PICC與TIVAP在腦膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用比較

趙爽爽 戴慧

[摘要]?目的?比較經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）與完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous?access?port，TIVAP）在腦膠質(zhì)瘤患者中的應(yīng)用差異。方法?回顧性分析2016年1月至2022年10月在杭州市腫瘤醫(yī)院行PICC或TIVAP置管的130例腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，根據(jù)置管方式將其分為PICC組（55例）和TIVAP組（75例），比較兩組患者置管前后1周血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）水平變化、導(dǎo)管相關(guān)總并發(fā)癥、一次性置管成功率、因?qū)Ч懿l(fā)癥拔管率和導(dǎo)管留置時間。結(jié)果?置管后1周，PICC組患者的D-D水平顯著高于本組置管前1周和TIVAP組（P<0.05）；TIVAP組患者置管前后的D-D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TIVAP組患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、因?qū)Ч懿l(fā)癥拔管率均顯著低于PICC組，一次性置管成功率顯著高于PICC組，導(dǎo)管留置時間顯著長于PICC組（P<0.05）。結(jié)論?腦膠質(zhì)瘤患者PICC置管后1周D-D水平升高，在該時段應(yīng)加強深靜脈血栓防治管理。與PICC相比，TIVAP對D-D水平影響較小，臨床應(yīng)用效果更好，值得廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]?經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管；完全植入式靜脈輸液港；膠質(zhì)瘤

[中圖分類號]?R739.4；R473.73??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.014

Comparison?of?PICC?and?TIVAP?in?patients?with?brain?glioma

ZHAO?Shuangshuang，?DAI?Hui

Department?of?Radiation?Oncology，?Hangzhou?Cancer?Hospital，?Hangzhou?310002，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?application?difference?between?peripherally?inserted?central?venous?catheter?（PICC）?and?totally?implantable?venous?access?port?（TIVAP）?in?brain?glioma?patients.?Methods?The?clinical?data?of?130?patients?with?brain?glioma?who?received?PICC?or?TIVAP?catheterization?in?Hangzhou?Cancer?Hospital?from?January?2016?to?October?2022?were?retrospectively?analyzed，?and?they?were?divided?into?PICC?group?（55?cases）?and?TIVAP?group?（75?cases）?according?to?the?catheterization?method.?The?changes?of?plasma?D-dimer?（D-D）?level?one?week?before?and?after?catheterization，?total?catheter-related?complications，?the?success?rate?of?one-time?catheterization，?extubation?rate?due?to?catheter?complications?and?catheter?indwelling?time?were?compared?between?two?groups.?Results?One?week?after?catheterization，?D-D?level?in?PICC?group?was?significantly?higher?than?that?before?catheterization?and?TIVAP?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?D-D?level?in?TIVAP?group?before?and?after?catheterization?（P>0.05）.?The?rate?of?catheter-related?complications?and?extubation?rate?due?to?catheter?complications?in?TIVAP?group?were?significantly?lower?than?those?in?PICC?group，?the?success?rate?of?one-time?catheterization?was?significantly?higher?than?that?in?PICC?group，?and?the?catheter?indwelling?time?was?significantly?longer?than?that?in?PICC?group?（P<0.05）.?Conclusion?D-D?level?in?brain?glioma?patients?increased?one?week?after?PICC?catheterization，?and?the?prevention?and?treatment?of?deep?vein?thrombosis?should?be?strengthened?during?this?period.?Compared?with?PICC，?TIVAP?has?less?effect?on?D-D?level?and?better?clinical?application?effect，?which?is?worthy?of?widespread?promotion.

[Key?words]?Peripherally?inserted?central?venous?catheter;?Totally?implantable?venous?access?port;?Glioma

腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占所有惡性腦腫瘤的80%[1]。中國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為（5～8）/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤的治療包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、電場治療及對癥支持治療[2]。在治療過程中往往需要長期反復(fù)輸液，經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally?inserted?central?venous?catheter，PICC）和完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous?access?port，TIVAP）具有使用時間長、無需反復(fù)穿刺等特點，為患者提供一條無痛性治療途徑，是最常用的中心靜脈置管方式。臨床實踐發(fā)現(xiàn)PICC與TIVAP的應(yīng)用效果存在一定差異，多項研究表明在乳腺癌、泛癌種實體惡性腫瘤中，與PICC相比，TIVAP的并發(fā)癥發(fā)生率更低，醫(yī)療花費更少[3-6]。

惡性腫瘤患者本身存在高凝狀態(tài)，中心靜脈導(dǎo)管患者靜脈血栓栓塞（venous?thromboembolism，VTE）的發(fā)病風(fēng)險是無中心靜脈導(dǎo)管者的8.5倍[7]。但目前各國指南均不推薦常規(guī)預(yù)防性抗凝治療[8]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，D-D水平的升高反映凝血和纖溶系統(tǒng)增強，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)較敏感的指標(biāo)[9]。研究表明D-D高水平人群發(fā)生VTE的風(fēng)險是D-D低水平者的1.7～3.4倍[10-11]。本研究對PICC或TIVAP深靜脈置管腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較兩組患者置管前后血漿D-D水平變化及臨床應(yīng)用效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2016年1月至2022年10月在杭州市腫瘤醫(yī)院行PICC或TIVAP置管的130例腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料。根據(jù)置管方式將其分為PICC組（55例）和TIVAP組（75例）。本研究經(jīng)杭州市腫瘤醫(yī)院倫理委員會審查通過[倫理審批號：（HZCH-2023）快審第（007）號]。因大多數(shù)患者已去世，豁免簽署受試者知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲：②病理診斷為腦膠質(zhì)瘤；③符合PICC或TIVAP置管條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②導(dǎo)管留置時間≤7d；③置管前后4周應(yīng)用影響凝血功能及血小板功能的藥物；④置管前4周有血栓、感染、創(chuàng)傷、心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

1.2??置管方法和維護

PICC組：由具有PICC置管合格證的護士對患者靜脈進(jìn)行評估并操作。將貴要靜脈作為首選穿刺靜脈，其次為肱靜脈或頭靜脈，超聲引導(dǎo)下成功穿刺后經(jīng)穿刺點將管鞘沿導(dǎo)絲送入，導(dǎo)管尖端放置在上腔靜脈中下部，100U/ml肝素生理鹽水封管；TIVAP組：由外科醫(yī)生對患者靜脈進(jìn)行評估并操作。實施局部麻醉，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，超聲引導(dǎo)下穿刺針自體表穿刺點進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入血管，導(dǎo)管尖端放置在上腔靜脈和右心房交界處，100U/ml肝素生理鹽水封管。建立皮下隧道和囊袋，放置并固定注射座于囊袋中，囊袋均位于同側(cè)鎖骨下胸壁，以可吸收線縫合皮膚。兩組患者術(shù)后均立即行胸部Ｘ線檢查導(dǎo)管形態(tài)及尖端位置。導(dǎo)管日常維護均由經(jīng)培訓(xùn)合格的護士進(jìn)行。

1.3??觀察指標(biāo)

比較兩組患者置管前后1周的D-D水平、導(dǎo)管相關(guān)總并發(fā)癥[包括導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓（catheter?related?thrombosis，CRT）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related?bloodstream?infection，CRBSI）、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、過敏性皮炎]發(fā)生率、一次性置管成功率、因?qū)Ч懿l(fā)癥拔管率和導(dǎo)管留置時間。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。D-D水平不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whiteny?U檢驗或兩相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗。導(dǎo)管留置時間符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。TIVAP置管均為首次。

2.2??兩組患者置管前后的D-D水平比較

置管后1周，PICC組患者的D-D水平顯著高于置管前1周（P<0.05），TIVAP組患者置管前后的D-D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），置管后PICC組患者的D-D水平顯著高于TIVAP組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

中位隨訪5個月，TIVAP組患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PICC組（χ2=5.957，P=0.015），見表3。其中，PICC組發(fā)生CRT?3例，1例腋靜脈段血栓形成，伴患側(cè)手臂腫脹及疼痛，為癥狀性靜脈血栓，另外2例為附壁血栓，為無癥狀性靜脈血栓，分別發(fā)生于置管后第57、41、35天；PICC組發(fā)生CRBSI?2例，患者均有畏寒、發(fā)熱，導(dǎo)管血培養(yǎng)示革蘭陽性球菌，分別發(fā)生于置管后第21、56天，拔除PICC導(dǎo)管及抗炎治療后感染得以控制。

2.4??兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)指標(biāo)比較

TIVAP組患者的一次性置管成功率顯著高于PICC組（P=0.012），因?qū)Ч懿l(fā)癥拔管率顯著低于PICC組（P=0.028），導(dǎo)管留置時間顯著長于PICC組（P<0.001），見表4。

3??討論

腦膠質(zhì)瘤患者在治療過程中需要化療、脫水降顱內(nèi)壓、腸外營養(yǎng)、輸血、抗生素等治療。PICC或TIVAP可避免反復(fù)靜脈穿刺，減輕藥物對周圍靜脈的損傷，從而提高患者的生活質(zhì)量、延長生存時間[12-13]。當(dāng)患者需要行深靜脈置管時，選擇何種深靜脈置管方式是醫(yī)生和患者均需要考慮的問題。本研究結(jié)果顯示，在腦膠質(zhì)瘤患者中TIVAP較PICC更具優(yōu)勢，TIVAP對D-D水平影響更小、一次性置管成功率更高、導(dǎo)管相關(guān)總并發(fā)癥發(fā)生率及因?qū)Ч懿l(fā)癥拔管率更低、導(dǎo)管留置時間更長。

高凝狀態(tài)、血流淤滯和內(nèi)皮損傷是靜脈血栓形成的三大要素[4，14]。PICC或TIVAP不僅減少重復(fù)靜脈穿刺，還可減輕藥物對血管壁的刺激而保護外周靜脈。但PICC或TIVAP置管過程及保留導(dǎo)管期間仍可對血管內(nèi)皮造成機械性損傷，影響血管腔內(nèi)血流狀態(tài)，引起凝血和纖溶系統(tǒng)改變促進(jìn)VTE的發(fā)生，VTE是PICC或TIVAP最常見的并發(fā)癥[6，14-15]。D-D是反映凝血和纖溶系統(tǒng)的理想指標(biāo)。研究顯示置管前D-D水平>5mg/L是PICC相關(guān)性VTE形成的高危因素（OR=36.6，P<0.001），而纖維蛋白原及纖維蛋白原降解產(chǎn)物無影響[16]。本研究發(fā)現(xiàn)PICC置管后1周D-D水平較置管前1周升高，而TIVAP置管后1周對D-D水平無影響。分析其原因：①TIVAP穿刺點選取的是頸內(nèi)靜脈（直徑1～2cm），PICC選取的是外周血管如貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈（直徑0.4～0.5cm），外周靜脈較頸內(nèi)靜脈血管管腔細(xì)，血流速度相對更慢[5-6]；②TIVAP導(dǎo)管置入血管內(nèi)的長度10～15cm，PICC導(dǎo)管置入血管內(nèi)的長度35～40cm，PICC導(dǎo)管置入血管內(nèi)的長度更長，導(dǎo)管與血管壁的接觸面積更大[6，13]；③TIVAP注射座固定在胸壁皮下、活動性小，而PICC固定在手臂上，受手臂活動的影響PICC活動度大[13]。PICC較TIVAP更容易造成血流淤滯及血管內(nèi)皮損傷，因此，對D-D水平的影響更大。

置管后1周是血管對中心靜脈導(dǎo)管的急性應(yīng)激期，VTE高發(fā)，此階段D-D應(yīng)激性升高，隨著時間的延長血管對中心靜脈導(dǎo)管逐漸適應(yīng)，VTE發(fā)生率明顯下降，D-D水平逐漸降低。Luo等[17]對PICC置管后的惡性腫瘤患者每隔1周行血管超聲檢查，發(fā)現(xiàn)CRT形成中位時間是置管后3d，85.48%的患者CRT發(fā)生在置管后1周內(nèi)，11.29%發(fā)生在2～3周內(nèi)，3.23%發(fā)生在4～6周內(nèi)。D-D高水平人群發(fā)生VTE的風(fēng)險是D-D低水平者的1.7～3.4倍[10-11]。雖然目前各國指南均不推薦對行深靜脈置管的腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性抗凝治療，但PICC置管后1周D-D急劇升高，對此類患者應(yīng)加強凝血功能監(jiān)測、VTE篩查，必要時預(yù)防性抗凝治療。

本研究中TIVAP較PICC的一次性置管成功率更高、導(dǎo)管留置時間更長。有研究顯示TIVAP與PICC的一次性置管成功率無顯著差異[4，18]，可能是本研究樣本量較少所致。多項研究表明，腫瘤患者TIVAP導(dǎo)管平均留置時間220～393d，較PICC導(dǎo)管平均留置時間（94～122d）長[4-5，19]，原因可能是TIVAP組患者因并發(fā)癥導(dǎo)致的導(dǎo)管拔除率較低，其次是治療間歇期TIVAP更多的被保留。

本研究顯示TIVAP組導(dǎo)管相關(guān)總并發(fā)癥發(fā)生率及因?qū)Ч懿l(fā)癥拔管率低于PICC組。多項研究均表明TIVAP的總并發(fā)癥發(fā)生率（4.5%～32.0%）較PICC（11.4%～47.0%）更低[3-6，18-21]。PICC或TIVAP相關(guān)的并發(fā)癥包括CRT、CRBSI、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、靜脈炎、過敏性皮炎、疼痛和導(dǎo)管意外拔除等[4-6，18]，其中CRT關(guān)注度最高[3-4，6]。本研究中PICC組患者CRT的發(fā)生率高于TIVAP組，這與其他研究結(jié)果一致[4-6，19-21]。兩項Meta分析結(jié)果顯示TIVAP可降低60%～80%的CRT發(fā)生風(fēng)險[12-13]。

CRBSI是PICC或TIVAP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，未控制的血流感染可導(dǎo)致患者死亡。本研究中PICC組CRBSI發(fā)生率為3.6%，而TIVAP組未發(fā)生。Chopra等[22]報道腫瘤患者PICC的CRBSI死亡風(fēng)險高達(dá)31%～36%。隨著TIVAP及PICC置管技術(shù)的逐步成熟、導(dǎo)管維護更加規(guī)范、抗菌藥物導(dǎo)管的應(yīng)用，CRBSI的整體發(fā)生率逐漸下降[4，23]。導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、過敏性皮炎均屬于導(dǎo)管留置期間常見的輕微并發(fā)癥。本研究中這些輕微并發(fā)癥的發(fā)生率波動在0～10.9%，這與其他研究中報道的結(jié)果類似[6，19，21]。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤患者PICC置管后1周D-D水平升高，在該時段應(yīng)加強VTE防治管理。整體上，TIVAP對D-D水平的影響更小，臨床應(yīng)用效果更好，值得更廣泛推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] BARNHOLTZ-SLOAN?J?S，?OSTROM?Q?T，?COTE?D.?Epidemiology?of?brain?tumors[J].?Neurol?Clin，?2018，?36（3）：?395–419.

[2] JIANG?T，?NAM?D?H，?RAM?Z，?et?al.?Clinical?practice?guidelines?for?the?management?of?adult?diffuse?gliomas[J].?Cancer?Lett，?2021，?499：?60–72.

[3] CLATOT?F，?FONTANILLES?M，?LEFEBVRE?L，?et?al.?Randomised?phase?Ⅱ?trial?evaluating?the?safety?of?peripherally?inserted?catheters?versus?implanted?port?catheters?during?adjuvant?chemotherapy?in?patients?with?early?breast?cancer[J].?Eur?J?Cancer，?2020，?126：?116–124.

[4] TAXBRO?K，?HAMMARSKJOLD?F，?THELIN?B，?et?al.?Clinical?impact?of?peripherally?inserted?central?catheters?vs?implanted?port?catheters?in?patients?with?cancer：?An?open-label，?randomised，?two-centre?trial[J].?Br?J?Anaesth，?2019，?122?（6）：?734–741.

[5] MOSS?J?G，?WU?O，?BODENHAM?A?R，?et?al.?Central?venous?access?devices?for?the?delivery?of?systemic?anticancer?therapy?（CAVA）：?A?randomised?controlled?trial[J].?Lancet，?2021，?398（10298）：?403–415.

[6] PATEL?G?S，?JAIN?K，?KUMAR?R，?et?al.?Comparison?of?peripherally?inserted?central?venous?catheters?（PICC）?versus?subcutaneously?implanted?port-chamber?catheters?by?complication?and?cost?for?patients?receiving?chemotherapy?for?non-haematological?malignancies[J].?Support?Care?Cancer，?2014，?22（1）：?121–128.

[7] ASHRANI?A?A，?GULLERUD?R?E，?PETTERSON?T?M，?et?al.?Risk?factors?for?incident?venous?thromboembolism?in?active?cancer?patients：?A?population?based?case-control?study[J].?Thromb?Res，?2016，?139：?29–37.

[8] STREIFF?M?B，?ABUTALIB?S?A，?FARGE?D，?et?al.?Update?on?guidelines?for?the?management?of?cancer-?associated?thrombosis[J].?Oncologist，?2021，?26（1）：?e24–e40.

[9] OLSON?J?D.?D-dimer：?An?overview?of?hemostasis?and?fibrinolysis，?assays，?and?clinical?applications[J].?Adv?Clin?Chem，?2015，?69：?1–46.

[10] VAN?HYLCKAMA?VLIEG?A，?BAGLIN?C?A，?LUDDINGTON?R，?et?al.?The?risk?of?a?first?and?a?recurrent?venous?thrombosis?associated?with?an?elevated?D-dimer?level?and?an?elevated?thrombin?potential：?Results?of?the?THE-VTE?study[J].?J?Thromb?Haemost，?2015，?13（9）：?1642–1652.

[11] HANSEN?E?S，?RINDE?F?B，?EDVARDSEN?M?S，?et?al.?Elevated?plasma?D-dimer?levels?are?associated?with?risk?of?future?incident?venous?thromboembolism[J].?Thromb?Res，?2021，?208：?121–126.

[12] JIANG?M，?LI?C?L，?PAN?C?Q，?et?al.?Risk?of?venous?thromboembolism?associated?with?totally?implantable?venous?access?ports?in?cancer?patients：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?J?Thromb?Haemost，?2020，?18（9）：?2253–2273.

[13] WANG?P，?SOH?K?L，?YING?Y，?et?al.?Risk?of?VTE?associated?with?PORTs?and?PICCs?in?cancer?patients：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Thromb?Res，?2022，?213：?34–42.