股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關節(jié)置換治療的療效分析

任文清　王偉　平偉　龐超

【摘要】目的 探討股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關節(jié)置換治療的療效，以及對患者髖關節(jié)功能與生活質(zhì)量的影響，為改善患者預后提供依據(jù)。方法 回顧性分析2022年6月至2023年6月定州市人民醫(yī)院收治的86例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，以患者手術方式不同將其分為甲組（44例，接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療）與乙組（42例，接受生物型加長柄關節(jié)置換治療），兩組患者均于術后持續(xù)隨訪6個月。比較兩組患者術中指標、術后恢復情況，術前及術后1、3、6個月Harris髖關節(jié)功能量表、Barthel指數(shù)（BI）、生命質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74）評分，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 乙組患者手術時間、切口長度均長于甲組，術中出血量多于甲組；乙組患者住院時間、術后下地時間及患肢完全負重時間均短于甲組，術后引流量多于甲組；與術前比，術后1、3、6個月兩組患者Harris髖關節(jié)功能、BI、GQOL-74評分均逐漸升高，且不同時間點乙組均高于甲組（均P<0.05）；隨訪期間，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關節(jié)置換治療所致的手術創(chuàng)傷更大，但其可促進髖關節(jié)功能恢復，提高生活質(zhì)量，且安全性良好，利于改善患者預后。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ; 髖關節(jié)置換術 ; 生物加長柄 ; 髖關節(jié)功能

【中圖分類號】R683.42【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0060.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.020

股骨粗隆間骨折是中老年人常見的骨折類型之一，多發(fā)于60歲以上群體，常常由于骨骼的脆弱性和外力作用而發(fā)生，會嚴重影響患者生活質(zhì)量與功能恢復。考慮到股骨粗隆間骨折的多發(fā)人群，目前國內(nèi)臨床治療方案主要以手術治療為主，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，其設計更符合解剖學與生物力學，進一步簡化操作的同時也加強了固定效果，但由于股骨粗隆間骨折患者年齡較大，多存在有骨質(zhì)疏松癥狀，術后易發(fā)生骨折移位，導致部分患者難以獲得最佳的解剖復位效果[1]。髖關節(jié)置換術是臨床較為成熟、可靠的治療手段，也是股骨粗隆間骨折主要治療方案，其主要是將人工假體以骨水泥、螺絲釘固定在正常骨質(zhì)上，從而重建患者髖關節(jié)功能，生物型加長柄關節(jié)是一種采用生物材料制造的長柄人工髖關節(jié)，其在具有良好的生物相容性與生物活性的同時亦能夠保留更多股骨頸骨質(zhì)，從而為后續(xù)翻修提供良好骨質(zhì)基礎，預留更多的修復空間[2]。本研究旨在探討股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關節(jié)置換治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年6月至2023年6月定州市人民醫(yī)院收治的86例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，以患者所行術式將其分為甲組（44例）與乙組

（42例）。甲組中男、女性患者分別為21、23例；年齡67～

88歲，平均（80.16±2.09）歲；骨折側：左側27例，右側17例；Evans分型[3]：Ⅲ型15例，Ⅳ型22例，Ⅴ型7例。乙組中男、女性患者分別為23、19例；年齡66～89歲，平均（80.18±2.23）歲；骨折側：左側24例，右側18例；Evans分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型19例，Ⅴ型5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。診斷標準：參照《外科學》 [4]中股骨粗隆間骨折的診斷標準。納入標準：⑴符合上述診斷標準且經(jīng)影像學檢查確診；⑵單側骨折；⑶可耐受手術；⑷傷前可獨立行走，初次手術。排除標準：⑴伴有嚴重內(nèi)科疾?。虎企y關節(jié)先天發(fā)育不良；⑶開放性骨折；⑷對麻醉藥物過敏。本研究經(jīng)定州市人民醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會審核并批準后實施。

1.2 手術方法 甲組患者接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療：患者呈仰臥位，硬膜外麻醉，麻醉生效后，患側肢體適度內(nèi)收內(nèi)旋，健肢外展，以牽引床進行持續(xù)牽引，常規(guī)消毒鋪巾后，以移動式C形臂X射線機（北京大恒醫(yī)療設備有限公司，型號：DHXC-25）行透視復位，復位困難者可輔以克氏針撬撥或有限切開進行輔助復位，于大轉子頂點處進行開口并置入導針進行擴髓，擴髓完畢后置入較髓腔直徑<2 mm的髓內(nèi)釘主釘，并以C臂機進行透視確定深度是否合適，鉆孔并置入螺旋刀片，透視確定位置滿意后進行鎖定加壓，并置入遠端靜態(tài)螺釘，完畢后行透視，確認髓內(nèi)釘及螺旋刀片位置滿意后對手術切口進行沖洗而后逐層縫合。

乙組患者接受髖關節(jié)置換術治療：患者呈側臥位，硬膜外麻醉，麻醉生效后，傳統(tǒng)后側入路，以股骨大轉子為中心，行髖后外側弧形切口6～12 cm，逐層切開組織后，顯露并切斷外旋肌群，手術過程中注意保護坐骨神經(jīng)，后外側關節(jié)囊作“T”形切口，暴露骨折處并對骨折及穩(wěn)定情況進行評估，如較為完整，則行常規(guī)股骨頸骨折后取出股骨頭，如骨折嚴重則直接將股骨頭取出，同時清理碎骨，對髖臼側及股骨段處理完畢后進行骨折塊復位，骨塊固定物選用較粗縫線或張力帶鋼絲，而后進行股骨段擴髓，并置入術前選定的生物型加長柄假體（北京春立正達醫(yī)療器械有限公司，型號：160型BE股骨柄），安裝股骨頭后復位關節(jié)，并對人工髖關節(jié)的活動度及穩(wěn)定性進行檢查，滿意后沖洗創(chuàng)口，對關節(jié)囊、外旋肌等軟組織結構進行重建，并逐層縫合創(chuàng)口。

所有患者術后均行常規(guī)抗感染、止痛、消腫及抗凝處理，并指導患者進行踝泵與股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，在患者身體允許的情況下酌情進行下床活動。所有患者均于術后持續(xù)隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴術中指標：統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、切口長度并進行比較。⑵術后恢復情況：統(tǒng)計兩組患者住院時間、術后引流量、術后下地時間、患肢完全負重時間并進行比較。⑶術后髖關節(jié)功能及生活能力、生活質(zhì)量評分：于術前及術后1、3、6個月采用Harris髖關節(jié)功能量表[5]評估患者髖關節(jié)功能，以Barthel指數(shù)（BI） [6]評估患者生活能力水平，以生命質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74） [7]評估患者生活質(zhì)量水平，各量表總分均為100分，分值越高代表患者髖關節(jié)功能、生活能力及生活質(zhì)量水平均越高。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：于隨訪期間統(tǒng)計患者臀部壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓及低蛋白血癥等發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項發(fā)生率之和。⑸典型病例分析：對兩組患者術前術后圖片進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較 乙組患者手術時間、切口長度均長于甲組，術中出血量多于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 乙組患者住院時間、術后下地時間及患肢完全負重時間均短于甲組，術后引流量多于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者Harris髖關節(jié)功能、BI、GQOL-74評分比較 與術前比，術后1、3、6個月兩組患者Harris髖關節(jié)功能、BI、GQOL-74評分均逐漸升高，且不同時間點乙組均高于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 典型病例分析 患者1：男，74歲，行股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術治療，術前影像學顯示，Evans分型Ⅳ型，骨折端錯位，小粗隆分離，見圖1-A；術后2 d影像學顯示，骨折對位對線良好，內(nèi)固定完整牢固無斷裂，小粗隆骨質(zhì)仍分離，見圖1-B?；颊?：男，70歲，行生物型加長柄關節(jié)置換治療，術前影像學顯示，Evans分型Ⅰ型，骨折線波及粗隆間，骨折端無明顯移位，見圖2-A；術后2 d影像學顯示，人工關節(jié)吻合良好，骨端連接牢固，未見明顯松脫，見圖2-B。

3 討論

隨著年齡的增長，機體鈣質(zhì)會逐漸流失，髖部骨骼鈣質(zhì)流失尤為嚴重，而滑倒所承受的低暴力沖擊會通過坐骨向髖部傳導，因而股骨粗隆間骨折是國內(nèi)老年人髖部骨折中的常見類型，由于該種骨折并發(fā)癥較多，因而目前針對其治療的目的主要是讓患者早期恢復活動，盡快恢復傷前功能狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。股骨近端防旋髓內(nèi)釘操作更為簡單，且創(chuàng)傷更小，符合臨床的微創(chuàng)原則，且螺旋刀片單片設計進一步增強了抗旋轉與抗切出能力，成角穩(wěn)定性更高，可使髖關節(jié)功能得到有效恢復，但治療時由于需要進行擴髓以安裝髓內(nèi)釘，有影響骨折斷端血液循環(huán)、延遲愈合甚至導致不愈合的風險[8]。

人工髖關節(jié)置換術可重建患者髖關節(jié)功能，是臨床較為成熟、可靠的治療手段，也是股骨粗隆間骨折主要治療方案，但在應用時也需考慮患者骨質(zhì)流失情況與后續(xù)翻修可能。生物型加長柄關節(jié)不僅具備有更為優(yōu)越的組織相容性，且其所具有的加長柄可有效增大與骨髓腔的接觸面積，從而獲取早期關節(jié)穩(wěn)定性，中后期則主要依靠長骨生長，不僅更為符合生物力學穩(wěn)定性，且可進一步加強固定性，提高應力傳導性[9]。本研究結果顯示，乙組患者手術時間、切口長度均長于甲組，術中出血量與術后引流量均多于甲組；乙組患者住院時間、術后下地時間及患肢完全負重時間均短于甲組，這表明股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關節(jié)置換治療其手術創(chuàng)傷相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘更大，但其可縮短術后恢復時間。分析其原因可能是由于，甲組患者所用術式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，其作為微創(chuàng)術式，切口小，創(chuàng)傷低，手術時間相對更短，減少手術創(chuàng)傷的同時亦能夠減少術中出血和術后引流量；但由于其需對骨折斷端進行固定，術后仍需臥床休養(yǎng)以等待骨折斷端愈合，因而其住院時間、術后下地時間及患肢完全負重時間會相對較長；而乙組患者所用術式為生物加長柄髖關節(jié)置換術，其雖切口和手術時間較長，但由于切除了骨折斷端，且長柄關節(jié)加強了早期關節(jié)穩(wěn)定性，患者術后可盡早下床活動，開展康復訓練，因而其住院時間、術后下地時間及患肢完全負重時間均可有效縮短，促進術后康復[10]。

股骨粗隆間骨折所造成的神經(jīng)、血管及軟組織損傷不僅會延長康復時間，提高復原難度，且術后的活動受限也會致使患者缺乏運動及日?；顒樱瑢е录∪馕s、關節(jié)僵硬及功能障礙，不僅影響髖關節(jié)功能的恢復，還會影響患者生活質(zhì)量[11]。本研究結果顯示，術后1、3、6個月乙組患者Harris髖關節(jié)功能、BI、GQOL-74評分均高于甲組；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，這表明股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關節(jié)置換治療可有效恢復髖關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生，安全性良好。分析其原因，可能是甲組治療后無法立即下床運動，短期內(nèi)無法立刻開展康復訓練，因而對術后髖關節(jié)功能的恢復與生活質(zhì)量的改善產(chǎn)生一定影響，其原因是，甲組所用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療后仍需一段時間等待骨折初步愈合，待骨折斷端在髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄏ鲁醪交謴?，適度康復訓練不會對骨折斷端產(chǎn)生影響，導致松動、移位后，方可開展訓練，以恢復髖關節(jié)功能，在相同的隨訪時間內(nèi)，甲組訓練時間相較于乙組更短，因而其對于髖關節(jié)恢復能力及生活質(zhì)量的改善也會受到一定影響，加上在骨折初步愈合時間患者仍需長期臥床休養(yǎng)，導致該組并發(fā)癥發(fā)生時間也會相應提高；而乙組患者所接受的生物型加長柄關節(jié)置換一方面直接置換骨折關節(jié)，無需等待骨折端穩(wěn)定，另一方面術中還以鋼絲或粗縫線對假體和骨折部位進行環(huán)扎固定，促進兩者融合的同時亦能夠提升骨折斷端穩(wěn)定性，降低髖部機械應力，使患者術后短時間內(nèi)即可開展康復訓練，恢復日常生活能力，提高其生活質(zhì)量，且由于縮短了術后臥床時間，患者術后長期臥床所產(chǎn)生的各種并發(fā)癥也能夠有所避免，并發(fā)癥發(fā)生風險也得到了有效降低[12]。

綜上，相較于股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，股骨粗隆間骨折患者接受生物加長柄關節(jié)置換治療所致的手術創(chuàng)傷更大，但其可促進髖關節(jié)功能恢復，提高生活質(zhì)量，且安全性良好，利于改善患者預后，具有廣闊的臨床應用前景。

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作者簡介：任文清，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科相關性疾病治療。