超聲檢測下腔靜脈和鎖骨下靜脈內(nèi)徑變異在預(yù)測全身麻醉誘導(dǎo)后低血壓中的價值

劉樂 艾麟

【摘要】 目的：分析超聲檢測下腔靜脈（IVC）和鎖骨下靜脈（SCV）內(nèi)徑變異在預(yù)測全麻誘導(dǎo)后低血壓（PIH）中的價值。方法：回顧性選取2021年5月—2023年5月在咸寧市第一人民醫(yī)院行全麻手術(shù)的204例患者作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生PIH將其分為研究組（發(fā)生PIH，86例）和對照組（未發(fā)生PIH，118例）。對兩組患者的基礎(chǔ)資料、麻醉誘導(dǎo)前血壓、麻醉誘導(dǎo)藥物用量進(jìn)行對比。比較IVC內(nèi)徑的最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）、SCV內(nèi)徑的最大值（SCVmax）和最小值（SCVmin），并計算IVC塌陷指數(shù)（IVCCI）和SCV塌陷指數(shù)（SCVCI）。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析IVC、SCV內(nèi)徑及變異對全麻PIH的預(yù)測價值。結(jié)果：兩組基礎(chǔ)資料、麻醉誘導(dǎo)前血壓指標(biāo)和麻醉誘導(dǎo)藥物用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin水平均低于對照組，IVCCI、SCVCI水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin、IVCCI、SCVCI水平預(yù)測PIH的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.674、0.675、0.618、0.707、0.895、0.905，其中，SCVCI的AUC和cut-off值下的敏感度均為最高，分別為0.905、65.12%。結(jié)論：全麻PIH患者可表現(xiàn)為IVC和SCV內(nèi)徑縮小及IVCCI、SCVCI等內(nèi)徑變異指標(biāo)的增高，采用血管超聲技術(shù)檢測上述變異指標(biāo)可輔助預(yù)測PIH風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 超聲 下腔靜脈 鎖骨下靜脈 內(nèi)徑變異 塌陷指數(shù) 全麻 誘導(dǎo)后低血壓

Values of Ultrasound Detection of Variations in the Inner Diameter of the Inferior Vena Cava and Subclavian Vein in Predicting Post-induction Hypotension in General Anesthesia/LIU Le， AI Lin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -138

[Abstract] Objective： To analyze the values of ultrasound detection of variations in the diameter of inferior vena cava （IVC） and subclavian vein （SCV） in predicting post-induction hypotension （PIH） in general anesthesia. Method： A total of 204 patients who underwent general anesthesia surgery in Xianning First People's Hospital from May 2021 to May 2023 were selected as the study subjects retrospectively， they were divided into a study group （86 patients with PIH） and a control group （118 patients without PIH） based on whether they had PIH. The basic data， the blood pressure indexes before anesthesia induction and the dosage of anesthesia induction drugs between the patients in the two groups were compared. Maximum value of IVC inner diameter （IVCmax） and minimum value （IVCmin）， maximum value of SVC inner diameter （SCVmax） and minimum value （SCVmin） were compared， the collapsibility index of IVC （IVCCI） and the collapsibility index of SCV （SCVCI） were calculated. The predictive values of IVC， SCV inner diameter and variation on general anesthesia PIH were analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curves. Result： There were no statistically significant differences in the basic data， blood pressure indexes before anesthesia induction， and the dosage of anesthesia induction drugs between the patients in the two groups （P>0.05）. The levels of IVCmax， IVCmin， SCVmax， and SCVmin of the patients in the study group were lower than those in the control group， while the levels of IVCCI and SCVCI were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ROC curve analysis results showed that the ROC areas under curve （AUC） of PIH predicted by the levels of IVCmax， IVCmin， SCVmax， SCVmin， IVCCI， and SCVCI before anesthesia induction were 0.674， 0.675， 0.618， 0.707， 0.895， and 0.905， respectively （P<0.05）. AUC， the sensitivity under cut-off value of SCVCI were the highest， which was 0.905， 65.12% respectively. Conclusion： The patients with PIH in general anesthesia can exhibit reduced inner diameter of IVC and SCV， as well as increased inner diameter variation indicators such as IVCCI and SCVCI. Detecting these variation indicators employing vascular ultrasound technology can assist in predicting the risk of PIH.

[Key words] Ultrasound Inferior vena cava Subclavian vein Inner diameter variation Collapsibility index General anesthesia Post-induction hypotension

First-author's address： Department of Ultrasound， Xianning First People's Hospital， Xianning 437000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.031

接受全麻手術(shù)患者易在誘導(dǎo)期出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，主要包括插管后高血流動力學(xué)反應(yīng)和誘導(dǎo)后低血壓（post-induction hypotension，PIH）兩種類型，PIH是全身麻醉最常見的誘導(dǎo)期并發(fā)癥[1]。動脈血壓下降可導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官血流灌注不足，不僅可升高缺血性腦卒中、心肌缺血、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等嚴(yán)重麻醉不良事件風(fēng)險[2]，還與患者的死亡風(fēng)險密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)老年患者誘導(dǎo)后血壓較基線水平下降超過40%時，其死亡率明顯升高，且術(shù)中低血壓可導(dǎo)致患者30 d死亡率顯著增加[3]。然而，目前學(xué)術(shù)界對于全麻PIH的閾值界定和管理仍缺乏廣泛的共識[4]，影響PIH風(fēng)險的因素既包括應(yīng)用麻醉藥物的種類和順序等麻醉管理因素，也包括循環(huán)狀態(tài)和液體反應(yīng)性等患者自身因素[5]，通過識別全麻PIH相關(guān)因素對其發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行有效預(yù)測并開展有效的術(shù)中干預(yù)，對于優(yōu)化全麻手術(shù)的麻醉管理具有重要的臨床意義。塌陷指數(shù)（collapsibility index，CI）是反映血管內(nèi)徑變異的重要指標(biāo)，近年來，研究者開展了多項利用血管超聲技術(shù)檢測靜脈CI預(yù)測PIH風(fēng)險的研究，但這些研究選取的研究群體、檢測血管部位、檢測窗口期及報道的預(yù)測價值均存在較大的差異[6]，難以為臨床決策提供有效證據(jù)，基于此，本研究針對超聲檢測下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）和鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）內(nèi)徑變異在預(yù)測全麻誘導(dǎo)后低血壓中的價值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年5月—2023年5月在咸寧市第一人民醫(yī)院行全麻手術(shù)的204例患者作為研究對象，患者年齡39～87歲，平均（64.08±12.51）歲；男107例，女97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行全麻誘導(dǎo)手術(shù)；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、血液疾病、內(nèi)外科急危重癥、意識障礙、精神疾??；（2）合并控制不良的高血壓、嚴(yán)重心律失?；蛐g(shù)前低血壓；（3）術(shù)前應(yīng)用血管活性藥物或影響神經(jīng)功能藥物；（4）麻醉誘導(dǎo)前大出血、輸血；（5）心、肺、主動脈手術(shù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)布的文獻(xiàn)[7]《中國麻醉學(xué)指南與專家共識》對患者PIH情況進(jìn)行診斷，并將患者分為研究組（發(fā)生PIH）和對照組（未發(fā)生PIH）。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

（1）基礎(chǔ)資料。通過查閱住院病歷對兩組患者的年齡、性別、美國麻醉師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級、體重指數(shù)和合并高血壓、糖尿病、冠心病情況進(jìn)行對比。（2）麻醉誘導(dǎo)指標(biāo)。通過查閱手術(shù)記錄對兩組麻醉誘導(dǎo)前的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和麻醉誘導(dǎo)藥物用量進(jìn)行比較。（3）誘導(dǎo)前IVC和SCV內(nèi)徑及塌陷指數(shù)。比較IVC內(nèi)徑的最大值（maximum inner diameter of IVC，IVCmax）和最小值（minimum inner diameter of IVC，IVCmin），SCV內(nèi)徑的最大值（maximum inner diameter of SCV，SCVmax）和最小值（minimum inner diameter of SCV，SCVmin），IVC塌陷指數(shù)（collapsibility index of ICV，IVCCI）和SCV塌陷指數(shù)（collapsibility index of SCV，SCVCI），計算公式為：IVCCI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，SCVCI=（SCVmax-SCVmin）/SCVmax×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，服從正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）形式，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）形式，兩組率和構(gòu)成比的比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法，IVC、SCV內(nèi)徑及塌陷指數(shù)預(yù)測全麻PIH的價值采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行分析，取約登指數(shù)最大時為cut-off值，統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗。取α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

有86例（42.16%）患者發(fā)生誘導(dǎo)后低血壓，據(jù)此將研究組和對照組分別納入86例和118例患者，兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組麻醉誘導(dǎo)指標(biāo)比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組血壓指標(biāo)和麻醉誘導(dǎo)藥物用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組IVC、SCV內(nèi)徑及塌陷指數(shù)比較

研究組IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin水平均低于對照組，IVCCI、SCVCI水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 IVC、SCV內(nèi)徑及塌陷指數(shù)預(yù)測全麻PIH的價值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前IVCmax、IVCmin、SCVmax、SCVmin、IVCCI、SCVCI水平預(yù)測PIH的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.674、0.675、0.618、0.707、0.895、0.905（P<0.05），其中，SCVCI的AUC和cut-off值下的敏感度均最高。見表4、圖1。

3 討論

維持麻醉過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定是全麻手術(shù)管理中的核心問題之一，早期識別PIH高危人群，采用個性化的預(yù)防性干預(yù)措施降低其發(fā)生率，是麻醉管理的重要任務(wù)之一[8]。本研究報道的全麻PIH發(fā)生率水平與文獻(xiàn)[9]的報道基本相當(dāng)，在通常的情況下，ASA分級是術(shù)前評價PIH風(fēng)險的重要因素，在全麻非心臟手術(shù)中，ASA Ⅲ、Ⅳ級患者的PIH發(fā)生率通常高于Ⅰ、Ⅱ級患者，特別是采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼等進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的患者PIH風(fēng)險更高[10]。但是，通過本研究結(jié)果可見，全麻術(shù)中發(fā)生PIH患者在ASA分級、誘導(dǎo)前血壓指標(biāo)和誘導(dǎo)藥物用量等方面與未發(fā)生PIH患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可見上述指標(biāo)難以作為風(fēng)險預(yù)測依據(jù)。相對而言，兩類患者在IVC和SCV內(nèi)徑及變異方面的異常較為顯著，其中，誘導(dǎo)前IVCCI和SCVCI預(yù)測PIH的價值較高，本研究報道的AUC水平與相關(guān)研究結(jié)果相當(dāng)，而IVCmax、IVCmin、SCVmin、SCVmax等內(nèi)徑指標(biāo)預(yù)測PIH的價值普遍有限[11]。本研究報道的AUC水平低于相關(guān)研究報道的結(jié)果[12]，此外，其他研究中還報道了IVCmax在預(yù)測PIH中的AUC水平與IVCCI較為接近[13-14]，本研究結(jié)果與上述研究存在分歧。產(chǎn)生上述分歧可能的原因可能是上述研究選取的研究對象多為接受全麻手術(shù)的惡性腫瘤患者，具有年齡較大、基礎(chǔ)疾病多、器官儲備功能差的特征，加之腫瘤的生長對于組織末端微細(xì)血管的壓迫和侵蝕，導(dǎo)致患者的循環(huán)功能較差，故IVCmax等變異幅度可能更大，其預(yù)測PIH價值可能會提升，故在臨床選取預(yù)測指標(biāo)時應(yīng)對患者的病情進(jìn)行全面的評價。

通過本研究結(jié)果可見，在PIH預(yù)測中，IVC和SCV內(nèi)徑具有明顯的局限性，主要表現(xiàn)在cut-off值下敏感度偏低，而IVCCI和SCVCI的預(yù)測敏感度雖有提升但仍不能滿足臨床需求。超聲檢測靜脈CI具有操作簡便、安全快捷、重復(fù)性好、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢[15]，學(xué)者已先后采用超聲手段檢測IVC、SCV、頸動脈、頸內(nèi)靜脈等血管的內(nèi)徑變異從而對全麻PIH風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，各類血管超聲檢測均具有自身的優(yōu)缺點[16]，其中，IVC和SCV可分別反映上下半身血液回流至心臟情況，故其內(nèi)徑變異可反映循環(huán)負(fù)荷和血容量狀態(tài)。近年來，相關(guān)研究報道肯定了IVC內(nèi)徑及IVCCI在全麻PIH后液體管理指標(biāo)中的積極作用[17-18]，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和腰麻后PIH的預(yù)測和液體管理中，IVCCI也可能夠輔助麻醉醫(yī)師開展臨床決策[19-20]。然而，本研究報道了SCVCI在預(yù)測全麻PIH中的AUC和敏感度均略高于IVCCI，這可能是由于影響IVC檢測結(jié)果的混雜因素較多，例如，由于全麻PIH主要影響骨骼肌的血流灌注和氧飽和度[21]，故受檢者呼吸動作會對于檢測結(jié)果預(yù)測PIH的價值產(chǎn)生影響，在吸氣狀態(tài)下的IVCCI和IVCmin對于預(yù)測PIH具有價值，而呼氣狀態(tài)下的上述指標(biāo)則預(yù)測價值較低[22]；另一方面，選取不同IVCCI閾值指導(dǎo)補(bǔ)液，也會對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、容量反應(yīng)性和容量狀態(tài)、血管活性藥物應(yīng)用情況和血管活性物質(zhì)波動幅度及PIH發(fā)生率產(chǎn)生顯著影響[23]。因此，一些學(xué)者提出了采用超聲測量頸總動脈內(nèi)徑及血流時間來替代檢測IVC用于預(yù)測PIH，相關(guān)研究也證實了在自主呼吸和機(jī)械通氣狀態(tài)下，可分別采用超聲檢測頸內(nèi)靜脈CI和SCVCI替代IVCCI用于評估低血容量[24]，故臨床應(yīng)用血管超聲指標(biāo)預(yù)測全麻PIH時，應(yīng)根據(jù)檢測條件和患者自身狀態(tài)合理選擇檢測部位和指標(biāo)，以確保預(yù)測的敏感度和準(zhǔn)確性。

綜上所述，全麻PIH患者可表現(xiàn)為IVC和SCV內(nèi)徑縮小及IVCCI、SCVCI等內(nèi)徑變異指標(biāo)的增高，采用血管超聲技術(shù)檢測上述變異指標(biāo)可輔助預(yù)測PIH風(fēng)險。

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（收稿日期：2023-10-31） （本文編輯：白雅茹）