前臂皮下與肱橈肌甲狀旁腺自體移植對預防甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退癥的療效比較

齊妍 陳亮

[摘要]?目的?比較前臂皮下與肱橈肌自體甲狀旁腺移植術（parathyroid?autotransplantation，PA）對預防甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HypoPT）的療效及安全性。方法?選取2022年5月至2023年8月于撫順市中心醫(yī)院首次行甲狀腺手術聯(lián)合前臂PA的99例患者，根據(jù)患者治療意愿將其分為暴露組（前臂皮下PA，49例）和對照組（肱橈肌PA，50例）。比較兩組患者的一般臨床資料和術后相關指標的差異，多因素Logistic回歸分析患者術后1個月移植物存活的影響因素。結(jié)果?術后1d、術后3d，暴露組患者的血鈣水平均顯著高于對照組（P<0.05）；術后1個月，暴露組患者的前臂移植物存活率顯著高于對照組（P=0.029）；暴露組患者的術后口周、指間麻木、局部淤血發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）；兩組患者術后暫時性HypoPT發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示性別、種植部位均是術后1個月前臂移植物存活的影響因素（P<0.05）。結(jié)論?前臂皮下PA預防甲狀腺術后HypoPT效果確切，是一種安全、簡單且有效的治療方式，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]?自體甲狀旁腺移植術；甲狀旁腺功能減退癥；甲狀腺手術

[中圖分類號]?R653??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.012

Comparison?of?the?efficacy?of?forearm?subcutaneous?and?brachioradialis?parathyroid?autotransplantation?in?the?prevention?of?hypoparathyroidism?after?thyroidectomy

QI?Yan1，?CHEN?Liang2

1.Postgraduate?Training?Base?of?Fushun?Central?Hospital，?Jinzhou?Medical?University，?Fushun?113006，?Liaoning，?China;?2.Department?of?Thyroid?Gland?and?Breast?Surgery，?Fushun?Central?Hospital，?Fushun?113006，?Lianing，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?efficacy?and?safety?of?forearm?subcutaneous?and?brachioradialis?parathyroid?autotransplantation?（PA）?in?the?prevention?of?hypoparathyroidism?（HypoPT）?after?thyroidectomy.?Methods?A?total?of?99?patients?who?underwent?thyroidectomy?combined?with?forearm?PA?for?the?first?time?in?Fushun?Central?Hospital?from?May?2022?to?August?2023?were?selected.?According?to?their?treatment?intention，?patients?were?divided?into?exposed?group?（forearm?subcutaneous?PA，?49?patients）?and?control?group?（brachioradialis?PA，?50?patients）.?The?differences?of?general?clinical?data?and?postoperative?indexes?between?two?groups?were?compared，?and?the?influencing?factors?of?parathyroid?autograft?one?month?after?surgery?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Results?The?blood?calcium?level?in?exposed?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?at?one?day?and?three?days?after?surgery?（P<0.05）.?One?month?after?surgery，?the?forearm?parathyroid?autograft?survival?rate?in?exposed?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P=0.029）.?The?incidence?of?postoperative?perioral，?fingertip?numbness?and?local?congestion?in?exposed?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?occurrence?of?temporary?HypoPT?between?two?groups?（P>0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?gender?and?implant?site?were?the?influencing?factors?for?forearm?parathyroid?autograft?survival?one?month?after?surgery?（P<0.05）.?Conclusion?Forearm?subcutaneous?PA?is?a?safe，?simple?and?effective?way?to?prevent?HypoPT?after?thyroidectomy，?which?is?worthy?of?clinical?promotion?and?application.

[Key?words]?Parathyroid?autotransplantation;?Hypoparathyroidism;?Thyroidectomy

甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HypoPT）是甲狀腺切除術的主要并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)從輕微的感覺異常和肌肉痙攣到嚴重的喉痙攣和癲癇發(fā)作不等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后[1]。一項大型流行病學研究顯示，甲狀腺術后暫時性和永久性HypoPT的發(fā)生率分別為38%和3%[2]。當前HypoPT的主要治療手段為口服或靜脈注射活化維生素D和鈣劑，但無法完全取代甲狀旁腺激素（parathyroid?hormone，PTH）的功能；PTH替代療法已逐漸應用于HypoPT治療[3]，但該治療方式的長期有效性及安全性尚不明確。自體甲狀旁腺移植術（parathyroid?autotransplantation，PA）是甲狀腺術中誤切或血運障礙情況下恢復甲狀旁腺功能的有效治療方法。常規(guī)自體移植至少1枚甲狀旁腺即可避免術后發(fā)生嚴重的永久性HypoPT[4]。最常見的移植部位為胸鎖乳突肌，但其術后無法監(jiān)測移植物的活性與功能，因此前臂肌肉（如肱橈?。┘捌は陆M織也常作為移植部位[5-7]。有學者認為肌肉血流量豐富且氧濃度高，移植的甲狀旁腺組織更易獲得血供，故推薦肌肉移植[8]。筆者認為正常甲狀旁腺由脂肪組織包被，皮下移植更接近其正常的生理環(huán)境，移植效果優(yōu)于肌肉移植。目前，前臂皮下PA[9-10]和肱橈肌PA[11-12]的長期療效已得到證實，但國內(nèi)外對甲狀腺切除術中PA的首選部位仍未達成共識[4，13]。本研究對比前臂皮下PA與肱橈肌PA對預防甲狀腺術后HypoPT的療效及安全性，并分析術后移植物存活的影響因素，為甲狀腺切除術中PA的應用提供臨床依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

前瞻性選取2022年5月至2023年8月于撫順市中心醫(yī)院行前臂PA的99例患者，根據(jù)患者治療意愿，將其分為暴露組（前臂皮下PA，49例）和對照組（肱橈肌PA，50例）。納入標準：①首次行甲狀腺手術；②術前檢查無手術絕對禁忌證；③術中移植單枚甲狀旁腺。排除標準：①術前甲狀旁腺功能異常[14]；②術前患有乳腺癌；③術后送檢甲狀腺病理內(nèi)見甲狀旁腺。手術指征主要參考《2015美國甲狀腺學會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[15]。所有患者均接受術前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血清PTH、血鈣、甲狀腺功能、心電圖、甲狀腺彩超、喉鏡檢查（明確聲帶運動功能）。術后甲狀腺標本行病理學檢查，監(jiān)測血鈣、血清PTH等水平變化。手術均由同一名主刀外科醫(yī)生完成。本研究經(jīng)撫順市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理審批號：xs2022003），所有研究對象在參與研究前已被告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2??手術方法及過程

1.2.1??術中甲狀旁腺的處理??甲狀腺切除采取精細化被膜解剖的方法，即所有操作均緊貼甲狀腺固有被膜。雙極電凝切斷甲狀腺上動脈前支，保留甲狀腺上動脈后支，保護上位甲狀旁腺血管。分離甲狀腺下極時仔細辨認下位甲狀旁腺，保護其營養(yǎng)血管。當甲狀旁腺缺血或淤血時，刺破甲狀旁腺被膜，觀察其是否出血及顏色變化，仔細辨認血供損傷程度，并在切除標本中仔細尋找甲狀旁腺。將離體的甲狀旁腺立即置于生理鹽水中，通過冰凍病理學檢查（所需時間約30min）證實后立即行前臂PA。

1.2.2??勻漿注射法前臂PA??用組織剪將術中冰凍證實的離體甲狀旁腺剪成1mm3的顆粒，與0.2ml生理鹽水混勻。將混懸液吸入1ml注射器，并于注射器膠塞部之間殘留0.1ml空氣（確保注射器內(nèi)容物完整種植于前臂），連接20ml注射器針頭。與皮膚成45°進針，將注射器內(nèi)容物注射于皮下為暴露組；垂直于皮膚進針將內(nèi)容物注射于肱橈肌為對照組。

1.3??監(jiān)測指標及評價標準

收集患者的臨床資料及結(jié)局指標。①比較兩組患者移植臂術前與術后1d、3d、1個月的PTH、血鈣水平。②比較兩組患者術后1個月前臂移植物的存活率、HypoPT發(fā)生率及術后臨床表現(xiàn)。前臂移植物存活定義為移植臂與非移植臂之間PTH的比值≥1.5[9，11]。HypoPT定義為術后非移植臂的PTH水平低于15pg/ml（正常范圍15～65pg/ml），術后非移植臂的PTH水平6個月內(nèi)恢復至正常水平即為暫時性HypoPT，6個月后仍未恢復至正常水平即診斷為永久性HypoPT。③觀察前臂移植區(qū)有無淤血及血腫等與移植物相關的不良反應。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。在不同時間內(nèi)重復進行多次測量的變量采用重復測量方差分析，如不符合球形檢驗，則以Greenhouse?Geisser的校正結(jié)果為準，多重比較采用Bonferroni校正。單因素和多因素分析采用Logistic回歸分析，結(jié)果采用OR（95%Cl）及P表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、術前血清PTH水平、術前血鈣水平、甲狀旁腺位置、手術范圍、清掃淋巴結(jié)等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者手術前后移植臂肘靜脈血鈣水平比較

重復測量方差分析顯示，不同時間點移植臂血鈣水平有統(tǒng)計學意義（F=174.259，P<0.001），兩組的時間簡單效應顯著。時間和分組存在交互效應，即隨時間延長，兩組間血鈣水平的變化趨勢有統(tǒng)計學意義（F=3.587，P=0.022）。術后1d、術后3d，暴露組患者的血鈣水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者手術前后移植臂肘靜脈PTH水平比較

重復測量方差分析顯示，不同時間點移植臂PTH水平有統(tǒng)計學意義（F=25.976，P<0.001），兩組的時間簡單效應顯著。兩組間比較移植臂PTH水平無統(tǒng)計學意義（F=2.003，P=0.160）。時間和分組不存在交互效應，即隨時間延長，兩組間移植臂PTH水平的變化趨勢無統(tǒng)計學意義（F=3.630，P=0.058），見表3。

2.4??兩組患者的術后有效性及安全性比較

術后1個月，暴露組患者的前臂移植物存活率顯著高于對照組（P=0.029）。暴露組1例（2.0%）、對照組2例（4.0%）患者發(fā)生暫時性HypoPT，并于術后1周恢復，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。暴露組患者的術后口周、指間麻木、局部淤血發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生Chvostek征（+）、Trousseau征（+）、永久性HypoPT和移植部位局部血腫，見表4。

2.5??術后1個月移植物存活的影響因素

根據(jù)術后1個月前臂移植物存活情況，將患者分為存活組（60例）和未存活組（39例）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、種植部位均是術后1個月前臂移植物存活的影響因素（P<0.05），見表5。

3??討論

盡管甲狀旁腺的識別和保護技術不斷提高，但HypoPT仍是甲狀腺手術最常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一[16-18]。嚴格遵守原位保留甲狀旁腺原則可能會限制甲狀腺切除術和中央組淋巴結(jié)清掃術的完成度，且原位保留無活性的甲狀旁腺可能會增加發(fā)生術后永久性HypoPT的概率。一項回顧性研究指出同側(cè)胸鎖乳突肌PA可預防術后HypoPT，該研究中16.48%的手術患者發(fā)生暫時性HypoPT，3.98%的患者發(fā)生永久性HypoPT[19]。本研究中，暴露組和對照組患者暫時性HypoPT的發(fā)生率分別為2.0%和4.0%，均未發(fā)生永久性HypoPT，提示前臂皮下PA和肱橈肌PA同樣具有預防HypoPT的潛力。

目前，PA包括顆粒包埋法、勻漿注射法及帶蒂血管甲狀旁腺移植[20]。移植成功的關鍵是盡可能將甲狀旁腺組織分割成微小顆粒，使移植物與周圍組織充分接觸，這有利于生成新生血管從而建立有效血運。本研究采用勻漿注射法PA，由于該法將甲狀旁腺組織剪切得更碎，與周圍組織接觸面積更大，不易發(fā)生中心缺血壞死及周圍血腫，更有利于移植物的存活[4]。注射時應注意注射深度，注射的同時緩慢退針，避免壓力過大使混懸液外滲或移植物聚集，從而影響存活率。

在甲狀腺切除術中，肌肉和皮下是PA常用移植部位。有研究顯示皮下PA的功能恢復效果更佳[21]。本研究中暴露組患者術后血鈣的波動幅度明顯小于對照組，且暴露組術后低鈣血癥臨床表現(xiàn)（口周、指尖麻木）發(fā)生率明顯低于對照組，提示前臂皮下PA在預防圍手術期低鈣血癥方面明顯優(yōu)于肱橈肌PA。

本研究中對照組患者術后移植區(qū)局部淤血發(fā)生率顯著高于暴露組，這可歸因于肌肉血運更加豐富，種植時易造成出血。若血腫將甲狀旁腺顆粒包繞，將阻礙甲狀旁腺顆粒周圍的血管生成，同時機體清除吸收血腫時必將殃及甲狀旁腺組織，導致移植失敗。同時，本研究中發(fā)生移植區(qū)局部淤血的患者術后1個月移植物均未存活，與既往研究[9]結(jié)果一致。

多因素回歸分析顯示，性別是術后1個月前臂移植物存活的影響因素，這可能與本研究入組的男性患者甲狀旁腺體積均較女性患者大有關，未來可將甲狀旁腺的體積和重量納入相關研究中。

綜上所述，前臂皮下PA和肱橈肌PA均可有效預防甲狀腺術后HypoPT的發(fā)生，但前臂皮下PA術后低鈣血癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣應用。本研究為單中心隊列研究，其結(jié)果是否具有普適性仍需探討；樣本量較小，不能排除選擇偏倚對研究結(jié)果的影響；隨訪時間短，可能丟失移植物功能延遲恢復的患者。未來應增加病例數(shù)，聯(lián)合多中心進行長期的隨訪研究，進一步探索PA在預防甲狀腺術后HypoPT的有效性及安全性，為臨床提供更充分的證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–08）

（修回日期：2024–05–08）