不同入路腹腔鏡胃癌根治術聯(lián)合快速康復外科護理在遠端胃癌患者治療中的效果分析

芮鴻慶　袁立單　濮陽永強　周曉華

【摘要】目的 探討左側后入路與右側前入路腹腔鏡胃癌根治術分別聯(lián)合快速康復外科護理對遠端胃癌患者腫瘤標志物及預后的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析2020年12月至2023年6月南京市高淳人民醫(yī)院收治的79例遠端胃癌患者的臨床資料，依據(jù)不同手術方式將其分為A組（39例，腹腔鏡左側后入路胃癌根治術+快速康復外科護理）與B組（40例，腹腔鏡右側前入路胃癌根治術+快速康復外科護理）。兩組患者均觀察至出院并隨訪6個月。比較兩組患者術中及術后恢復情況，術前與術后6個月的腹脹評分、癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30）評分，術前與術后3 d血清腫瘤標志物水平，以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生及隨訪期間的復發(fā)情況。結果 與A組比，B組患者手術用時、首次下床時間、首次排氣時間均更短，清掃淋巴結數(shù)更多；術后6個月兩組患者腹脹評分均較術前降低，且B組比A組低；術后6個月兩組患者QLQ-C30評分均較術前升高，且B組高于A組；術后3 d兩組患者血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平均較術前降低，且B組均低于A組；與A組比，B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪期間的復發(fā)率均更低（均P<0.05）。結論 相較于左側后入路，腹腔鏡右側前入路胃癌根治術聯(lián)合快速康復外科護理可有效縮短遠端胃癌患者手術用時，減輕腹脹程度，降低血清腫瘤標志物表達水平，提高淋巴結清掃率及生活質量，同時有利于降低并發(fā)癥及復發(fā)風險，患者預后較好。

【關鍵詞】遠端胃癌 ; 腹腔鏡根治術 ; 快速康復外科 ; 腫瘤標志物

【中圖分類號】R735.2【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0132.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.040

遠端胃癌主要位于幽門或十二指腸上部，是常見的一類消化道惡性腫瘤，主要是由胃黏膜上皮細胞病變所致，患者發(fā)病后出現(xiàn)不同程度的上腹部疼痛、消化不良等癥狀，對患者生命健康危害較大，需及時采用科學、有效的治療方案來控制患者病情進展。腹腔鏡胃癌根治術較為常用，有著創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢，可在腹腔鏡的輔助作用下充分切除患者病變部位，在切除腫瘤病灶的同時降低對機體造成的損傷，促進患者術后恢復[1]。然而不同入路方式的選擇為手術的難點之一，為提升手術的安全性、降低操作難度，臨床上需尋求更好的手術路徑；目前腹腔鏡胃癌根治術的入路方式包括左側后入路和右側前入路，左側后入路可在淋巴結清掃完成后再將十二指腸切斷，可保證十二指腸韌帶張力；右側前入路可先切斷十二指腸再清掃淋巴結，降低淋巴結清掃難度，有利于患者恢復[2]。另外，全面的護理措施在遠端胃癌術后的恢復中也有著重要意義，其中，快速康復外科護理可通過系統(tǒng)、全面的護理措施來減輕患者功能障礙，從而進一步促進患者恢復情況。鑒于此，此次研究將探討左側后入路與右側前入路腹腔鏡胃癌根治術分別聯(lián)合快速康復外科護理對遠端胃癌患者臨床治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年12月至2023年6月南京市高淳人民醫(yī)院收治的79例遠端胃癌患者的臨床資料，依據(jù)不同手術方式將其分為A組（39例）與B組（40例）。A組患者中男性24例，女性15例；年齡35～70歲，平均（50.23±3.12）歲；TNM分期[3]：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例；腫瘤直徑1～6 cm，平均（3.15±0.04） cm；腫瘤位于胃底8例，胃體11例，幽門20例。B組患者中男性26例，女性14例；年齡36～69歲，平均（50.11±3.05）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；腫瘤直徑1～6 cm，平均（3.16±0.02） cm；腫瘤位于胃底10例，胃體9例，幽門21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《胃癌外科學》 [4]中關于遠端胃癌的診斷標準；⑵符合遠端胃切除術相關指征；⑶預計生存時間在6個月及以上。排除標準：⑴存在手術禁忌證；⑵既往存在胃部手術史；⑶腫瘤遠處轉移；⑷手術中轉開腹或造瘺；⑸術后失訪。本研究經(jīng)南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術和護理方法

1.2.1 手術方法 A組患者接受腹腔鏡左側后入路胃癌根治術：協(xié)助患者保持仰臥位，并予以全身麻醉，麻醉完成后選臍下為穿刺點并建立人工氣腹，氣腹壓力保持在8～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；取肋緣下側2 cm處左鎖骨中線接口將12 mm套管針置入并作為主操作孔，副操作孔為肋緣下2 cm處右鎖骨中線接口，將腹腔鏡置入后對其腫瘤位置、粘連情況等進行充分探查，后采用超聲刀沿患者橫結腸邊緣將胃結腸韌帶至結腸脾區(qū)大網(wǎng)膜處充分切開，將左側胃網(wǎng)膜血管夾閉，根據(jù)患者病變情況明確是否分離胃短血管，進行淋巴結清掃；自遠端脾血管分離其分支，并于胃底動靜脈、胃后動靜脈處進行離斷，后解剖賁門左側，切斷左側胃根部，切斷完成后解剖左側胃食管動脈淋巴結，按照血管走向將十二指腸動脈暴露在術中視野下，再通過吻合器進行吻合操作，清掃滿意后常規(guī)縫合接口，放置胃部引流管。B組患者接受腹腔鏡右側前入路胃癌根治術：體位、麻醉均與A組相同，操作孔與A組相反，將大網(wǎng)膜切開后到達肝區(qū)、結腸脾區(qū)，沿胃竇對胃網(wǎng)膜進行離斷，清掃對應淋巴結組織，并牽起殘胃，將橫結腸剝離至胰腺上緣，牽起胰腺被膜的同時下壓胰腺，充分切斷十二指腸，暴露脾動脈、胃后動脈，以脾動脈根部為起始點進行淋巴結清掃，將胃網(wǎng)膜左右血管充分結扎，清掃淋巴結，操作同A組，常規(guī)留置胃管。兩組患者術后均需接受抗生素預防感染、營養(yǎng)支持等相關治療，均觀察至出院并隨訪6個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受快速康復外科護理：⑴術前由相關護理人員通過健康手冊、彩頁等方式為患者介紹手術方案，并評估其營養(yǎng)狀況，并在術前1 d進行吹氣球練習，練習時長、頻率為10 min/次，7～10次/d；叮囑患者保證足量飲水，術前禁食，對手術區(qū)域的皮膚做好清潔消毒。⑵術中完全配合醫(yī)師并為患者加蓋保溫毯，保證室溫在22～25 ℃，密切監(jiān)測患者生命體征。⑶術后在遵醫(yī)囑情況下口服鎮(zhèn)痛藥物必要時予以止痛泵，于術后24 h停止補液。術后1 d給予患者清流質飲食（500～1 000 mL），術后2 d給予患者半流質飲食（1 200 mL左右）并逐漸過渡至正常的飲食。術后當天指導患者積極進行床上翻身運動，對雙下肢進行鍛煉。均護理至出院。

1.3 觀察指標 ⑴術中及術后恢復情況。觀察比較兩組患者的手術用時、清掃淋巴結數(shù)、首次下床時間、首次排氣時間。⑵胃腸功能和生活質量。兩組患者術前、術后6個月的腹脹程度使用胃腸道癥狀評定量表[5]中的腹腔條目評估，總分1～7分，得分越高代表胃腸功能越嚴重；患者生活質量使用癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30）評分[6]評估，總分0～100分，得分越高代表生活質量越高。⑶血清腫瘤標志物。術前、術后3 d分別采集兩組患者空腹靜脈血約3 mL，離心（3 000 r/min、10 min）后取上層血清，使用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清糖類抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）水平。⑷并發(fā)癥和復發(fā)情況。比較兩組患者住院期間的肺部感染、切口感染、吻合口出血的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。比較兩組患者隨訪期間的復發(fā)情況，復發(fā)標準：胃鏡提示存在新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復發(fā)，經(jīng)局部組織活檢確診。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況及術后恢復情況比較 與A組比，B組患者手術用時、首次下床時間、首次排氣時間均更短，清掃淋巴結數(shù)更多，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者腹脹評分、QLQ-C30評分比較 術后6個月兩組患者腹脹評分均較術前降低，且B組比A組低；術后6個月兩組患者QLQ-C30評分均較術前升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清腫瘤標志物水平比較 術后3 d兩組患者血清CEA、CA199水平均較術前降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥、復發(fā)情況比較 與A組比，B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪期間的復發(fā)率均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床將腹腔鏡胃癌根治術作為遠端胃癌患者的常用治療手段，該術式包括左側后入路、右側前入路兩種方式。腹腔鏡胃癌根治術行左側后入路由于術中操作視野相對較差，其對于胃底淋巴結的清掃存在一定難度，治療效果隨之受到影響[7]；右側前入路優(yōu)于良好的手術視野，可以降低淋巴結清掃難度，避免損傷其他器官因此有利于患者恢復[8]。

本文研究結果顯示，與A組比，B組患者手術用時、首次下床時間、首次排氣時間均更短，清掃淋巴結數(shù)更多；與術前比，術后6個月B組患者腹脹評分低于A組，QLQ-C30評分高于A組，這提示腹腔鏡右側前入路胃癌根治術聯(lián)合快速康復外科護理可縮短遠端胃癌患者手術用時，減輕腹脹程度，提高淋巴結清掃率及患者生活質量，促進其術后恢復。右側前入路可避免對病灶周圍正常組織、臟器造成損傷，進而減輕腹脹程度，還可提升生活質量；同時，在上述手術操作的基礎上，輔以快速康復外科護理可在術后早期給予患者營養(yǎng)干預，可促進患者胃腸蠕動，促進胃腸功能恢復，輔助加快術后恢復進程[9]。血清CEA、CA199在遠端胃癌患者中均呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，可與機體特異性受體結合，參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。本文研究結果顯示，與術前比，術后3 d B組患者血清CEA、CA199水平均較A組更低；與A組比，B組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率、隨訪期間的復發(fā)率均更低，這提示腹腔鏡右側前入路胃癌根治術聯(lián)合快速康復外科護理可降低遠端胃癌患者血清腫瘤標志物水平的表達，以及并發(fā)癥發(fā)生和復發(fā)風險，安全性較高。腹腔鏡右側前入路胃癌根治術可充分暴露中央?yún)^(qū)，有助于淋巴結清掃，且僅需在夾持胃左血管蒂的同時下壓胰腺即可顯露胰腺上緣，避免反復翻動胃部，對胃腸功能的影響較小，可有效減輕腫瘤負荷[10]?？焖倏祻屯饪谱o理可在術前為患者詳細講解腹腔鏡胃癌根治術相關知識，使其接受到充分的信息支持，術中做好保暖措施，術后指導患者進行早期功能鍛煉，為其病情恢復提供有利條件，進而輔助患者降低并發(fā)癥發(fā)生和復發(fā)風險。

綜上，腹腔鏡右側前入路胃癌根治術聯(lián)合快速康復外科護理可有效縮短遠端胃癌患者手術用時，減輕腹脹程度，降低血清腫瘤標志物表達，提高淋巴結清掃率和生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生和復發(fā)風險，患者預后較好，可在臨床上進一步推廣應用。

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作者簡介：芮鴻慶，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤手術與快速康復。

通信作者：周曉華，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤的微創(chuàng)診治。E-mail：gczhousir@163.com