喉罩全身麻醉聯(lián)合“圈麻”阻滯用于結(jié)腸癌手術(shù)的麻醉效果

傅志海 陳再治 馬麗君 曲軼濤 林梅媛 陳林輝

[摘要]?目的?觀察喉罩全身麻醉聯(lián)合腹部“圈麻”阻滯用于腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)的麻醉效果。方法?選取2022年1月至2023年3月于廈門市第三醫(yī)院行腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)的患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為L組（喉罩全身麻醉，30例）和U組（喉罩全身麻醉聯(lián)合腹部“圈麻”阻滯，30例）。記錄并比較兩組患者麻醉維持的丙泊酚和瑞芬太尼用量、手術(shù)完成時(shí)間、意識(shí)清醒后視覺模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)分和舒芬太尼用量。比較兩組患者術(shù)后12h的鎮(zhèn)痛滿意度。結(jié)果?兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。U組患者的瑞芬太尼和丙泊酚總用量均顯著少于L組（P<0.001）；U組患者麻醉恢復(fù)室內(nèi)的VAS評(píng)分顯著低于L組，舒芬太尼用量顯著少于L組（P<0.001）。U組患者的鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于L組（c2=6.772，P=0.031）。結(jié)論?與單一喉罩全身麻醉相比，喉罩全身麻醉聯(lián)合腹部“圈麻”阻滯可減少腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)中麻醉維持藥物和麻醉恢復(fù)室內(nèi)舒芬太尼的用量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

[關(guān)鍵詞]?喉罩；腹直肌鞘阻滯；腰方肌阻滯；腹橫肌平面阻滯；腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.010

Efficacy?of?laryngeal?mask?general?anesthesia?combined?with“l(fā)oop?anesthesia”?block?for?colon?cancer?surgery

FU?Zhihai，?CHEN?Zaizhi，?MA?Lijun，?QU?Yitao，?LIN?Meiyuan，?CHEN?Linhui

Department?of?Anesthesiology，?the?Third?Hospital?of?Xiamen，?Xiamen?361100，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?anesthetic?effect?of?laryngeal?mask?general?anesthesia?combined?with?abdominal?“l(fā)oop?anesthesia”?block?in?laparoscopic?resection?of?colon?cancer.?Methods?A?total?of?60?patients?who?underwent?laparoscopic?resection?of?colon?cancer?in?the?Third?Hospital?of?Xiamen?from?January?2022?to?March?2023?were?selected.?According?to?random?number?table?method，?they?were?divided?into?L?group?（laryngeal?mask?general?anesthesia，?30?cases）?and?U?group?（laryngeal?mask?general?anesthesia?combined?with?abdominal?“l(fā)oop?anesthesia”?block，?30?cases）.?The?dosage?of?propofol?and?remifentanil?for?anesthesia?maintenance，?time?to?completion?of?surgery，?visual?analogue?scale?（VAS）?score?after?consciousness?and?sufentanil?dosage?were?recorded?and?compared?between?two?groups.?The?satisfaction?of?analgesia?12h?after?surgery?was?compared?between?two?groups.?Results?There?were?no?significant?differences?in?gender，?age，?body?mass，?height?and?operation?time?between?two?groups?（P>0.05）.?The?total?dosage?of?remifentanil?and?propofol?in?U?group?was?significantly?lower?than?that?in?L?group?（P<0.001）.?The?VAS?score?in?the?anesthesia?recovery?room?of?U?group?was?significantly?lower?than?that?of?L?group，?and?the?dosage?of?sufentanil?was?significantly?lower?than?that?of?L?group?（P<0.001）.?The?satisfaction?of?analgesia?in?U?group?was?significantly?higher?than?that?in?L?group?（c2=6.772，?P=0.031）.?Conclusion?Compared?with?laryngeal?mask?general?anesthesia，?laryngeal?mask?general?anesthesia?combined?with?abdominal?“l(fā)oop?anesthesia”?block?can?reduce?the?amount?of?anesthesia?maintenance?drugs?in?laparoscopic?colon?cancer?resection，?reduce?the?amount?of?sufentanil?in?the?anesthesia?recovery?room，?and?improve?the?satisfaction?of?postoperative?analgesia.

[Key?words]?Laryngeal?mask;?Sheath?of?rectus?abdominis?block;?Quadratus?lumborum?block;?Transversus?abdominis?plane?block;?Laparoscopic?resection?of?colon?cancer

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化等特點(diǎn)，目前腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)已成為治療結(jié)腸癌的主要方案[1-2]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)多采用全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。但硬膜外鎮(zhèn)痛存在硬膜外血腫、肌力減退、血壓降低等風(fēng)險(xiǎn)，故聯(lián)合神經(jīng)阻滯逐漸成為麻醉鎮(zhèn)痛的主流[3-4]。有關(guān)腹部“圈麻”阻滯（即超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯+雙側(cè)腰方肌阻滯+雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯）在腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)中的研究較少。本研究擬觀察喉罩全身麻醉聯(lián)合腹部“圈麻”阻滯用于腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)的麻醉效果，為腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)提供一種全新的麻醉思路。

1??資料與方法

1.1??研究對(duì)象

選取2022年1月至2023年3月于廈門市第三醫(yī)院行腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②年齡35～85歲；③常規(guī)5孔腹腔鏡穿刺口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)局部麻醉藥（羅哌卡因）過敏者；②體質(zhì)量指數(shù)>28?kg/m2；③凝血功能不良者；④穿刺部位皮膚感染者；⑤長期使用鎮(zhèn)痛藥物者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為U組（喉罩全身麻醉聯(lián)合腹部“圈麻”阻滯）和L組（喉罩全身麻醉），每組各30例。本研究經(jīng)廈門市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20220901），所有患者均簽署知情同意書。

1.2??麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)間后，靜脈滴注乳酸林格液，監(jiān)護(hù)生命體征：腦電雙頻指數(shù)（bispectral?index，BIS），心電圖，無創(chuàng)血壓，心率，脈搏血氧飽和度。局部麻醉藥：1%鹽酸羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20227129，生產(chǎn)單位：瑞陽制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶75mg）。

L組患者麻醉誘導(dǎo)方案：依次注射瑞馬唑侖（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20200006，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：25mg）0.01mg/kg，舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20205068，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml∶50μg）0.15μg/㎏，丙泊酚（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20150654，生產(chǎn)單位：Fresenius?Kabi?Austria?GmbH，規(guī)格：20ml∶200mg）2mg/kg，待患者睫毛反射消失后，注射羅庫溴銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20183106，生產(chǎn)單位：福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，規(guī)格：5ml∶50mg）0.6mg/kg。麻醉誘導(dǎo)完成后置入喉罩，采用瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1mg）和丙泊酚聯(lián)合靜脈麻醉，維持BIS值在40～60。U組患者麻醉誘導(dǎo)方案同L組，誘導(dǎo)完成后，采用LOGIQe便攜式超聲（美國通用醫(yī)療公司），線陣探頭6～13MHz，實(shí)施腹部“圈麻”阻滯。首先，在臍孔上、下方1cm處超聲掃描找到腹直?。ㄇ?、后鞘），采用一次性神經(jīng)阻滯針于超聲引導(dǎo)下針尖到達(dá)后鞘處，注射10ml?0.25%羅哌卡因[5]。超聲探頭移至髂前上嵴外側(cè)，掃描腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰方肌和背闊肌結(jié)合處，在腰方肌外側(cè)注射15ml?0.25%羅哌卡因[6]。最后，將超聲探頭移至近肋緣處，掃描腹直肌和腹橫肌，在其交界處注射15ml?0.25%羅哌卡因[7]。U組患者完成“圈麻”阻滯后，麻醉維持同L組。兩組患者術(shù)后于麻醉恢復(fù)室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，意識(shí)清醒后，按照視覺模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)估切口疼痛程度，VAS評(píng)分≥3分者靜脈注射舒芬太尼5～10μg。

由一名高年資麻醉醫(yī)生實(shí)施喉罩麻醉和“圈麻”阻滯，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)，由另一名麻醉醫(yī)生進(jìn)行VAS評(píng)分和數(shù)據(jù)記錄。

1.3??觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)收集

記錄兩組患者的丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量，比較兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分和術(shù)后12h鎮(zhèn)痛滿意度。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者均完成手術(shù)，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者的瑞芬太尼、丙泊酚用量比較

U組患者的瑞芬太尼總用量[（2835±404）μg?vs.?（3336±631）μg，t=–4.729，P<0.001]、丙泊酚總用量[（1528±279）mg?vs.?（2236±587）mg，t=–7.177，P<0.001]均顯著少于L組。

2.3??兩組患者的舒芬太尼用量和VAS評(píng)分比較

U組患者麻醉恢復(fù)室內(nèi)的VAS評(píng)分顯著低于L組[（0.8±0.2）分?vs.?（2.9±0.5）分，t=–8.226，P<0.001]，舒芬太尼用量顯著少于L組[（1.3±0.4）μg?vs.?（7.5±2.8）μg，t=–9.950，P<0.001]。

2.4??兩組患者的鎮(zhèn)痛滿意度比較

U組患者的鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于L組（c2=6.772，P=0.031），見表2。

3??討論

與氣管導(dǎo)管相比，喉罩對(duì)患者氣道刺激小，是展現(xiàn)麻醉科機(jī)械通氣“舒適化”的重要手段。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，開腹手術(shù)日益減少，喉罩全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯是腹部手術(shù)常用的麻醉方案[8-9]。超聲引導(dǎo)下下肢“圈麻”阻滯技術(shù)早期為危重癥患者下肢手術(shù)提供麻醉方案，即超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯。本研究在腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)引入超聲引導(dǎo)下腹部“圈麻”阻滯技術(shù)，即腹壁多處聯(lián)合神經(jīng)阻滯，包括腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯、腹直肌鞘阻滯。

本研究結(jié)果顯示，U組患者麻醉維持的用量（丙泊酚和瑞芬太尼）顯著少于L組。腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)通常有5個(gè)孔，主孔多位于臍部，其余4個(gè)操作孔位于左、右側(cè)腋前線肋緣下2cm處，左、右腹直肌外緣平臍部下5cm處。超聲引導(dǎo)下腹部“圈麻”阻滯完全覆蓋上述5孔的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，即腹直肌鞘阻滯可阻斷臍部和腹直肌外緣處3個(gè)孔的疼痛傳導(dǎo)，肋緣下腹橫肌平面阻滯可阻斷腋前線肋緣下2個(gè)孔的疼痛傳導(dǎo)，而腰方肌阻滯可阻斷腹腔內(nèi)外操作的疼痛傳導(dǎo)，阻斷疼痛傳遞是減少麻醉藥物用量的關(guān)鍵所在。本研究中喉罩全身麻醉使用丙泊酚和瑞芬太尼維持，靜脈維持麻醉深度使用BIS監(jiān)測，維持麻醉深度相對(duì)穩(wěn)定，從而保證兩組患者麻醉用藥的可對(duì)比性[10-11]。

多種聯(lián)合神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥用量常不確定，既往腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)中腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛的局部麻醉藥用量多為20ml[12-13]。Cao等[14]使用腰方肌阻滯，局部麻醉藥用量為25ml。多數(shù)研究在腹直肌鞘阻滯中局部麻醉藥用量為10～?20ml[15-16]。參考上述研究結(jié)果，本研究中腹直肌鞘阻滯使用0.25%羅哌卡因20ml，腰方肌阻滯使用0.25%羅哌卡因15ml，肋緣下腹橫肌平面阻滯使用0.25%羅哌卡因15ml。能否減少麻醉藥物劑量，還有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，U組患者的舒芬太尼用量顯著小于L組，VAS評(píng)分顯著低于L組，可能與實(shí)施腹部“圈麻”阻滯相關(guān)。腹部“圈麻”阻滯可完全覆蓋腹部手術(shù)的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，一般情況下神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較鎮(zhèn)痛藥物長。全身麻醉誘導(dǎo)后外科切皮前實(shí)施神經(jīng)阻滯可阻斷痛覺等有害刺激信號(hào)傳遞，從而有利于術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，最終減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。不同種類的神經(jīng)阻滯對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果仍存在爭議，阿片類鎮(zhèn)痛藥物伴有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，一定程度上影響患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度[17-20]。

綜上所述，與單一喉罩全身麻醉相比，喉罩全身麻醉聯(lián)合腹部“圈麻”阻滯可減少腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)中靜脈維持麻醉藥物和麻醉恢復(fù)室內(nèi)舒芬太尼的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–11）

（修回日期：2024–05–02）