧合不足等并發(fā)癥［8-9］。③腎臟功能降低。隨著腎皮質(zhì)細(xì)胞衰老，功能性腎小球數(shù)量減少，肌酐清除率降低，腎功能下降，使得老年危重癥患者在代謝產(chǎn)物排出和藥物排泄方面負(fù)擔(dān)增加，老年人腎臟更易發(fā)生藥物或靜脈造影劑相關(guān)性腎損害［10-11］。④免疫功能下降。人體衰老的過程中會出現(xiàn)機(jī)體適應(yīng)性和抵抗力的減退，導(dǎo)致老年人對感染的應(yīng)答能力和持久免疫記憶能力發(fā)生改變，稱之為免疫衰老。免疫衰老是老年人易患感染、腫瘤以及自身免疫性疾病的重要原因，也是急危重癥的病理生理基礎(chǔ)之一［12］。老年危重癥患者對感染和炎癥的抵抗力減弱，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的感染和免疫反應(yīng)失調(diào)。

1.3臨床特點(diǎn)

1.3.1主訴缺乏特異性老年人患病主訴常常缺乏特異性，非特異性主訴就診的比率偏高，非特異性主訴為“不屬于特定主訴或特定體征的所有主訴，或不能確定初步診斷的所有主訴”［13］。常見的非特異性主訴包括虛弱、頭暈、疲勞、無力和精神狀態(tài)改變等，此類主訴容易造成誤診、漏診等情況?？紤]原因?yàn)槔夏耆顺３０殡S著多種慢性疾病和多系統(tǒng)功能的衰退，當(dāng)出現(xiàn)不適或癥狀時，可能是由于多種病因共同作用所致。老年人更容易患上一些隱匿性的疾病，如早期癌癥、感染等。這些疾病的癥狀可能不明顯或與老年人自身的生理變化相混淆，使得患者的主訴缺乏明確的特異性。同時，老年人個體差異較大，他們的主訴受到個體感受和表達(dá)方式的影響。認(rèn)知功能的下降可能使老年人難以準(zhǔn)確描述癥狀或表達(dá)自己的不適，給醫(yī)生的診斷帶來困難。

1.3.2臨床癥狀不典型老年人的身體機(jī)能隨著年齡的增長逐漸下降。由于老年人的起病癥狀表現(xiàn)和實(shí)際嚴(yán)重程度不相符，常常自覺癥狀較輕微，無法準(zhǔn)確感知患病嚴(yán)重程度，臨床表現(xiàn)不典型、隱匿或缺如，易造成就診延遲，延誤治療［14］。例如：由于老年人體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)能力降低，對溫度的反應(yīng)能力下降，機(jī)體發(fā)生感染時并未表現(xiàn)出明顯的寒戰(zhàn)高熱，僅出現(xiàn)乏力、頭暈、意識改變、納差等全身癥狀，同時由于免疫衰老的存在，機(jī)體也無法對新的刺激作出相應(yīng)的免疫反應(yīng)，待疾病確診時已進(jìn)展為危重癥甚至出現(xiàn)膿毒性休克，病死率極高；老年危重癥患者肝炎后肝硬化繼發(fā)腹膜炎時，可只表現(xiàn)出輕度腹瀉、低熱腹脹癥狀，常常不予重視，待出現(xiàn)高熱、休克時已延誤診治；急性心肌梗死的患者起病時多有突發(fā)性心前區(qū)胸骨后壓榨樣疼痛感，但老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退以及腦萎縮的存在，對痛覺的敏感性降低，心梗發(fā)作時可能并無明顯征兆，常出現(xiàn)無痛型心梗，以心悸、憋氣、呼吸困難等為首發(fā)癥狀，常被誤認(rèn)為心衰或其他疾病，延誤治療。

1.3.3多器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險高由于老年人免疫系統(tǒng)處于衰退狀態(tài)，免疫屏障功能受損，細(xì)胞免疫和體液免疫功能異常，導(dǎo)致老年人機(jī)體基礎(chǔ)情況較差，常存在多病、共病，較輕的致病因素即可引起器官功能損害甚至多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。在器官老化和患有慢性病的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生感染、創(chuàng)傷、中毒或經(jīng)歷大手術(shù)等，可出現(xiàn)病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生器官功能衰竭，甚至多器官功能衰竭，死亡率極高。如原有冠心病患者一旦發(fā)生感染，很容易進(jìn)展為肺炎，誘發(fā)心衰、心律失常，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭。老年危重癥患者器官衰竭以呼吸衰竭和心力衰竭最為常見，誘發(fā)因素以感染最為多見。老年危重癥患者往往感染嚴(yán)重且不易控制，治療難度大，預(yù)后差，病死率高。

1.3.4臨床規(guī)范化診治難度大老年人往往伴隨著多種慢性疾病和多系統(tǒng)功能的減退，他們可能同時患有心臟病、肺部疾病、糖尿病等多個系統(tǒng)的疾病。這些疾病之間相互影響，使得老年人疾病表現(xiàn)更為復(fù)雜，臨床診治更加困難。同時，危重癥老年患者的藥物代謝和藥物排泄可能會受疾病的影響，在藥物治療時需要同時考慮到患者的肝腎功能和藥物相互作用的風(fēng)險。合理調(diào)整藥物劑量、選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，密切監(jiān)測藥物的療效和不良反應(yīng)對于危重癥老年人的治療至關(guān)重要。危重癥老年患者可能同時存在認(rèn)知功能下降、記憶力減退等問題，這些問題會影響患者與醫(yī)務(wù)人員的交流和理解，增加了臨床診治的困難。

1.3.5多種慢性疾病共存老年危重癥患者常常同時存在多種慢性疾病，這種現(xiàn)象被稱為多重慢性疾病共存。隨著年齡的增長，老年人的慢性疾病逐漸累積。老年患者可能同時患有高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等多種慢性疾病。這些疾病的共存使得老年危重癥患者的病情變得更加復(fù)雜，治療和管理的難度加大。不同慢性疾病之間存在相互影響和相互作用。例如：高血壓和糖尿病常常同時存在，相互影響使得心血管疾病的風(fēng)險增加；慢性肺部疾病和心臟病可能相互疊加，使呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)增加。這種相互影響需要在治療過程中得到充分的關(guān)注和管理。

2老年危重癥的評估與監(jiān)測

危重癥患者病情往往復(fù)雜多變，對其進(jìn)行客觀的評估與監(jiān)測，能夠幫助判斷老年危重癥的病情變化，輔助制定治療方案。隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，近40年來危重癥評估與監(jiān)測體系不斷完善，產(chǎn)生了一系列可用的評估方法。但目前還未有專門針對老年危重癥人群進(jìn)行評估與監(jiān)測的特殊方法，尚需繼續(xù)針對老年群體的評估與監(jiān)測方法進(jìn)行探索。

2.1危重癥評估與監(jiān)測的發(fā)展

危重癥患者病情變化快，對這類患者進(jìn)行科學(xué)客觀的病情評估有利于及時了解病情變化，并有利于診療策略的制定及對預(yù)后的判定。重癥醫(yī)學(xué)早期患者病情的評估與監(jiān)測往往基于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，隨著學(xué)科發(fā)展成熟及臨床數(shù)據(jù)的積累，危重癥評分體系逐漸產(chǎn)生。1981年急性生理和慢性健康評分（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）發(fā)表，1985年發(fā)表優(yōu)化改進(jìn)后的APACHE Ⅱ評分，成為危重癥領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的病情評估工具［15-16］。該評分包括了12項生理指標(biāo)、年齡、慢性健康狀況等部分，可以較為客觀全面地對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。1991年APACHE Ⅲ發(fā)表，對APACHE Ⅱ評分進(jìn)一步改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了可每日評估、分病種細(xì)化，并對預(yù)后判定的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高［17］。APACHE評分涵蓋內(nèi)容較多，評價所需時間成本較大，針對這一問題1983年簡易急性生理評分（Simplified acute physiology score，SAPS）發(fā)表并不斷改進(jìn)，最新的SAPS Ⅲ于2005年發(fā)表［18-19］。除了以上兩個系列用于評估所有病種的評分方法，也有專門針對某類疾病的評估方法，發(fā)表于1996年的膿毒癥相關(guān)器官損傷評分（Sepsis-related organ failure assessment，SOFA）就是其中之一，該評分主要涵蓋了對人體六大系統(tǒng)的功能評估，因此并不局限于針對膿毒癥的評估，同樣可以應(yīng)用于其他的病種［20］。此外，也有針對某一系統(tǒng)的評估工具，如1974年發(fā)表的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)覺醒功能進(jìn)行評估，由于發(fā)表早、影響廣泛，其已被整合到了上述的評估工具中［21］。

2.2危重癥的評估與監(jiān)測方法

2.2.1各器官系統(tǒng)的評估

2.2.1.1循環(huán)系統(tǒng)廣義的循環(huán)系統(tǒng)包括心臟、動脈系統(tǒng)、靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)等，狹義的循環(huán)系統(tǒng)主要指心臟及動脈系統(tǒng)，其功能主要是保證各器官系統(tǒng)的血液灌注；心臟的有效規(guī)律收縮是動力，動脈系統(tǒng)的血管張力、血容量的充盈是保障。多數(shù)評估工具選取心率、血壓作為重要的循環(huán)系統(tǒng)評估項目，差別在于賦予的分值不同。選用這兩個項目與其獲取簡單有關(guān)，而要進(jìn)行更為詳細(xì)的循環(huán)系統(tǒng)評估則需要其他手段的配合，如彩色心臟超聲、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)有創(chuàng)或無創(chuàng)心臟排量監(jiān)測等。

2.2.1.2呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)的主要功能是通氣與換氣，各評估工具主要評估指標(biāo)包括呼吸頻率、氧合指數(shù)、肺泡-動脈血氧分壓差等。氧合指數(shù)和肺泡-動脈血氧分壓差需要進(jìn)行動脈血?dú)夥治鲋械牟糠种笜?biāo)計算獲得，因此初步評估可以首先進(jìn)行呼吸頻率和血氧飽和度的監(jiān)測，此外利用床旁超聲對肺部進(jìn)行檢查，可以對血管外肺水、胸腔積液、氣胸等情況進(jìn)行評估，目前已經(jīng)成為重癥領(lǐng)域較為常用的評估手段。

2.2.1.3消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)是人體的核心系統(tǒng)之一，其功能涉及了自身營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收、免疫屏障、內(nèi)分泌等重要功能，同時由于其內(nèi)部存在復(fù)雜的微生物環(huán)境，其與人體的互動直接和間接參與了大量人體的調(diào)節(jié)，與各種疾病的發(fā)生發(fā)展均存在一定的關(guān)系。對如此復(fù)雜的系統(tǒng)進(jìn)行評估存在一定的困難，臨床上多數(shù)以癥狀、體征進(jìn)行消化系統(tǒng)動力表現(xiàn)的評估。國際上逐漸形成了急性胃腸功能損傷（Acute gastrointestinal injury，AGI）的標(biāo)準(zhǔn)，以及評估等級，由于出現(xiàn)較晚，且需要進(jìn)一步臨床應(yīng)用驗(yàn)證，暫未被納入各評估系統(tǒng)中［22］。

2.2.1.4神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)涉及全身的功能調(diào)控，對危重癥患者的初步評估主要是針對覺醒功能的評價，各評估系統(tǒng)均納入了GCS評分作為評估工具。GCS評分針對語言及不同程度刺激下睜眼、言語反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)等三方面予以綜合評分進(jìn)而反應(yīng)覺醒功能，雖然存在一定的不足，但是目前應(yīng)用最為廣泛且被高度認(rèn)可的評估方法。臨床常用的昏迷程度體系也被廣泛應(yīng)用，但由于界定相對模糊，且缺乏量化指標(biāo)，直接描述在何種刺激下有何反應(yīng)對反應(yīng)神經(jīng)功能狀況更加可靠。

2.2.1.5腎臟功能腎臟是體內(nèi)代謝物質(zhì)排泄及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，各評估系統(tǒng)主要包括尿量、肌酐、尿素氮等指標(biāo)。一般情況下統(tǒng)計24 h尿量作為評估指標(biāo)，但如果考慮有急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）存在的時候也需要對每小時尿量進(jìn)行評估。由于尿素氮較肌酐更能受到腎外因素的影響，因此如SOFA評分僅納入了尿量及肌酐兩項評估腎功能的指標(biāo)。

2.2.1.6肝臟功能肝臟是人體代謝的核心器官，其功能多樣，與物質(zhì)合成與代謝、凝血等有密切的關(guān)系。臨床上往往應(yīng)用與肝臟相關(guān)的血清酶、膽紅素、凝血、蛋白等一系列指標(biāo)，再結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查綜合評估肝臟的功能。從全身綜合評價的角度，過多地納入指標(biāo)不僅會降低各指標(biāo)的權(quán)重，同時不利于實(shí)際評估操作。目前的主流評估系統(tǒng)主要納入血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素作為肝功能的代表性指標(biāo)。

2.2.1.7凝血功能凝血系統(tǒng)主要涉及了凝血因子及相關(guān)的酶學(xué)系統(tǒng)以及部分血液成分。SOFA評分僅納入了血小板計數(shù)作為評估凝血功能的指標(biāo)，而APACHE、SAPS評分則未納入相關(guān)指標(biāo)。

2.2.1.8內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境是人體各器官細(xì)胞賴以生存的環(huán)境，其本身存在各種緩沖系統(tǒng)以維持穩(wěn)定，各器官也不同程度參與了其穩(wěn)定調(diào)節(jié)，其中最重要的是肺、腎、肝等。Na+、K+、HCO3-、HCT、pH等指標(biāo)被APACHE、SAPS評分納入作為評估指標(biāo)，SOFA評分不涉及對內(nèi)環(huán)境評估的內(nèi)容。pH是內(nèi)環(huán)境的結(jié)論性指標(biāo)，HCO3-則是判定呼吸因素及代謝因素的解釋型指標(biāo)，Na+與K+則與晶體滲透壓及水代謝相關(guān)。

2.2.1.9免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)是人體應(yīng)對外部及內(nèi)部侵襲性因素的重要保護(hù)機(jī)制。由于其涉及面廣，目前臨床僅能針對免疫系統(tǒng)的一些具體方面進(jìn)行部分的檢查與評估，較為常用的包括細(xì)胞、抗體、補(bǔ)體、炎癥因子等。白細(xì)胞計數(shù)作為最常見的臨床指標(biāo)被APACHE、SAPS評分納入，SOFA評分則不涉及該系統(tǒng)的評估內(nèi)容。

2.2.2健康基本情況的評估

2.2.2.1人口學(xué)指標(biāo)人口學(xué)指標(biāo)一般包括性別、年齡、種族等信息。性別、種族往往與部分具體疾病相關(guān)，并沒有被現(xiàn)有的評估系統(tǒng)納入。年齡與器官的老化和多數(shù)疾病相關(guān)，因此作為獨(dú)立的項目被納入到如APACHE、SAPS等評估體系中，根據(jù)不同年齡對老年人的定義，均占有一定的分?jǐn)?shù)，進(jìn)而提示老年本身就是疾病嚴(yán)重的危險因素。從病理生理的角度，生理年齡可以更好地體現(xiàn)其與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，但由于監(jiān)測評估方法復(fù)雜，且缺乏統(tǒng)一性，因此目前仍以實(shí)際年齡作為評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2.2慢性疾病老年人群存在慢性疾病的情況非常普遍，其可能與本次發(fā)病相關(guān)，是慢性疾病急性發(fā)作，也可能影響本次發(fā)病的轉(zhuǎn)歸。在對各器官系統(tǒng)的評估中，實(shí)際上已經(jīng)包含了部分慢性疾病的影響，而由于慢性疾病對病情的轉(zhuǎn)歸仍有干擾，與單純的急性疾病所導(dǎo)致的器官功能損傷變化不同，因此對慢性疾病狀況的評估可以更有效地對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行判斷。各評估系統(tǒng)納入的慢性疾病評估內(nèi)容不同，腫瘤、血液、免疫相關(guān)的慢性疾病多被納入，而心腦血管、代謝、呼吸等系統(tǒng)的疾病也很重要。

2.2.2.3醫(yī)療相關(guān)情況醫(yī)療相關(guān)情況既是患者病情嚴(yán)重程度的結(jié)果，也可以成為進(jìn)一步影響疾病發(fā)生發(fā)展的原因。各評估系統(tǒng)關(guān)注的內(nèi)容主要包括患者是否入住ICU、內(nèi)科患者還是外科患者、急診手術(shù)還是擇期手術(shù)等信息，而實(shí)際臨床工作中需要關(guān)注的內(nèi)容更廣，如患者起病前是否長期在醫(yī)療護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)生活、是否長期應(yīng)用抗菌藥物等。

2.2.2.4營養(yǎng)狀況營養(yǎng)問題在老年群體中尤為突出，營養(yǎng)不良比例明顯高于中青年群體，超高齡群體中該問題則更為突出。營養(yǎng)不良不僅可以影響各器官系統(tǒng)的功能及代償能力，其本身也是決定預(yù)后的獨(dú)立因素。雖然目前各評分系統(tǒng)尚未納入營養(yǎng)狀況相關(guān)項目，但老年群體需要常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。單獨(dú)評估營養(yǎng)風(fēng)險的評分系統(tǒng)較多，如營養(yǎng)風(fēng)險篩查（Nutritional risk screening，NRS）2002、微型營養(yǎng)評定簡表（Mini nutritional assessment-short form，MNA-SF）等，主要涉及的項目包括近期體質(zhì)量、食欲、疾病、生活狀況、社會心理等方面的變化，以及當(dāng)下體質(zhì)量指數(shù)或臂圍等。NRS 2002中年齡≥70歲即需增加1分，MNA-SF更多用于老年人的營養(yǎng)不良篩查，充分證明老年患者中營養(yǎng)問題非常突出。

2.2.2.5衰弱狀態(tài)評估衰弱癥已經(jīng)被納入為疾病的范疇，通常定義為與衰老相關(guān)的生理功能衰退綜合征，與前面提到的器官功能下降、營養(yǎng)不良等均存在一定的關(guān)系。目前尚缺乏衰弱癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但也已經(jīng)有相關(guān)的評估工具進(jìn)行輔助評估，如FRAIL量表、SOF工具等。評估主要圍繞患者的行動能力、體質(zhì)量變化及合并疾病等。

2.3老年危重癥評估與監(jiān)測的特殊性

老年危重癥的評估與監(jiān)測最大的特殊性在于老年患者的異質(zhì)性，目前的評估工具均將老年群體納入到成人群體一同進(jìn)行評估，部分評估工具將年齡作為獨(dú)立的評估因素，部分則不考慮年齡因素，即便納入年齡因素進(jìn)行評估，結(jié)果與預(yù)期目的比較，老年人群也與中青年人群不同。有國外學(xué)者應(yīng)用SOFA評分對老年危重癥患者進(jìn)行評分并與預(yù)后進(jìn)行比較研究后發(fā)現(xiàn)，并非SOFA評分越低就一定有良好的預(yù)后，而需進(jìn)行進(jìn)一步的分層才能獲得與預(yù)后更一致的評估結(jié)果［23］。產(chǎn)生這種異質(zhì)性的原因很多：①老年群體以年齡為定義，但實(shí)際年齡與生理年齡存在一定的差異性，理論上生理年齡更能反應(yīng)患者健康狀況，但也因定義和評估手段不同不利于廣泛臨床應(yīng)用，因此即使包括了年齡因素的評估系統(tǒng)依然可能存在不足，而SOFA評分并未納入年齡因素；②即便有客觀標(biāo)準(zhǔn)化的生理年齡評估手段，單純年齡指標(biāo)并不能完全代表各器官功能、營養(yǎng)、衰弱狀態(tài)的不均衡性；③由于老年群體存在系統(tǒng)功能的不均衡性，即使具有相同的病因也會產(chǎn)生不同的臨床結(jié)局。因此，老年重癥患者臨床表現(xiàn)特征的異質(zhì)性為表象，其本質(zhì)與系統(tǒng)功能減弱的不均衡性及與不同病因及疾病發(fā)展的復(fù)雜相互作用有關(guān)。

隨著人口老齡化的加重，老年危重癥患者的急診就診率逐漸增加。相較于年輕患者，老年患者免疫功能下降，臨床癥狀不典型，發(fā)生多器官功能障礙風(fēng)險較高，臨床規(guī)范化診治難度更大，給接診醫(yī)生增加了診療難度。認(rèn)識和了解老年患者患病特點(diǎn)，并進(jìn)行合理的評估與監(jiān)測，有助于臨床醫(yī)生制定合理的診治策略。由于老年危重癥患者病情的多變性、診療的漸進(jìn)性，評估也并非如相關(guān)評價工具初期研究設(shè)計僅在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行即可，而是需要貫穿整個診療過程，根據(jù)病情的變化及各方面的信息反饋及時進(jìn)行調(diào)整，有助于診療策略的修正。在臨床實(shí)踐中，更需要綜合考慮老年人的整體健康狀況、個體差異和特殊需求，制定個體化的治療方案，以提高老年危重癥患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］Akha SAA.Aging and the immune system：an overview［J］.J Immunol Methods，2018，463：21-26.

［2］Grokopf A，Simm A.Aging of the immune system［J］.Z Gerontol Geriatr，2022，55（7）：553-557.

［3］馬青變，鄭亞安，葛洪霞，等.急診老年和非老年患者死亡原因比較研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（11）：1015-1019.

Ma QB，Zheng YA，Ge HX，et al.Comparative analysis of the death causes in elderly and non-elderly patients dying in the emergency department［J］.Chin J Crit Care Med，2013，33（11）：1015-1019.

［4］高二祥.老年和非老年急診患者死亡原因的比較研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2015，（18）：3408-3410.

Gao EX.The comparative study of the causes of death in senile and non-senile patients in the emergency［J］.Med Recapitulate，2015，（18）：3408-3410.

［5］趙曉麗，劉冰，范寶軍，等.2014—2021年急診老年與非老年患者死亡數(shù)據(jù)分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2023，13（6）：172-176.

Zhao XL，Liu B，F(xiàn)an BJ，et al.Analysis of death data of the elderly and non-elderly patients in the department of emergency from 2014 to 2021［J］.China Med Pharm，2023，13（6）：172-176.

［6］Müller-werdan U，Klss T，Meisel M.Medical geriatric aspects in intensive care therapy of elderly patients［J］. Med Klin Intensivmed Notfmed，2011，106（1）：10-15.

［7］Yan MJ，Sun SH，Xu K，et al.Cardiac aging：from basic research to therapeutics［J］.Oxid Med Cell Longev，2021，2021：9570325.

［8］Janssens JP.Aging of the respiratory system：impact on pulmonary function tests and adaptation to exertion［J］.Clin Chest Med，2005，26（3）：469-84.

［9］Tagaram HR，Wang G，Umstead TM，et al.Characterization of a human surfactant protein A1（SP-A1） gene-specific antibody;SP-A1 content variation among individuals of varying age and pulmonary health［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2007，292（5）： L1052-63.

［10］Denic A，Lieske JC，Chakkera HA，et al.The substantial loss of nephrons in healthy human kidneys with aging［J］.J Am Soc Nephrol，2017，28（1）：313-320.

［11］Schmitt R，Cantley LG.The impact of aging on kidney repair［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2008，294（6）：F1265-72.

［12］Pawelec G.Age and immunity：what is “immunosenescence”［J］.Exp Gerontol，2018，105：4-9.

［13］Nickel C，Koller MT，Nemec M.Patients presenting to the emergency department with non-specific complaints：the basel non-specific complaints（BANC） study（Article）［J］.Acad Emerg Med，2010，17（3）：284-292.

［14］李音，姜紅妮，瞿介明.老年、高齡老年和超高齡老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征及預(yù)后對照分析［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2016，22（1）：19-23.

Li Y，Jiang HN，Qu JM.Comparisons of clinical characteristics and prognosis in elderly，oldest-old，and super elderly patients with community acquired pneumonia［J］.Geriatr Health Care，2016，22（1）：19-23.

［15］Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation：a physiologically based classification system［J］.Crit Care Med，1981， 9（8）：591-597.

［16］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

［17］Knaus WA，Wagner DP，Draper EA，et al.The APACHE Ⅲ prognostic system.Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults［J］.Chest，1991，100（6）：1619-1636.

［18］Le Gall JR，Loirat P，Alperovitch A.Simplified acute physiological score for intensive care patients［J］.Lancet，1983，322（8352）：741.

［19］Metnitz PG，Moreno RP，Almeida E，et al.SAPS 3-From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 1：Objectives， methods and cohort description［J］.Intensive Care Med，2005，31（10）：1336-1344.

［20］Vincent JL，Moreno R，Takala J.The SOFA（Sepsis-related Organ Failure Assessment） score to describe organ dysfunction/failure.On behalf of the working group on sepsis-related problems of the European society of intensive care medicine［J］.Intensive Care Med，1996，22（7）：707-710.

［21］Teasdale G，Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale［J］.Lancet，1974，2（7872）：81-84.

［22］Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients： terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM working group on abdominal problems［J］.Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394.

［23］Romero JMA，Sébastien B，Matthew A.Tailoring treatments to older people in intensive care.A way forward［J］.Intensive Care Med，2022，48（12）：1775-1777.

（2024-01-03收稿）

郭偉教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院副院長，碩士生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系副主任，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會卒中學(xué)組副組長，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會會長，北京醫(yī)學(xué)會急診分會副主任委員，中國卒中學(xué)會急救醫(yī)學(xué)分會副主任委員等。擔(dān)任《臨床急診》常務(wù)編委，《中華急診醫(yī)學(xué)》《中國急救醫(yī)學(xué)》《國際老年醫(yī)學(xué)雜志》等雜志編委。共計發(fā)表論文93篇，其中SCI文章 16篇。執(zhí)筆《降鈣素原在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應(yīng)用專家共識》《卒中相關(guān)性肺炎中國專家共識》（2010版、2019版）《支氣管鏡在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識》等6篇專家共識。主編/主譯《急診那些事兒—有圖有真相》《急診氣管鏡操作實(shí)用手冊》《急診醫(yī)學(xué)技術(shù)操作流程圖解》《急診抗感染治療指導(dǎo)手冊》等9部專著。