自我節(jié)律性引導(dǎo)對腦卒中偏癱患者步行功能的即刻影響

周苗苗 趙凱 徐梅 楊梅 王娟

【摘要】 目的：觀察自我節(jié)律性引導(dǎo)對腦卒中偏癱患者步行功能的即刻影響。方法：選取2023年2—8月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，并符合本次研究入組標(biāo)準(zhǔn)的20例腦卒中肢體偏癱患者，在節(jié)律引導(dǎo)前及自我節(jié)律性引導(dǎo)步行過程中，均使用意大利BTS公司的P-WALK平板壓力測試系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)采集。采集的參數(shù)指標(biāo)包括：步速、步幅、步態(tài)周期、患側(cè)預(yù)承重期、患側(cè)單支撐期、患側(cè)預(yù)擺動期、患側(cè)擺動期。結(jié)果：與節(jié)律引導(dǎo)前步行比較，20例測試患者自我節(jié)律性引導(dǎo)步行患者步速、患側(cè)步幅、健側(cè)步幅均明顯提高（P<0.05），患側(cè)步態(tài)周期及健側(cè)步態(tài)周期均明顯縮短（P<0.05）?；紓?cè)預(yù)承重期和預(yù)擺動期占患側(cè)步態(tài)周期比例均顯著減小，患側(cè)單支撐期和擺動期占患側(cè)步態(tài)周期的比例均明顯提高（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中偏癱患者行自我節(jié)律性引導(dǎo)步行時，可以一定程度提高步速和步幅，同時偏癱肢體的預(yù)承重期、預(yù)擺動期、單支撐期和擺動期占患側(cè)步態(tài)周期比例均不同程度趨于正常。因此，腦卒中偏癱患者在下肢步行康復(fù)訓(xùn)練過程中行自我節(jié)律性引導(dǎo)，可以改善步行功能及糾正偏癱患者異常步態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 偏癱 自我節(jié)律性引導(dǎo) 步行功能

The Immediate Effect of Self Rhythmic Guidance on Walking Function in Stroke Patients with Hemiplegia/ZHOU Miaomiao， ZHAO Kai， XU Mei， YANG Mei， WANG Juan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-096

[Abstract] Objective： To observe the immediate effect of self rhythmic guidance on walking function in stroke hemiplegic patients. Method： A total of twenty stroke patients with hemiplegia who visited the Rehabilitation Medicine Department of the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from February to August 2023 and met the inclusion criteria for this study were selected， before rhythm guidance and during self rhythm guided walking， data was collected using the P-WALK tablet pressure testing system from BTS， Italy. The collected parameter indicators included gait speed， stride， gait cycle， pre load bearing period on the affected side， single support period on the affected side， pre swing period on the affected side， and swing period on the affected side. Result： Compared with pre rhythm guided walking， the pace， affected side stride and healthy side stride of 20 test patients were significantly improved （P<0.05）， and the gait cycle on the affected side and healthy side were significantly shortened （P<0.05）. The proportion of pre weight-bearing period and swing period to the affected side's gait cycle were significantly decreased， while the proportion of single support period and swing period to the affected side's gait cycle significantly increased （P<0.05）. Conclusion： When stroke patients with hemiplegia perform self rhythmic guided walking， they can improve their gait speed and stride to a certain extent. At the same time， the proportion of pre weight-bearing period and swing period， single support period， and swing period of the hemiplegic limb to the affected side's gait cycle tends to be normal to varying degrees. Therefore， self rhythmic guidance during lower limb walking rehabilitation training can improve walking function and correct abnormal gait in stroke patients with hemiplegia.

[Key words] Stroke Hemiplegia Self rhythmic guidance Walking function

First-author's address： Department of Rehabilitation， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.022

現(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕腦卒中患者的殘疾，提高下肢步行功能，但是腦卒中的恢復(fù)需要較長時間，專業(yè)機構(gòu)康復(fù)治療時間有限，以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)措施顯得尤為重要[1]。步行能力被認為是決定健康狀況的重要標(biāo)志和健康結(jié)果的預(yù)測指標(biāo)[2]。近年來通過節(jié)律性視聽覺刺激進行步態(tài)訓(xùn)練越來越多用于腦卒中步態(tài)康復(fù)領(lǐng)域[3-4]。本次研究利用平板壓力測試系統(tǒng)檢測患者步行的參數(shù)指標(biāo)，比較節(jié)律引導(dǎo)前和自我節(jié)律性引導(dǎo)對偏癱患者步行功能的影響，探討自我節(jié)律性引導(dǎo)在偏癱患者步行能力及異常步態(tài)中的作用，以期指導(dǎo)患者在家庭或社區(qū)進行持續(xù)步態(tài)訓(xùn)練。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年2—8月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及住院的20例腦卒中偏癱患者。其中：男15例，女5例；病種：腦梗死12例，腦出血8例；平均年齡（51.24±7.61）歲；平均病程（47.72±8.26）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診為腦卒中，包括腦梗死[5]和腦出血[6]；（2）一側(cè)肢體偏癱；（3）年齡30～70歲；（4）病程<3個月；（5）可獨立步行10 m以上距離；（6）能重復(fù)且有節(jié)律地數(shù)數(shù)“1、2、3、4”；（7）能有效溝通并完成本測試過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴重的心肺功能障礙；（2）嚴重的視覺障礙、深感覺消失；（3）有明顯的聽理解及構(gòu)音障礙；（4）骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)等疾病導(dǎo)致的下肢功能障礙。本次研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者和/或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

采用意大利BTS公司的P-WALK平板壓力測試系統(tǒng)對20例研究對象進行步態(tài)參數(shù)采集，該系統(tǒng)由4塊墊狀（50×50 cm2）壓力傳感器板、連接器、計算機等組成，選擇Multiplat-Analysis模式。在壓力傳感器板前后兩端分別鋪上50 cm寬的地墊6 m和2 m，選擇的地墊厚度和質(zhì)地與壓力傳感器板相似，形成一個10 m長的走道。測試前讓患者在走道上行走1、2次。節(jié)律引導(dǎo)前的數(shù)據(jù)采集：患者在壓力傳感器板前地墊端（6 m）開始自然步行并通過10 m的走道。每位患者測試兩次，測試中間休息2～3 min，取兩次測試參數(shù)的平均值進行計算及分析[7]。通過P-WALK設(shè)備采集患者以下參數(shù)指標(biāo)：步速（m/s）、患側(cè)步幅（cm）、健側(cè)步幅（cm）、患側(cè)步態(tài)周期（ms）、健側(cè)步態(tài)周期（ms），以及患側(cè)預(yù)承重期（ms）、患側(cè)單支撐期（ms）、患側(cè)預(yù)擺動期（ms）、患側(cè)擺動期（ms）。

在上述兩次測試過程中，記錄患者的步行時間和步數(shù)，計算步頻，根據(jù)該步頻的110％設(shè)定電子節(jié)拍器的節(jié)奏頻率[8]。待患者休息5 min后，指導(dǎo)患者自我節(jié)律性引導(dǎo)步行。囑患者在預(yù)先設(shè)定好頻率的電子節(jié)拍器引導(dǎo)下有節(jié)律地數(shù)數(shù)“1、2、3、4”，反復(fù)重復(fù)，引導(dǎo)患者利用手指敲擊、手與腳的擺動等動作方式進行1 min的連續(xù)動作，以熟悉并適應(yīng)該節(jié)奏；患者雙足平行站立，健側(cè)足先邁步，邁步同時開始“1、2、3、4”有節(jié)奏地數(shù)數(shù)，調(diào)整使健側(cè)足著地與“1、3”合拍，患側(cè)足著地與“2、4”合拍。根據(jù)患者接受程度，指導(dǎo)時間不等，20例患者平均接受時間約6 min?；颊咝菹? min后，使用P-WALK平板壓力測試系統(tǒng)測試自我節(jié)律性引導(dǎo)步行兩次：患者在壓力傳感器板前地墊端（6 m）雙足平行站立，健側(cè)足先邁步，邁步同時開始反復(fù)“1、2、3、4”有節(jié)律地引導(dǎo)，通過10 m的走道。同前，采集參數(shù)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采集的數(shù)據(jù)均使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，定量資料以（x±s）表示，患者前后兩組數(shù)據(jù)的比較使用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦卒中偏癱患者在自我節(jié)律性引導(dǎo)步行過程中，患者步速、患側(cè)步幅、健側(cè)步幅均明顯提高（P<0.05）；患側(cè)步態(tài)周期及健側(cè)步態(tài)周期均明顯縮短（P<0.05）?；紓?cè)預(yù)承重期和預(yù)擺動期占患側(cè)步態(tài)周期比例均顯著減小，患側(cè)單支撐期和擺動期占患側(cè)步態(tài)周期的比例均明顯提高（P<0.05）。見表1。

3 討論

介入有效的康復(fù)訓(xùn)練，腦卒中患者運動功能會有明顯改善，大多數(shù)的腦卒中患者會在發(fā)病后11周內(nèi)重獲步行功能。由于患側(cè)下肢承重能力下降、選擇性運動控制差、平衡反應(yīng)延遲及節(jié)律紊亂等原因，引起患者步行時雙下肢時空參數(shù)及運動學(xué)參數(shù)明顯的不對稱，導(dǎo)致異常步行模式[9-10]。步行康復(fù)訓(xùn)練的最終目的是重新獲得基本正常的步速和步態(tài)。

本研究中20例腦卒中偏癱患者先學(xué)習(xí)某一頻率的節(jié)律，然后在步態(tài)訓(xùn)練的過程中通過語言發(fā)出節(jié)律性信號，結(jié)果步速及雙側(cè)步幅均明顯提高，健患兩側(cè)步態(tài)周期明顯縮短，這些改善使人體能夠?qū)?jié)律性刺激進行感知，進而使肢體運動同步到語言節(jié)律性刺激的頻率，其本質(zhì)是一種內(nèi)在的運動學(xué)習(xí)方式[11]。腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練過程中使用自我節(jié)律性引導(dǎo)獲得了更多的運動技巧，觸發(fā)了聽覺神經(jīng)元放電頻率夾帶運動神經(jīng)元的放電頻率，促使整個運動系統(tǒng)進入新的頻率[12]，刺激中樞神經(jīng)產(chǎn)生了聽覺-運動訓(xùn)練的“夾帶效應(yīng)”[13]。使步速和語言的頻率同步，步速增加，步行動作的連續(xù)性得以改善，步行效率明顯提高。

隨著病程的演變，腦卒中患者的步速會有不同程度的改善[14]，但是步態(tài)的不對稱性通常會被強化[15]。偏癱患者步行時身體重心由健側(cè)轉(zhuǎn)向患側(cè)的過程延長，導(dǎo)致患側(cè)預(yù)承重期占步態(tài)周期>10％，患側(cè)單支撐期占步態(tài)周期<40％，患側(cè)擺動前期占步態(tài)周期>10％。本研究結(jié)果表明在自我節(jié)律性引導(dǎo)下步行時患側(cè)預(yù)承重期和預(yù)擺動期占患側(cè)步態(tài)周期比例均顯著減小，患側(cè)單支撐期和擺動期占患側(cè)步態(tài)周期的比例均明顯提高，四項參數(shù)指標(biāo)均趨向于正常，說明自我節(jié)律性引導(dǎo)在一定程度上可以改善偏癱患者患側(cè)肢體邁步動作滯后，屈髖伸膝及足背屈動作不足，邁步動作完成不充分，達到調(diào)節(jié)步行節(jié)律的作用。自我節(jié)律性引導(dǎo)能使即時步態(tài)趨于正常可以肯定幾個原因：首先，從解剖學(xué)的角度看，在節(jié)律處理過程中聽覺信息處理及聽覺-運動系統(tǒng)的相互作用發(fā)生于大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中，開始于脊髓和腦干，延伸至小腦、基底節(jié)和大腦皮質(zhì)[16-17]。其次，從神經(jīng)生理學(xué)角度來看，節(jié)律性引導(dǎo)這種聽覺-步態(tài)同步化是通過特有的神經(jīng)生理機制實現(xiàn)的，節(jié)律性聽覺信號諧振了下傳運動指令，提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)時間及閾值，增強運動神經(jīng)元興奮性和肌肉募集[18-19]，在脊髓水平對步態(tài)進行調(diào)控[20]。最后，從神經(jīng)心理學(xué)上看，節(jié)律性引導(dǎo)可促進某些神經(jīng)遞質(zhì)釋放，激活內(nèi)源性“節(jié)律相關(guān)的獎賞和情緒（rhythm-related reward and emotion，RRRE）”系統(tǒng)[21]，患者能增加步行訓(xùn)練時的注意力，產(chǎn)生較強學(xué)習(xí)動機，獲得較好的步行訓(xùn)練效果。

腦卒中偏癱患者在步行訓(xùn)練過程中應(yīng)用自我節(jié)律性引導(dǎo)進行干預(yù)，可以在一定程度上矯正異常步態(tài)及異常步行模式，并在步行訓(xùn)練過程中不斷地糾正異常步行節(jié)律及異常步行模式，實現(xiàn)再學(xué)習(xí)的目的，為卒中患者臨床康復(fù)治療提供更高效、更精確的康復(fù)方法。因此，患者可以根據(jù)家庭、社區(qū)等不同環(huán)境，自我不同節(jié)律頻率提示，在現(xiàn)實生活環(huán)境里隨時進行步態(tài)訓(xùn)練，到達更好的康復(fù)療效。

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（收稿日期：2023-11-24） （本文編輯：白雅茹）