預防性使用氨甲環(huán)酸減少高危妊娠剖宮產出血的臨床觀察

王珊 張勁宜 李月芬 劉俊

【摘要】 目的：觀察預防性使用氨甲環(huán)酸減少高危妊娠剖宮產出血的臨床效果。方法：選取2021年8月—2023年12月萍鄉(xiāng)市婦幼保健院收治的80例高危妊娠孕婦，均經剖宮產終止妊娠，依照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=40）、對照組（n=40）。術前20 min觀察組將1.0 g氨甲環(huán)酸注射液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，對照組靜滴復方氯化鈉注射液120 mL，斷臍后均宮體注射縮宮素注射液10 U。比較兩組圍手術期相關參數(shù)、產后出血與凝血功能[凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（D-D）等]差異，對比兩組新生兒不良事件、不良反應發(fā)生情況。結果：觀察組住院時間、血性惡露持續(xù)時間均短于對照組，縮宮素使用量少于對照組，觀察組宮縮持續(xù)時間較對照組延長，而子宮底下降速度大于對照組（P<0.05），兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組產時、術后2 h、術后24 h的出血量及產后出血率均低于對照組（P<0.05）；兩組術后24 h纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白原降解產物（FDP）均高于術前，活化部分凝血活酶時間（APTT）、PT均短于術前，D-D均低于術前，且觀察組術后24 h FIB、FDP均高于對照組，APTT、PT均短于對照組，D-D低于對照組（P<0.05）；兩組新生兒窒息發(fā)生率、不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：對于高危妊娠剖宮產產婦，在術前預防性使用氨甲環(huán)酸可促進產后恢復，明顯減少出血，調節(jié)凝血功能，而不增加新生兒不良事件及不良反應發(fā)生風險。

【關鍵詞】 預防 氨甲環(huán)酸 高危妊娠 剖宮產 產后出血

Clinical Observation of Prophylactic Use of Tranexamic Acid to Reduce Bleeding during Caesarean Section of High-risk Pregnancy/WANG Shan， ZHANG Jinyi， LI Yuefen， LIU Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-045

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of prophylactic use of Tranexamic Acid in reducing bleeding during caesarean section of high-risk pregnancy. Method： Eighty high-risk pregnant women admitted to Pingxiang Maternal and Child Health Hospital from August 2021 to December 2023 were selected， all of whom were terminated by cesarean section， and divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to random number table method. 20 min before operation， the observation group added 1.0 g Tranexamic Acid Injection into 100 mL 0.9% Sodium Chloride Injection， and the control group received intravenous infusion of 120 mL

of Compound Sodium Chloride Injection. After the umbilical cord was cut， both groups were given intrauterine injection of 10 U of Oxytocin Injection. The differences of perioperative parameters， postpartum hemorrhage and coagulation function [prothrombin time （PT）， D-dimer （D-D）， etc] between the two groups were compared， and the incidence of neonatal adverse events and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay and duration of lochia rubra in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of Oxytocin was less than that in the control group， the duration of uterine contraction in the observation group was longer than that in the control group， and the descending speed of uterine floor was greater than that in the control group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of blood loss during childbirth， 2 h and 24 h after surgery and the rate of postpartum hemorrhage in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Fibrinogen （FIB） and fibrinogen degradation product （FDP） in both groups 24 h after operation were higher than those before operation， activated partial thromboplastin time （APTT） and PT were shorter than those before operation， D-D were lower than those before operation， FIB and FDP in observation group were higher than those in control group 24 h after operation， APTT and PT were shorter than those in control group， and D-D was lower than that of control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of neonatal asphyxia and the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Prophylactic administration of Tranexamic Acid before operation can promote postpartum recovery， significantly reduce bleeding and regulate coagulation function， but does not increase the risk of neonatal adverse events and adverse reactions.

[Key words] Prevention Tranexamic Acid High-risk pregnancy Cesarean section Postpartum hemorrhage

First-author's address： Department of Gynaecology and Obstetrics， Pingxiang Maternal and Child Health Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.010

產后出血為分娩嚴重并發(fā)癥，是我國孕產婦死亡首要原因，產后出血實際發(fā)病率可能較調查值（5%～10%）更高[1]。近年來隨著高危妊娠孕婦增多，剖宮產發(fā)生率相對較高，而剖宮產手術過程中因子宮肌層不連續(xù)，出血量大，尤其是前置胎盤、巨大兒、羊水過多、多次剖宮產等高危妊娠產婦，產后出血發(fā)生率也呈增加趨勢，嚴重威脅著孕產婦的生命安全[2]。氨甲環(huán)酸能競爭纖維蛋白原（FIB）在纖維蛋白上的吸附，起到止血作用，且安全性較高，臨床上多用于外科手術止血[3]。目前氨甲環(huán)酸的用藥時間是當出現(xiàn)產后出血情況時，再開始使用，只是減少了產后出血量，并未降低產后出血發(fā)生率[4]，而根據(jù)氨甲環(huán)酸藥代動力學特點，術前預防性使用氨甲環(huán)酸可在纖溶系統(tǒng)被激活前達到一定血藥濃度，從而更進一步減少出血量。鑒于此，本文主要分析術前預防性使用氨甲環(huán)酸減少高危妊娠剖宮產后出血情況，旨在減少患者經濟損失，緩解臨床用血壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2023年12月萍鄉(xiāng)市婦幼保健院收治的有產后出血高危因素的孕婦。納入標準：（1）年齡18～40歲，孕周35～42周；（2）均滿足剖宮產指征[5]，且術前產后出血評分單項≥3分，綜合評分≥5分；（3）均無用藥禁忌證及過敏反應。排除標準：（1）對本研究所用藥物氨甲環(huán)酸具有過敏反應或過敏史；（2）伴有嚴重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)缺陷；（3）伴有嚴重的器質性病變；（4）精神障礙及意識障礙等無法配合完成本次治療方案；（5）存在有引起產后出血的因素（如剖宮產手術切口撕裂、胎盤粘連）。依據(jù)納排標準最終納入80例孕婦，均經剖宮產終止妊娠。依照隨機數(shù)字表法將80例孕婦分為觀察組、對照組，各40例，本研究經萍鄉(xiāng)市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，患者、家屬均簽訂知情同意相關文件。

1.2 方法

所有產婦均在硬膜外麻醉條件下接受子宮下段橫切口剖宮產手術。觀察組：術前20 min由產房助產士將1.0 g氨甲環(huán)酸注射液（生產廠家：成都倍特藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20223387，規(guī)格：5 mL︰0.25 g）加入100 mL的0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：湖南金健藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H43021661，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）進行靜脈滴注，15 min滴注完畢。對照組術前20 min采用同樣方法輸注復方氯化鈉注射液（生產廠家：四川太平洋藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H51023960，規(guī)格：250 mL）120 mL。斷臍后，兩組均給予縮宮素注射液（生產廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準文號：國藥準字H34020474，規(guī)格：1 mL︰10 U）10 U進行宮體注射。其他干預方法：預防性地采用縮宮素后若子宮收縮仍較差，則加用欣母沛或者麥角新堿等促子宮收縮。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 圍手術期指標 收集兩組產婦的圍手術期指標，包括手術時間、住院時間、血性惡露持續(xù)時間、縮宮素使用量、宮縮持續(xù)時間、子宮底下降速度。

1.3.2 出血情況 出血量計算方法：（1）剖宮產時在羊膜囊破裂后或者胎兒娩出后開始進行出血計量程序。（2）胎盤娩出前，吸取并評估記錄所有負壓吸引罐中羊水。（3）胎盤娩出后，計算負壓吸引罐及浸濕的墊單中的液體量。（4）使用液體進行術區(qū)清洗，使用同一個負壓吸引罐，吸取液體后進一步計算液體量，計量清洗液。稱重所用的浸濕手術單及血凝塊，計算重量，將重量轉換為失血體積。（5）手術結束時，將負壓吸引罐中的血液體積加上稱重法計算出來的血液體積以計算剖宮產總出血量。產后出血判斷標準：24 h出血量≥1 000 mL。

1.3.3 凝血功能評估 術前、術后24 h所有入組產婦均采集靜脈血3 mL，應用全自動凝血分析儀（生產廠家：希森美康，型號：CS2400）對FIB和活化部分凝血活酶時間（APTT）及凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原降解產物（FDP）、D-二聚體（D-D）水平進行測定。

1.3.4 新生兒不良事件 記錄兩組新生兒不良事件情況，包括新生兒窒息等。

1.3.5 不良反應 記錄術后24 h內的腹脹、腹瀉、血栓、嘔吐等不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用率（%）的形式展示，予以字2檢驗或連續(xù)校正字2檢驗，計量資料經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、Levene檢驗顯示滿足正態(tài)分布與方差齊性要求，以（x±s）形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、孕次等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較

觀察組住院時間、血性惡露持續(xù)時間均短于對照組，縮宮素使用量少于對照組，觀察組宮縮持續(xù)時間較對照組延長，而子宮底下降速度大于對照組（P<0.05），兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組出血情況比較

觀察組產時、術后2 h、術后24 h出血量均較對照組低，而產后出血率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組凝血功能比較

術前兩組的FIB、APTT、PT、FDP、D-D水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后24 h FIB、FDP均高于術前，APTT、PT均短于術前，D-D均低于術前，且觀察組術后24 h FIB、FDP均高于對照組，APTT、PT均短于對照組，D-D低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組新生兒不良事件發(fā)生情況比較

兩組新生兒不良事件均為新生兒窒息，未見其他不良事件。觀察組新生兒窒息發(fā)生率為2.50%（1/40）與對照組的7.50%（3/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.6 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義

（字2=0.125，P=0.723），見表5。

3 討論

多數(shù)前置胎盤、羊水較多、巨大兒等接受剖宮產的高危妊娠產婦易出現(xiàn)宮縮乏力，產后出血量常較大，對產后恢復造成不良影響[6]。采用縮宮素預防產后出血時在藥效消失后仍會出現(xiàn)產后出血[7]?？估w溶藥物已被廣泛應用于防治非孕產婦出血，其中氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸合成衍生物，可競爭性抑制纖溶酶原的溶酶結合位點，從而穩(wěn)定纖維蛋白，防止纖溶，繼而減少失血，可治療多種出血性疾病[8]。

高危妊娠孕婦采用氨甲環(huán)酸可明顯降低產后出血風險，利于術后恢復[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組縮宮素使用量少于對照組，觀察組宮縮持續(xù)時間較對照組延長，而子宮底下降速度大于對照組，提示氨甲環(huán)酸的應用利于促進高危妊娠產婦剖宮產術后恢復。文獻[11]研究表明，氨甲環(huán)酸的半衰期為3 h，在給藥后24 h有90%氨甲環(huán)酸經腎臟代謝，自尿液排出，因此在剖宮術前預防性使用氨甲環(huán)酸能在纖溶系統(tǒng)被激活前達到一定血藥濃度，從而減少出血風險，明顯促進患者術后恢復。

產后出血者的纖維蛋白溶解活性較高，這為氨甲環(huán)酸等抗纖溶劑在防治和治療產后出血中的合理應用提供了理論依據(jù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產后出血率較對照組明顯低，與文獻[13]報道結果相近，與上述研究不同的是本次也發(fā)現(xiàn)觀察組產時出血量較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示將氨甲環(huán)酸的用藥時間提前至剖宮產術前20 min，更利于減少出血量與出血風險。縮宮素能引起子宮節(jié)律性地收縮，主要和子宮平滑肌受體相結合，最終減少子宮出血，但其作用維持的時間不長[14]。氨甲環(huán)酸可抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，較好抑制纖溶酶原向纖溶酶激活的過程，促進凝血斑塊穩(wěn)定，起到止血效果[15]。

FIB為主要的凝血指標，由機體肝臟分泌，可增加外周血管阻力；接受剖宮產的產婦凝血功能受到影響，出血性疾病發(fā)生率增加[16]。周惠人等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸應用于難治性產后出血，可明顯改善FIB等水平。徐尚軍等[18]的研究中，研究組術后24 h FIB高于對照組。本研究觀察組術后24 h FIB、FDP均高于對照組，APTT、PT均短于對照組，D-D低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示氨甲環(huán)酸的應用可有效改善患者凝血功能。氨甲環(huán)酸止血效果較好，可明顯地改善血液循環(huán)與產婦凝血功能，減少術后出血，有效提高FIB，縮短PT、APTT，降低D-D水平，增強子宮的收縮力，促進胎盤的順利剝離，從而達到止血目的[19]。在剖宮產手術患者中，必然因手術創(chuàng)傷而導致較大的機體應激反應，尤其是炎性反應及疼痛刺激。祝朝萍等[20]的研究證實，氨甲環(huán)酸可顯著地改善產婦凝血功能，且不會導致血液流變學波動，具備一定安全性，而縮宮素雖然可使子宮收縮，但失效較快，大劑量應用時可導致高血壓、水中毒等[21-22]。

兩組新生兒不良事件、不良反應風險相當，與以往曹成群等[23]、季景環(huán)等[24]的研究報道相近，提示氨甲環(huán)酸的應用不會明顯增加新生兒不良事件，也不會增加不良反應風險。而既往張馨月[25]開展的一項基于18 649例孕產婦的系統(tǒng)綜述及Meta分析顯示，在剖宮產產婦中，氨甲環(huán)酸在減少惡心嘔吐發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢（OR=1.36）。本次尚未發(fā)現(xiàn)這種差異，可能與納入的對象均為高危妊娠產婦及樣本量較少有關。

綜上所述，對于高危妊娠產婦在術前20 min應用氨甲環(huán)酸可較好預防產后出血，調節(jié)凝血功能，促進產后恢復，不增加新生兒不良事件及不良反應發(fā)生風險。

參考文獻

[1] PACHECO L D，CLIFTON R G，SAADE G R，et al.Tranexamic acid to prevent obstetrical hemorrhage after cesarean delivery[J].

N Engl J Med，2023，388（15）：1365-1375.

[2]張一沛，周月娟，熊蘇力，等.雙腔道給藥加全麻清官術對7～10周高危妊娠的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2021，18（30）：175-178.

[3]陳國策，徐海霞，朱勇.麥角新堿聯(lián)合氨甲環(huán)酸對產后出血患者一氧化氮合酶和血小板計數(shù)的影響[J].中國婦幼保健，2023，38（16）：2968-2971.

[4]李婷婷，黨利梅，范靜.氨甲環(huán)酸聯(lián)合欣母沛與卡貝縮宮素治療前置胎盤產后出血的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2020，47（17）：98-101.

[5]曹澤毅.中華婦產科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：493-496.