區(qū)域性入肝血流阻斷技術在腹腔鏡肝切除術治療原發(fā)性肝癌中的應用效果研究

朱怡貴　羅永香

【摘要】目的 探討原發(fā)性肝癌（PLC）采用不同入肝血流阻斷技術在腹腔鏡肝切除術中對患者肝功能的影響及安全性。方法 選取欽州市第一人民醫(yī)院2021年1月至2023年12月收治的90例PLC患者，根據治療方法分為對照組（采用間歇性全入肝血流阻斷）和研究組（采用區(qū)域性入肝血流阻斷），各45例。術后均隨訪30 d，比較兩組患者手術指標，術前和術后7 d平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸轉氨酶（AST）及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 與對照組比，研究組患者肝全部血流阻斷時間和住院時間均縮短，術中出血量減少（均P<0.05）；而兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術前比，術后7 d兩組患者HR均升高（均P<0.05）；兩組患者HR術前、術后7 d 組間分別比較，以及MAP水平組內和組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術后7 d兩組患者血清ALB水平均較術前降低，而兩組比較，研究組更高，兩組患者血清TBiL、AST及ALT水平均較術前升高，但兩組比較，研究組更低（均P<0.05）；術后研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（4.44%對比22.22%）（P<0.05）。結論 相比于間歇性全入肝血流阻斷技術，PLC在腹腔鏡肝切除術中采用區(qū)域性入肝血流阻斷技術可有效降低術中出血量，縮短肝全部血流阻斷時間與住院時間，對血流動力學的影響相對較小，可減輕肝功能損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】原發(fā)性肝癌 ; 區(qū)域性入肝血流阻斷技術；間歇性全入肝血流阻斷 ; 腹腔鏡肝切除術 ; 平均動脈壓 ; 心率 ; 肝功能

【中圖分類號】R619+.1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.10.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.004

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，許多患者早期階段并未表現出明顯的癥狀，導致疾病確診時往往已經進展到中晚期，以肝區(qū)疼痛、乏力、腹脹等癥狀為主。隨著疾病的進展，患者可能會出現更為嚴重的并發(fā)癥，如消化道出血和多臟器衰竭，增加治療難度，導致不良預后。在PLC早期階段，手術是其治療的最主要的根治手段，隨著腹腔鏡技術的持續(xù)進步，腹腔鏡下肝臟切除術已逐漸成為治療PLC的首選方案之一。但在腹腔鏡下進行肝切除時，手術過程中出血風險較高，增加了手術的復雜性。為了控制肝臟手術區(qū)域的出血，目前常采用血流阻斷技術。間歇性全入肝血流阻斷技術重復性地對肝十二指腸韌帶進行收緊和放松，以達到阻斷和恢復血流的目的，然而該方法可能會導致肝臟經歷缺血再灌注的循環(huán)過程，從而引發(fā)肝臟的缺血—再灌注損傷[1]；區(qū)域性入肝血流阻斷技術通過對病變部位的血供進行阻斷，同時保持健康肝臟組織的血流暢通，可減少再灌注損傷的風險，最大限度地保護肝臟的功能[2]。目前，醫(yī)學界對于采用何種肝血流阻斷方法尚無統(tǒng)一指導意見。因此，本研究通過探討在腹腔鏡肝切除術中采用不同血流阻斷技術治療PLC患者的應用效果，以期優(yōu)化手術策略，為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取欽州市第一人民醫(yī)院2021年1月至2023年12月收治的90例PLC患者，根據治療方法分為對照組和研究組，各45例。對照組中男性患者31例，女性患者14例；年齡55～68歲，平均（61.42±3.12）歲；膽管細胞癌18例，肝細胞癌27例；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性38例。研究組中男性患者32例，女性患者13例；年齡53～68歲，平均（62.11±3.58）歲；膽管細胞癌15例，肝細胞癌30例；HBsAg陽性36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》 [3]中PLC的相關診斷標準；⑵符合腹腔鏡肝切除術指征。排除標準：⑴存在凝血機制或免疫功能異常；⑵明確存在肝外轉移；⑶伴有門脈癌栓；⑷既往存在腹部手術史。欽州市第一人民醫(yī)院批準本研究，且PLC患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者均接受腹腔鏡切除術，術中采用仰臥位，行全身麻醉，通過在臍下1 cm位置作一切口建立氣腹，并維持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力來保持其穩(wěn)定性，同時將該切口充當觀察孔。在患者劍突下大約2 cm的位置創(chuàng)建主操作孔；此外，在兩側肋下緣也分別開設2～3個小的輔助操作孔，以便于手術器械的進出和操作。對患者進行全面的腹腔檢查，以識別關鍵結構包括肝圓韌帶、鐮狀韌帶等的位置和狀態(tài)。在實施肝切除術時，對照組實施間歇性全入肝血流阻斷：將止血帶環(huán)繞并固定于肝十二指腸韌帶周圍區(qū)域，通過纏繞并調整止血帶的緊度，直至肝動脈的遠端不再有脈搏跳動，以此確保血流的暫時阻斷。隨后，將止血帶的兩端通過接引器引導至體外，以便于在手術過程中根據需要調整止血帶的松緊度，控制血流阻斷的程度；每次阻斷時長維持15 min，松開后間隔5 min再次進行阻斷，這樣的循環(huán)持續(xù)進行直到手術結束。研究組患者實施區(qū)域性入肝血流阻斷：對患者肝固有肝動脈和門靜脈進行充分暴露，以便對肝固有肝動脈和門靜脈關鍵血管進行準確識別和分離。隨后，在肝門部位對左右肝動脈及其門靜脈分支進行進一步分離，并利用血管夾對供應特定肝區(qū)域的血流進行精確阻斷。血流阻斷之后，沿著腫瘤邊緣切除腫瘤及部分正常肝組織，確保腫瘤被完全移除。同時，檢查膽管是否受損，并進行必要的修復。最后，在手術區(qū)域放置引流管，幫助排出術后積液，然后逐層縫合切口。在手術結束后，遵循快速康復外科的治療原則，給患者提供流質飲食，并且鼓勵患者在身體條件允許的情況下盡早開始床旁活動。術后均隨訪30 d。

1.3觀察指標 ⑴手術指標：比較兩組患者手術時間、住院時間、肝全部血流阻斷時間及術中出血量。⑵血流動力學：術前、術后7 d利用多功能監(jiān)護儀（北京易飛華通科技開發(fā)有限公司，型號：HXD-I C028）常規(guī)檢測患者心率（HR）和平均動脈壓（MAP）水平。⑶肝功能指標：所有患者術前、術后7 d分別抽取其空腹外周靜脈血6 mL，離心（4 000 r/min，10 min）取上層血清，通過全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號：AU680型]檢測白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸轉氨酶（AST）及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平。⑷并發(fā)癥：觀察術后30 d并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔出血、膈下膿腫、膽汁漏、腹腔積液等，總發(fā)生率=[（腹腔出血+膈下膿腫+膽汁漏+腹腔積液）例數/總例數]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，腹腔鏡肝切除術手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 與對照組比，研究組患者住院時間和肝全部血流阻斷時間均縮短，術中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），而兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學比較 與術前比，術后7 d兩組患者HR均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者術前、術后7 d 組間HR比較，以及組內和組間MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝功能比較 與術前比，術后7 d兩組患者血清ALB水平均降低，而兩組比較，研究組更高；兩組患者血清TBiL、AST及ALT水平均升高，但兩組比較，研究組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（4.44%）低于對照組（22.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

PLC起源于肝上皮或間質組織，根據細胞類型，PLC主要包括肝細胞癌和膽管細胞癌。作為應對PLC的關鍵措施之一，手術切除對于控制疾病的進展和延長患者壽命發(fā)揮著重要作用。在手術治療方案中，患者可以選擇接受傳統(tǒng)開腹手術或者較為先進的腹腔鏡手術。盡管傳統(tǒng)開腹手術在移除腫瘤方面效果顯著，但通常伴隨著較大的身體創(chuàng)傷和較長的恢復周期。相比較傳統(tǒng)手術，腹腔鏡手術以其微創(chuàng)的特點，提供了更廣闊的手術視野和更小的切口，從而提高了手術的安全性和患者的舒適度。然而，由于肝臟的復雜解剖結構，包括其錯綜復雜的血管系統(tǒng)和豐富的血供，手術中出血的風險相對較高，增加患者術后死亡和其他不良后果的發(fā)生風險[4]。鑒于此，尋找能夠減少術中出血量的有效策略對于提高PLC患者的治療效果及改善預后至關重要。臨床實踐中通常在進行肝切除手術時采用入肝血流阻斷技術，該技術能有效減少術中出血量，并減輕對手術肝臟的創(chuàng)傷，從而降低術后可能發(fā)生的肝損傷風險。

在腹腔鏡切除術治療期間，間歇性全入肝血流阻斷技術常被用作減少肝動脈出血的方法。然而，有研究指出，盡管這種方法可以降低出血風險，但并不能完全防止因缺血再灌注而產生的組織損害[5]。近年來區(qū)域性入肝血流阻斷得到了廣泛關注，通過區(qū)域性入肝血流阻斷可以切斷病灶的血液供應，同時保留正常肝組織的血液流動，從而有助于減少再灌注損傷，但該操作技術難度較高[6]。本研究結果顯示，與對照組相比，采用區(qū)域性入肝血流阻斷的研究組患者肝全部血流阻斷時間和住院時間均縮短，同時術中出血量減少，而兩組腹腔鏡肝切除術手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這表明區(qū)域性入肝血流阻斷對于肝動脈出血控制效果更好，可縮短肝完全血流阻斷時間和住院時間。分析其可能原因是，腹腔鏡肝切除手術操作空間受限，在使用間歇性全入肝血流阻斷技術時，醫(yī)師需頻繁調整止血帶的松緊度，以控制出血，這種反復的操作可能導致肝臟血流在止血帶放松時瞬間加快，引發(fā)多個出血點，導致術中出血量增加，不利于患者術后恢復[7]。而采用區(qū)域性入肝血流阻斷技術通過持續(xù)阻斷需切除的腫瘤病灶的血流，避免健側肝臟缺血，并不會影響非切除部分的正常血流，減少了對整體肝臟血流的影響，防止門脈系統(tǒng)淤血，且能避免術中血流動力學波動較大，有助于穩(wěn)定手術過程，降低出血風險，從而改善手術效率和患者的術后恢復[8]。血流阻斷可能導致肝臟缺氧，進而刺激交感神經系統(tǒng)，引起HR升高。其次，肝臟缺血也可能導致體循環(huán)阻力降低，從而使MAP下降[9]。然而，本研究結果顯示，與術前比，術后7 d兩患者HR均升高，但兩組患者術前和術后7 d組間HR比較，以及組內和組間MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這表明兩種血流阻斷技術對患者的血流動力學影響相對較小。

術后肝臟功能的保護情況是在選擇入肝血流阻斷手段時重點考慮的因素。PLC患者術后肝功能的損害可能通過一些癥狀表現出來，例如血液中膽紅素水平的升高和血漿蛋白水平的降低。本研究中，術后7 d相比于對照組，研究組血清ALB水平更高，血清TBiL、AST及ALT水平均更低，這表明相比于間歇性全入肝血流阻斷技術，采用的區(qū)域性入肝血流阻斷技術顯示出在保護患者肝臟功能方面的效果更好。分析其原因為，間歇性全入肝血流阻斷多次重復勒緊或開放止血帶進行阻斷—復流會對機體造成損傷，無法連貫完成手術操作，引起術后肝功能損傷；而區(qū)域性入肝血流阻斷能進行持續(xù)性阻斷，可保持非切除部分的肝組織的正常血流，手術操作可連貫進行，避免了缺血隱患，對機體的創(chuàng)傷相對較小，有利于緩解術后肝損傷[10]。此外，兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組更低，表明區(qū)域性入肝血流阻斷技術在減少術后并發(fā)癥方面具有更明顯的優(yōu)勢?？赡茉蚴?，區(qū)域性入肝血流阻斷技術專注于阻斷特定肝臟區(qū)域的血流，允許正常肝組織的血流保持，從而減少了對健康肝臟組織的不必要損傷，最大限度地保護肝臟的功能，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上，相比于間歇性全入肝血流阻斷技術，PLC在腹腔鏡肝切除術中采用區(qū)域性入肝血流阻斷技術治療PLC可有效降低術中出血量，縮短肝全部血流阻斷時間和住院時間，且對血流動力學的影響相對較小，可減輕肝功能損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生風險，值得臨床推廣。

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