急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病至確診時(shí)間的影響因素分析

李建坤 郭林靜 梁法禹

摘要 目的： 探討急性主動(dòng)脈夾層（AAD）病人從發(fā)病到確診的診斷時(shí)間現(xiàn)狀，并分析影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為縮短AAD病人的診斷時(shí)間提供臨床參考。 方法： 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2010年1月—2022年3月出院病例中有明確診斷依據(jù)的182例AAD病人作為研究對(duì)象，收集整理其臨床資料，包括年齡、性別、是否從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、既往病史、臨床表現(xiàn)及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果等，分析其影響診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果： 共有182例AAD病人納入研究，病人從發(fā)病到確診的中位數(shù)時(shí)間為16.95（8.00，32.18）h。從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、有突然發(fā)作的疼痛、疼痛程度輕、疼痛程度重、發(fā)熱、休克、急性冠脈綜合征樣心電圖表現(xiàn)、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、首次影像學(xué)檢查結(jié)果為雙腔是影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素（ P ＜0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、疼痛程度重、發(fā)熱、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、首次影像學(xué)檢查結(jié)果為雙腔是影響AAD病人診斷時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 病人發(fā)病時(shí)疼痛程度越重、首次影像學(xué)檢查顯示雙腔，病人診斷時(shí)間越短；發(fā)病后需要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人、發(fā)病后表現(xiàn)出發(fā)熱的病人、入院后首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常的病人其診斷時(shí)間越長。提示需加強(qiáng)一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)AAD病人非典型癥狀的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

關(guān)鍵詞 ?急性主動(dòng)脈夾層；診斷時(shí)間；診斷延遲；危險(xiǎn)因素

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.023

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是臨床上一種危及生命的災(zāi)難性疾病，具有發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情進(jìn)展迅速、死亡率極高的特點(diǎn) ?［1］ 。研究報(bào)道，未能及時(shí)診斷并接受治療的AAD病人，死亡率以每小時(shí)1%～2%的速度增長，48 h內(nèi)可上升到50% ?［2］ ，1周內(nèi)可達(dá)到74% ?［3］ ，但如果能及時(shí)診斷并接受治療，病人生存率可高于90% ?［4］ 。然而，盡管近年來醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)有了很大的提高，但由于75%的AAD病人是在最廣大的基層醫(yī)院就診而不是城市的三級(jí)醫(yī)療中心 ?［5］ ，加上AAD復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，早期及時(shí)的診斷仍存在困難，AAD病人經(jīng)常因?yàn)楸徽`診或漏診而導(dǎo)致不同程度的診斷延遲 ?［6］ 。相關(guān)研究指出，高達(dá)38%的病人在首次就診時(shí)被誤診，28%的病人死亡后尸檢才明確診斷 ?［7］ ，而早期首診確診率僅為15%～43% ?［8］ 。AAD病人最常被誤診的疾病依次為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、胃腸道疾病和腦血管意外（cerebral vascular accident，CVA）等 ?［9］ 。此類最初的誤診或漏診不僅延遲了診斷，更導(dǎo)致隨后的治療延遲，使病人死亡率及并 發(fā)癥的發(fā)病率大幅度增加，同時(shí)也較大程度地惡 化了病人的預(yù)后。國際急性主動(dòng)脈夾層登記處 （International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）報(bào)道，AAD病人男女比例為2∶1，平均發(fā)病年齡為63歲 ?［1］ 。與西方國家相比，我國AAD病人男性女性比例 為3.5∶1.0，男性病人更多，平均發(fā)病年齡51.8歲 ?［10］ ，發(fā)病年齡更小，其中41～50歲病人最多（占30.70%） ?［11］ ， 而該年齡段病人卻承擔(dān)家庭和社會(huì)的大部分責(zé)任，其勞動(dòng)力的喪失或下降意味著更多的家庭和社會(huì)問題的產(chǎn)生，而早期及時(shí)的診斷并進(jìn)行治療可以減少上述問題的產(chǎn)生。因此，探索盡可能地縮短AAD病人的診斷時(shí)間，爭取早期診斷，對(duì)及時(shí)救治及降低病人的病死率顯得尤為重要。

目前，有關(guān)AAD診斷時(shí)間延遲的研究以國外居多，國內(nèi)尚缺乏大規(guī)模臨床報(bào)道。由于研究人群及各地區(qū)間醫(yī)療資源的差異，診斷時(shí)間也有差異，病人發(fā)病到確診時(shí)間為3.5～14.3 h ?［12.17］ 。Nienaber等 ?［18］ 分析了IRAD的1 078例AAD病人的臨床資料，認(rèn)為AAD病人從發(fā)病到確診的時(shí)間≤4 h為早期診斷。因此，AAD病人的診斷時(shí)間仍有很大的提升空間。本研究討論的診斷時(shí)間是指從病人發(fā)病到確診的時(shí)間，旨在對(duì)影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析探討，以期為縮短AAD病人的診斷時(shí)間提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2010年1月—2022年3月出院病例中有明確診斷依據(jù)的182例AAD病人作為研究對(duì)象，收集并整理其臨床資料。所有病人均進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈游離瓣或者真、假雙腔時(shí)為確診征象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［19］ ；發(fā)病時(shí)間≤14 d的AAD病人；臨床病歷資料完整，有明確診斷時(shí)間的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性主動(dòng)脈夾層病人，即發(fā)病時(shí)間＞14 d的病人；繼發(fā)于創(chuàng)傷的AAD病人；由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來且轉(zhuǎn)診前已被確診為AAD的病人；臨床病歷資料不完整無法明確診斷時(shí)間的病人。

1.3 資料的收集

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，AAD病人從發(fā)病到診斷的流程如圖1所示。根據(jù)病人發(fā)病到診斷的流程收集、記錄病人資料，1）基本資料：年齡、性別、是否從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來。2）既往病史：高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征、主動(dòng)脈瓣二葉畸形、主動(dòng)脈瓣疾病、主動(dòng)脈夾層、心臟手術(shù)史。3）臨床表現(xiàn)與體征：有疼痛，突然發(fā)作的疼痛，胸痛，背痛，腹痛，疼痛程度輕、疼痛程度重，暈厥，發(fā)熱，呼吸困難；脈搏微弱或無脈，休克，主動(dòng)脈關(guān)閉不全的雜音，充血性心力衰竭（congestive hearts failure，CHF）的癥狀與體征，入院時(shí)收縮壓。4）實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果：心肌肌鈣蛋白，心電圖表現(xiàn)，胸部X線結(jié)果，首次影像學(xué)檢查結(jié)果。5）病人從發(fā)病到確診的時(shí)間。

1.4 相關(guān)定義

從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病人定義為從非三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病人。突然發(fā)作的疼痛定義為突然發(fā)作的前胸或后背持續(xù)性劇烈疼痛。疼痛程度輕定義為輕微的疼痛或陣發(fā)性的疼痛休息后可緩解；疼痛程度重定義為持續(xù)性的劇烈疼痛且休息不能緩解。入院時(shí)收縮壓包括收縮壓正常（90～140 mmHg）或收縮壓≥140 ?mmHg。休克為持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90 mmHg且＞ 30 min）并伴隨有周圍血管和腦血管低灌注的臨床表現(xiàn)。心電圖改變包括ACS樣心電圖：ST段抬高或下降≥0.1 mV，T波倒置≥0.2 mV；非特異性ST.T改變：ST段抬高或下降＜0.1 mV，T波倒置＜0.2 mV。胸部X線異常包括主動(dòng)脈輪廓異?；蚩v膈增寬、胸腔積液。首次影像學(xué)檢查結(jié)果為入院后第1次采取的影像學(xué)檢查（CTA、超聲心動(dòng)圖、MRI、彩色多普勒超聲）結(jié)果；首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常定義為初步診斷包括AAD在內(nèi)的首次檢查結(jié)果正常以及初步診斷不包括AAD在內(nèi)的首次檢查結(jié)果。

1.5 分組依據(jù)

采用自身對(duì)照的研究方法，根據(jù)每1個(gè)因素的存在與否，將病人分為兩組，即存在該因素的病人組與不存在該因素的病人組，比較兩組病人診斷時(shí)間的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［ M （ P ??75 ， P ??25 ）］表示，兩組間比較采用Mann.Whitney ?U 檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗(yàn)。由于診斷時(shí)間數(shù)據(jù)呈正偏態(tài)分布，故將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后使其盡可能符合正態(tài)分布，采用多元逐步線性回歸分析（ ɑ ?入＝0.05， ɑ ?出＝0.10）進(jìn)行多因素的分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（ P ＜0.05）逐步引入多變量回歸模型。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的AAD病人182例，病人從發(fā)病到確診的時(shí)間為16.95（8.00，32.18）h。單因素分析結(jié)果顯示，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、疼痛程度輕、發(fā)熱、有ACS樣心電圖改變、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、有突然發(fā)作的疼痛、疼痛程度重、休克、首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙腔的病人診斷時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05），是影響AAD病人診斷時(shí)間的相關(guān)危險(xiǎn)因素。詳見表1。

2.2 多元線性回歸分析結(jié)果

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（ P ＜0.05）為自變量（ X ），以診斷時(shí)間為因變量（ Y ）。由于自變量為分類變量，賦值見表2。因診斷時(shí)間不符合正態(tài)分布，故將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，使其盡可能地符合正態(tài)分 布。采用多元逐步線性回歸分析（ ɑ ?入＝0.05， ɑ ?出＝0.10） 進(jìn)行多因素的分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量逐步引入多變量回歸模型，結(jié)果以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來、疼痛程度重、發(fā)熱、首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常、首次影像學(xué)檢查結(jié)果為雙腔是影響AAD病人診斷時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ P ＜0.05）。詳見表3。

3 討 論

3.1 AAD病人的診斷時(shí)間現(xiàn)狀

AAD發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情進(jìn)展迅速、死亡率極高。研究報(bào)道，20%的病人在到達(dá)醫(yī)院前就已經(jīng)死亡，30%的病人在住院期間死亡 ?［20］ 。近年來，AAD發(fā)病率呈上升趨勢 ?［11，21.22］ 。因此，盡可能縮短AAD病人診斷時(shí)間對(duì)及時(shí)救治病人顯得尤為重要。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，182例病人從發(fā)病到確診時(shí)間為16.95 （8.00，32.18）h，較之前國內(nèi)外研究的診斷時(shí)間3.5～14.3 h ?［12.17］ 長，原因考慮為之前的研究區(qū)域位于發(fā)達(dá)水平地區(qū)，而本研究區(qū)域?yàn)榘l(fā)展中地區(qū)，受限于城市發(fā)展水平、醫(yī)療水平、醫(yī)療資源等各方面的差距，絕大多數(shù)病人需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院確診而造成了診斷時(shí)間的延長。此外，AAD典型的臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的前胸或后背撕裂樣疼痛，絕大多數(shù)病人因無法忍受的疼痛或家屬認(rèn)識(shí)到情況非常嚴(yán)重而在極短時(shí)間內(nèi)選擇就醫(yī)。但本研究中有10.99%的病人以無痛起病，即使在有疼痛的病人中，43.41%的病人也僅表現(xiàn)為輕度的疼痛，這就導(dǎo)致超過半數(shù)的病人因自覺癥狀輕微或歸因于其他疾病如心絞痛、胃病等，在發(fā)病后選擇吃藥或者休息，而不是去醫(yī)院就診，產(chǎn)生了就醫(yī)延遲，最終造成了診斷時(shí)間的延遲。這一點(diǎn)在其他研究結(jié)果中也得到了證實(shí) ?［23］ 。

3.2 從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來

需要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人診斷時(shí)間較長。本研究中，71.43%的病人是從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，這與既往研究報(bào)道75%的AAD病人需要轉(zhuǎn)診，且轉(zhuǎn)診的病人診斷出現(xiàn)延遲的結(jié)果一致 ?［5，24］ 。可能是AAD發(fā)病相對(duì)罕見，加上基層醫(yī)院的醫(yī)生缺乏對(duì)AAD的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致就診于基層醫(yī)院的病人早期診斷出現(xiàn)誤診或是漏診而延遲了診斷。黃文軍等 ?［25］ 研究顯示，AAD被誤診的疾病達(dá)30多種，排名前3位的依次為冠心病、急腹癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。此外，基層醫(yī)院受限于醫(yī)療條件的差距，也難以做到對(duì)AAD的快速診斷，而是需要轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院才能確診，診斷時(shí)間經(jīng)過院間協(xié)調(diào)及轉(zhuǎn)診這些時(shí)間窗口的疊加，診斷時(shí)間顯著延長。例如近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多基層醫(yī)院也配備有CT，但能夠操作實(shí)施全主動(dòng)脈CTA的較少。在本研究中，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病人在基層醫(yī)院實(shí)施全主動(dòng)脈CTA檢查的幾乎沒有。原因可能是全主動(dòng)脈CTA檢查不是急性胸痛病人的常規(guī)檢查，從經(jīng)濟(jì)和客觀的角度上，很多基層醫(yī)院也無法對(duì)就診的急性胸痛病人常規(guī)開展全主動(dòng)脈CTA檢查，以實(shí)現(xiàn)對(duì)AAD的快速診斷。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)AAD的診療知識(shí)及技能，以及建立安全高效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，盡可能縮短轉(zhuǎn)診這一時(shí)間窗口，是縮短AAD診斷時(shí)間的關(guān)鍵。

3.3 疼痛程度重

疼痛程度越重，病人診斷時(shí)間越短，這與Harris等 ?［24］ 的研究結(jié)果一致。原因考慮為難以忍受的疼痛讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到情況非常嚴(yán)重，因此在極短時(shí)間內(nèi)選擇就醫(yī)，顯著縮短了院前時(shí)間，在入院后因嚴(yán)重的癥狀也更容易被醫(yī)生所重視，加上典型的臨床表現(xiàn)更易被醫(yī)生所識(shí)別，又進(jìn)一步縮短了院內(nèi)診斷時(shí)間，診斷時(shí)間經(jīng)過上述階段不同程度的縮短，因而其診斷時(shí)間較短。

3.4 發(fā)熱

首發(fā)表現(xiàn)為發(fā)熱的病人診斷時(shí)間顯著延長，與之前的報(bào)道相符 ?［24，26］ 。分析原因，在臨床上導(dǎo)致發(fā)熱的病因超200種，AAD是其罕見的病因，且AAD特征性 發(fā)熱與感染性發(fā)熱不同，發(fā)熱多在夾層發(fā)生后48～72 h 開始，且抗菌治療48 h后無緩解 ?［27］ 。此外，表現(xiàn)出發(fā) 熱的病人可能僅有發(fā)熱而無疼痛 ?［26］ 。本研究中18.2% 的發(fā)熱病人沒有任何的疼痛，即使伴隨有疼痛，63.6%的病人也只表現(xiàn)出輕度的疼痛。病因的罕見及癥狀的輕微可能首先使得此類病人在夾層發(fā)生48～72 h后才到達(dá)醫(yī)院，出現(xiàn)就醫(yī)延遲，再加上癥狀的不典型性，在入院后很容易被醫(yī)生誤診為其他疾病如細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核等進(jìn)行抗菌治療而進(jìn)一步延長了診斷時(shí)間，最終造成診斷時(shí)間顯著延長。

3.5 首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常

首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常的病人診斷時(shí)間顯著延長。原因可能是AAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，醫(yī)生若缺乏對(duì)AAD非典型癥狀的認(rèn)識(shí)就很可能發(fā)生誤診或漏診，而基于誤診的疾病所進(jìn)行的下一步檢查對(duì)真正的診斷而言亦南轅北轍，在得不到正確結(jié)果的同時(shí)也延誤了真正的診斷。此外，由于首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常而難以解釋病人的臨床癥狀，為了溯因及確診而導(dǎo)致的進(jìn)一步檢查的數(shù)量過多，也會(huì)造成診斷時(shí)間進(jìn)一步的延長。

3.6 首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙腔

首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示真、假雙腔的病人診斷時(shí)間明顯縮短，與國外報(bào)道相符 ?［24］ 。AAD確診的依據(jù)主要依靠基于成像技術(shù)的超聲心動(dòng)圖、CTA及MRI，其中全主動(dòng)脈CTA診斷AAD的敏感度為100% ?［28.29］ ，是目前臨床上診斷AAD的金標(biāo)準(zhǔn)，確診的征象是發(fā)現(xiàn)游離瓣或者真、假雙腔。本研究發(fā)現(xiàn)，首次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示雙腔的病人，有71.7%的病人采用的首次影像學(xué)檢查是CTA，提示對(duì)疑診AAD的病人，應(yīng)首選CTA檢查，在確診的同時(shí)亦可減少其他檢查的數(shù)量，做到最大限度地縮短病人的診斷時(shí)間。

3.7 研究的局限性

本研究為AAD病人診斷時(shí)間現(xiàn)狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析的單中心研究，非多中心研究，受樣本量及研究區(qū)域的限制，研究存在一定的局限性。首先，入選的AAD病人僅包括活著到達(dá)我院的病人，不包括院前死亡的病人；其次，本研究為回顧性研究，在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面可能存在有一定的信息偏倚；第三，本研究區(qū)域?yàn)榘l(fā)展中地區(qū)，研究地點(diǎn)較為局限。未來有待進(jìn)行多中心的研究，以更好地評(píng)估國內(nèi)AAD病人的診斷時(shí)間現(xiàn)狀以及改進(jìn)診斷策略。

4 小 結(jié)

本研究納入就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院12年來符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的AAD病人182例。通過對(duì)其臨床資料的深入分析，結(jié)果顯示，病人發(fā)病時(shí)疼痛程度越重、入院后首次影像學(xué)檢查顯示雙腔，病人診斷時(shí)間越短；發(fā)病后需要從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人、發(fā)病后表現(xiàn)出發(fā)熱的病人、入院后首次影像學(xué)檢查結(jié)果正常的病人，其診斷時(shí)間越長。提示縮短AAD病人診斷時(shí)間的關(guān)鍵在于普及公眾對(duì)AAD的認(rèn)識(shí)，減少就醫(yī)延遲；加強(qiáng)一線醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師對(duì)AAD非典型癥狀的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷；建立安全高效的轉(zhuǎn)診機(jī)制，盡量縮短轉(zhuǎn)診這一時(shí)間窗口。

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（收稿日期：2022.06.19）

（本文編輯 鄒麗）