加速康復(fù)外科背景下腹腔鏡膽囊切除術(shù)后復(fù)蘇期多模式鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展

黎燕玲 鄧軍

【摘要】 膽囊結(jié)石是一種常見的膽石病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常用于治療膽囊結(jié)石。加速康復(fù)外科對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛安全和舒適性提出了更高的要求。強(qiáng)阿片類（opioid）鎮(zhèn)痛效果不容置疑，但同時(shí)也增加了術(shù)后呼吸抑制或延遲性呼吸抑制和術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛不僅能確保患者術(shù)后所必需的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也能最大程度減少opioid副作用，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科 多模式鎮(zhèn)痛 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 阿片類

Research Progress of Multimodal Analgesia in Recovery Period after Laparoscopic Cholecystectomy under the Background of Enhanced Recovery after Surgery/LI Yanling， DENG Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -184

[Abstract] Gallbladder stone is a common gallstone disease. Laparoscopic cholecystectomy is often used to treat gallbladder stone. Enhanced recovery after surgery puts forward higher requirements for analgesia safety and comfort after laparoscopic cholecystectomy. The analgesic effect of strong opioid is indisputable， but it also increases the risk of postoperative respiratory depression or delayed respiratory depression and postoperative nausea and vomiting. Multimodal analgesia can not only ensure the necessary analgesic effect of patients after surgery， but also minimize the side effects of opioid and promote the rapid recovery of patients after surgery.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Multimodal analgesia Laparoscopic cholecystectomy Opioid

First-author's address： Postgraduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.042

膽囊結(jié)石（gallbladder stone，GBS）是常見的膽石?。╣allstone disease，GSD）。GSD是一種常見消化系統(tǒng)疾病，影響全球約20%的人口[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療GBS常用的手術(shù)方式，手術(shù)切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短是LC的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后疼痛性質(zhì)較復(fù)雜，術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率較高[3]。大約10%的慢性術(shù)后疼痛（chronic post surgery pain，CPSP）是因控制不佳的急性術(shù)后疼痛（acute post surgery pain，APSP）轉(zhuǎn)變而成[4]。強(qiáng)阿片類（opioid）鎮(zhèn)痛不能滿足加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）對LC復(fù)蘇的要求，難以把握術(shù)后鎮(zhèn)痛與opioid不良反應(yīng)的最優(yōu)平衡。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）能在確保術(shù)后所必需的鎮(zhèn)痛前提下最大程度減少成癮、中樞性呼吸抑制（延遲性呼吸抑制）、惡心、嘔吐、便秘等opioid副作用，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[5]。為此，本文就ERAS背景下術(shù)后復(fù)蘇期MMA進(jìn)行綜述。

1 LC后復(fù)蘇期疼痛現(xiàn)狀研究

LC后復(fù)蘇期APSP包括切口痛、內(nèi)臟痛和牽涉痛等，同時(shí)也能誘發(fā)PONV[3]。研究發(fā)現(xiàn)，氣腹期間高濃度二氧化碳吸收能刺激膈肌緊張或痙攣，后者使前列腺素合成增加，導(dǎo)致復(fù)蘇期APSP尤其是術(shù)后炎性痛（post surgery inflammatory pain，PSIP）[3]。APSP、術(shù)中腹腔下探查、創(chuàng)傷及氣腹等圍手術(shù)期應(yīng)激能誘發(fā)炎癥因子的釋放，這能介導(dǎo)中樞和外周痛覺敏化，這是導(dǎo)致PSIP轉(zhuǎn)化為CPSP或神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NP）的主要誘因[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)LC后復(fù)蘇期APSP是急性術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)（acute postoperative stress response，APSR）、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）、PONV、PSIP、炎癥反應(yīng)及免疫抑制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。術(shù)后復(fù)蘇期隨著麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥效消退，麻醉狀態(tài)下LC患者因PSIP出現(xiàn)容易PONV、術(shù)后煩躁、譫妄、炎癥反應(yīng)、免疫抑制，它將增加復(fù)蘇期不適和安全風(fēng)險(xiǎn)，并通過免疫抑制影響患者切口愈合，延遲下床活動(dòng)時(shí)間，增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后快速康復(fù)[8]。

2 LC后復(fù)蘇期疼痛管理現(xiàn)狀

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥根據(jù)作用部位、受體和作用機(jī)制不同分為：opioid、非opioid。

2.1 opioid鎮(zhèn)痛藥

opioid通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）opioid受體產(chǎn)生藥理作用，根據(jù)作用不同opioid受體，opioid分為：強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛藥（?受體興奮劑）、弱opioid鎮(zhèn)痛藥（opioid受體興奮-拮抗劑）和?受體拮抗藥。opioid受體分為：μ、κ、δ和痛敏肽/孤啡肽（nociceptin/orphanin-FQ，N/OPQ）受體[9]。

2.1.1 強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛藥 嗎啡、杜冷丁、芬太尼等強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛藥通過興奮CNS的μ受體產(chǎn)生效應(yīng)中樞性鎮(zhèn)痛、中樞性呼吸抑制或延遲性呼吸抑制、心率減慢、欣快感，以及精神/身體的依賴即成癮性等[10]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，對呼吸和心率的抑制較強(qiáng)，易出現(xiàn)心率過緩，這不利于嬰幼兒或老年人心率對心輸出量的代償，心輸出量下降，將增加外周器官缺血、缺氧風(fēng)險(xiǎn)[11]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度弱于芬太尼，有對循環(huán)、呼吸抑制作用弱及半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，因此，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，常用于麻醉維持，然而長時(shí)間、大劑量應(yīng)用容易誘發(fā)痛覺過敏[12]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛超敏（pain hypersensitivity，PH）不僅會(huì)降低強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致APSP轉(zhuǎn)化成CPSP甚至NP，這將嚴(yán)重干擾、影響術(shù)后生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[12]。約10%的CPSP是由控制不佳的APSP轉(zhuǎn)變而成，而術(shù)后疼痛、圍手術(shù)期傷害性刺激所誘發(fā)的PSPH可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇期煩躁或PONV，降低復(fù)蘇舒適性，影響術(shù)后快速康復(fù)[12]。因此，有效預(yù)防、減少瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺超敏反應(yīng)已成為目前研究的熱點(diǎn)。

2.1.2 弱opioid鎮(zhèn)痛藥 弱opioid鎮(zhèn)痛藥獨(dú)特的興奮-拮抗雙重作用機(jī)制，即興奮κ、δ受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，鎮(zhèn)痛有“天花板效應(yīng)”，因部分激動(dòng)或拮抗?受體，故能降低因?受體興奮所帶來的相關(guān)不良反應(yīng)。κ受體興奮能產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，還能有效減輕術(shù)后內(nèi)臟痛，但有縮瞳及輕度呼吸抑制副作用；激動(dòng)δ受體能調(diào)控受體活性，出現(xiàn)煩躁不安、幻覺、呼吸和心率增快及血壓升高等藥物副作用[9，13]。

布托啡諾除了鎮(zhèn)痛作用之外，還有強(qiáng)大、長時(shí)間的鎮(zhèn)靜作用，副作用較強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛藥少，嗜睡、眩暈及惡心嘔吐是其臨床上常見并發(fā)癥[13]。曲馬多的雙重中樞性鎮(zhèn)痛機(jī)制曲馬多（+）對映體作用μ受體，曲馬多（-）對映體能抑制去甲腎上腺素和血清素的攝取，常適用于術(shù)后輕度或中度疼痛，以及圍手術(shù)期寒戰(zhàn)，大劑量或快速靜注是圍手術(shù)期誘發(fā)PONV的常見原因[14]。地佐辛適用于術(shù)后輕度或中度疼痛和復(fù)蘇期鎮(zhèn)靜[15]。納布啡激動(dòng)κ受體能效緩解中度及以上的軀體性疼痛和內(nèi)臟性疼痛，且呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留和成癮性等opioid不良反應(yīng)發(fā)生率低[16]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，納布啡通過NF-κB信號通路能抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕內(nèi)臟痛[16]。納布啡通過抑制Wnt/β-catenin信號通路、NMDA受體激活能有效預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的PH[12]。

2.1.3 ?受體拮抗藥 納美芬、納洛酮是常見的?受體拮抗藥，通過抑制CNS的μ受體產(chǎn)生拮抗和逆轉(zhuǎn)中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等μ受體藥理效應(yīng)。納美芬半衰期較納洛酮長，能有效減少強(qiáng)opioid所誘發(fā)的中樞性呼吸抑制或延遲性呼吸抑制，常用于拮抗急性乙醇中毒和opioid所致呼吸抑制[17]。

2.2 非opioid鎮(zhèn)痛藥

非opioid鎮(zhèn)痛藥包括電壓門控鈉離子通道（voltage-gated sodium channels，VGSC）抑制劑、雙孔域鉀離子通道（two-pore domain potassium channels，K2PC）抑制劑、環(huán)氧合酶（cyclooxidase，COX）抑制劑及α2受體興奮藥等[18-19]。

2.2.1 利多卡因 利多卡因是一種中效酰胺類局部麻醉藥及Ⅰb抗心律失常藥。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射利多卡因能有效抑制術(shù)后急性疼痛、炎癥性或創(chuàng)傷性內(nèi)臟痛，這與抑制炎癥因子（IL-6、IFN、TNF）釋放和調(diào)節(jié)免疫有關(guān)[20-21]。利多卡因通過作用CPSP或CNPP傳導(dǎo)通路感覺初級中樞（感覺-脊髓回路）神經(jīng)元細(xì)胞的VGSC，抑制鈉離子內(nèi)流，即感覺-脊髓回路神經(jīng)元異常興奮及異位放電，降低中樞性敏化和中樞性痛覺過敏對治療CPSP及CNPP有積極作用[22-23]。靜脈注射利多卡因的副作用主要有局麻藥中毒、過敏反應(yīng)及心動(dòng)過緩。利多卡因治療血漿濃度0.5～5 ?g/mL，為了用藥安全和藥效，首劑量≤1.5 mg/kg，首劑量靜注時(shí)間≥10 min，維持劑量≤1.5 mg/（kg·h）或120 mg/h，持續(xù)給藥時(shí)間≤24 h，體重超重或肥胖患者以理想體重計(jì)算劑量，心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、體重低于40 kg的成年人及小兒慎用[24]。

2.2.2 COX抑制劑 COX抑制劑是通過作用COX的一類抗炎解熱止痛類藥物，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）和選擇性COX-2抑制劑[25]。研究發(fā)現(xiàn)，COX分為COX-1～COX-3等亞型：COX-1作為“生理性酶”多存在血管、胃腸、腎臟中，對于調(diào)節(jié)血小板功能、保護(hù)胃黏膜及維持腎臟灌注有重要作用；COX-2是物理、化學(xué)、生物傷害后產(chǎn)生的“病理性”酶，導(dǎo)致炎性相關(guān)前列腺素（prostaglandin，PG）釋放、促進(jìn)炎癥反應(yīng)損傷；COX-3則主要在心臟和大腦皮層表達(dá)，通過抑制COX-3減少前列腺素E（prostaglandin E，PGE）生成[26]。

2.2.2.1 NSAIDs NSAIDs通過非選擇性抑制COX，抑制花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)變?yōu)镻G和血栓素A2（TXA2），具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，是貫穿“三階梯鎮(zhèn)痛”的基礎(chǔ)藥物，鎮(zhèn)痛也有“天花板效應(yīng)”[25]。研究發(fā)現(xiàn)，COX-1也參與炎癥部位PG生成，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和痛覺敏化[25]。NSAIDs副反作用與其是一類非選擇性COX抑制劑和COX廣泛分布于體內(nèi)消化道、心腦血管循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)，因此會(huì)增加胃腸道潰瘍、出血、腎臟功能損傷和心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。

2.2.2.2 選擇性COX-2抑制劑 選擇性COX-2抑制劑通過抑制外周和中樞COX-2，減少PG的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也能通過抑制外周和中樞COX-2，緩解炎癥和預(yù)防中樞敏化[27]。由于高選擇性抑制COX-2，而對COX-1抑制較弱，在抗炎、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，對胃腸道的副作用明顯下降且不影響血小板聚集，因此被廣泛用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛（含超前鎮(zhèn)痛）[27]。研究發(fā)現(xiàn)，COX-2也分布于腦、腎、胃腸道等系統(tǒng)，對維持腦、腎臟胃腸道功能有重要作用，因此，長期、大劑量使用應(yīng)當(dāng)監(jiān)測藥物副作用，禁用或慎用于顱內(nèi)出血、腎損傷或胃腸道不適患者[27-28]。研究發(fā)現(xiàn)，選擇性COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減輕髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期疼痛，減少病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA） opioid消耗量，同時(shí)降低PONV發(fā)生率[27]。

2.2.3 ɑ2受體興奮藥 α2腎上腺素受體分為α2A、α2B、α2C3個(gè)亞型，α2A受體分布于中樞神經(jīng)、血管壁，激動(dòng)α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感效應(yīng)；α2B受體分布于肝、腎、心臟、血管壁和肺臟，激動(dòng)α2B受體能收縮外周血管和觸發(fā)抗寒顫機(jī)制；α2C受體分布于CNS和腎臟，α2C受體參與應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)腎上腺釋放兒茶酚胺，可用于抗高血壓和調(diào)節(jié)心血管功能等[29]。

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種短效、選擇性α2受體拮抗藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、抗炎和器官保護(hù)作用，呼吸抑制較輕，可多種給藥途徑[30]。低血壓和心動(dòng)過緩是DEX常見的副作用。Eizaga Rebollar等[30]發(fā)現(xiàn)DEX opioid麻醉能減少圍手術(shù)期opioid鎮(zhèn)痛藥耗量和降低PONA發(fā)生率，但患者復(fù)蘇期出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩和低氧血癥，拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間延長。

3 ERAS背景下MMA

強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛藥仍然是圍手術(shù)期慣用選擇，能提供確切的鎮(zhèn)痛效果，但過度鎮(zhèn)靜、中樞性或延遲性呼吸抑制、PONV、術(shù)后麻痹性腸梗阻、便秘、尿潴留、皮膚瘙癢等opioid副作用也不容小覷，opioid副作用限制了其劑量的增加與鎮(zhèn)痛效果[9]。研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛藥能劑量依賴性增加PONV風(fēng)險(xiǎn)，且這種風(fēng)險(xiǎn)將全程覆蓋藥物使用期間[9]。PONV不僅會(huì)增加患者不適感，還可導(dǎo)致返流誤吸、吸入性肺炎、呼吸道梗阻甚至窒息、手術(shù)切口裂開，以及水電解質(zhì)失衡等術(shù)后意外和并發(fā)癥[31]。弱opioid鎮(zhèn)痛藥因部分興奮或拮抗μ受體既削弱鎮(zhèn)痛效果和導(dǎo)致“天花板”鎮(zhèn)痛效應(yīng)，還限制了通過劑量增加以增加鎮(zhèn)痛效果空間，且增大劑量同樣也會(huì)增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-16]。非opioid鎮(zhèn)痛藥單一模式鎮(zhèn)痛不能為大多數(shù)患者提供有效的疼痛控制，也不能有效地阻止急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化[18，32]。

1997年丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik教授基于多模式外科治療理念首次提出了ERAS概念[33]。有學(xué)者甚至認(rèn)為麻醉與復(fù)蘇質(zhì)量能直接影響術(shù)后康復(fù)效果；ERAS也要求避免過度或延期的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作，對涉及圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，能最大程度減少患者圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后意外和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[34]。ERAS還要求麻醉深度適宜和高質(zhì)量復(fù)蘇，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心要素是積極多模式疼痛管理，即最大程度消除APSP和PASR[34]。ERAS背景下復(fù)蘇期MMA能充分鎮(zhèn)痛，舒適度更高，且能保證LC患者術(shù)后復(fù)蘇期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后意外并發(fā)癥發(fā)生，有助于加快術(shù)后康復(fù)[34]。

隨著ERAS理念的深入，其促進(jìn)了外科臨床路徑、麻醉與復(fù)蘇的優(yōu)化及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛模式、鎮(zhèn)痛模式理念的更新[34]。Kehlet等基于opioid和非opioid聯(lián)合使用將改善疼痛控制并減少opioid相關(guān)的副作用于20世紀(jì)90年代初提出MMA。它作為ERAS策略的一部分，有助于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和早期恢復(fù)腸道功能，并可降低術(shù)后意外、并發(fā)癥發(fā)生率[35-36]。MMA指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛類藥物或不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)以獲得最佳鎮(zhèn)痛效果和最少opioid不良反應(yīng)，通過疊加、協(xié)同作用傷害性感覺受體或傷害性刺激、NP傳導(dǎo)途徑的不同靶點(diǎn)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及減少不良反應(yīng)[35-36]。

MMA應(yīng)用不局限于術(shù)中、術(shù)后，還包括術(shù)前，涉及了整個(gè)圍手術(shù)期，因此，超前鎮(zhèn)痛也屬于MMA范疇。超前鎮(zhèn)痛指術(shù)前或傷害性刺激發(fā)生之前系統(tǒng)使用外周鎮(zhèn)痛藥（如COX-2抑制劑）以減輕術(shù)后或圍手術(shù)期傷害性刺激發(fā)生后的疼痛[32，35-36]。超前鎮(zhèn)痛、無/微量阿片麻醉（opioid-free/micro opioid anesthesia，OFA/MOA）、MMA，通過減少圍手術(shù)期強(qiáng)opioid耗量降低PONV發(fā)生率，提高復(fù)蘇期舒適性和術(shù)后安全[31-32]。術(shù)中微/無阿片MMA策略有利于術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)，包括：（1）在手術(shù)前30 min給予NSAIDs預(yù)防PSIP；（2）麻醉或手術(shù)前實(shí)施椎管內(nèi)阻滯或外周神經(jīng)阻滯或局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛以控制切口痛；（3）術(shù)后內(nèi)臟痛的強(qiáng)度可能超過切口痛，切皮前預(yù)防性給予κ受體激動(dòng)劑能有效抑制術(shù)后內(nèi)臟痛[37]。術(shù)后疼痛管理推薦采用MMA方案，目標(biāo)是：（1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制（視覺模擬評分法評分<3分）；（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率；（3）促進(jìn)患者術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)；（4）促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)[37]。無阿片麻醉（opioid-free anesthesia，OFA）和微量阿片麻醉（micro opioid anesthesia，MOA）是圍手術(shù)期MMA和ERSA理念的一種合適選擇。OFA/MOA即在術(shù)中麻醉不使用opioid或使用微量opioid，是一種未來可實(shí)施的圍手術(shù)期麻醉策略和可行的多模式平衡麻醉之一[38]。研究發(fā)現(xiàn)，OFA復(fù)蘇期出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩和低氧血癥、拔管時(shí)間更長、PACU停留時(shí)間延長，無opioid疼痛管理也不能完美把握ERSA背景下術(shù)后鎮(zhèn)痛與藥物不良反應(yīng)的平衡[38]。因此，強(qiáng)、弱opioid藥物聯(lián)合、弱opioid藥物聯(lián)合非opioid鎮(zhèn)痛藥、opioid鎮(zhèn)痛藥或非opioid聯(lián)合區(qū)域（外周）神經(jīng)叢阻滯及超前鎮(zhèn)痛走上歷史舞臺，他們是ERAS背景下圍手術(shù)期MMA優(yōu)化舉措，這也將拓展和完善MMA在圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用[34-36]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，GBS是一種常見多發(fā)性消化系統(tǒng)疾病，LC是目前治療GBS常見的微小創(chuàng)口手術(shù)，也能滿足ERAS對GBS手術(shù)質(zhì)量的要求。LC后復(fù)蘇期疼痛除了常規(guī)切口痛，還包括內(nèi)臟痛、牽涉痛及PSIP。強(qiáng)opioid鎮(zhèn)痛對減輕中重度術(shù)后APSP和預(yù)防疼痛慢性轉(zhuǎn)化仍然很重要，但opioid副作用限制了其圍手術(shù)期的應(yīng)用。非opioid單一模式鎮(zhèn)痛不能高效抑制術(shù)后中、重度疼痛，也不能有效地阻止急性疼痛慢性化發(fā)展。MMA應(yīng)用涉及整個(gè)圍手術(shù)期，強(qiáng)、弱opioid藥物聯(lián)合、弱opioid藥物聯(lián)合非opioid鎮(zhèn)痛藥、opioid鎮(zhèn)痛藥或非opioid聯(lián)合區(qū)域（外周）神經(jīng)叢阻滯及NSAIDs或COX-2抑制劑等MMA是ERAS背景下術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)化舉措。這些ERAS背景下術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)化也將拓寬MMA在圍手術(shù)期的應(yīng)用臨床范圍，進(jìn)一步豐富和完善圍手術(shù)期MMA的應(yīng)用臨床。

參考文獻(xiàn)

[1]程檬，牛志強(qiáng)，陳宗坤，等.腸道菌群與膽石癥病因的研究進(jìn)展[J].中國普通外科雜志，2022，31（8）：1113-1120.

[2] WEERAKOON H，VITHANAGE I，ALAHAKOON O，et al.

Clinicoepidemiology and aetiopathogen-esis of gallstone disease in the South Asian region： a scoping review protocol[J/OL].BMJ Open，2022，12（6）：e57808.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35697449/.

[3]王媛媛，崔曉光.腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（5）：987-991.

[4] XI M Y，LI S S，ZHANG C，et al.Nalbuphine for analgesia after orthognathic surgery and its effect on postoperative inflammatory and oxidative stress： a randomized double-blind controlled trial[J].J Oral Maxillofac Surg，2020，78（4）：528-537.

[5] MICHAEL A.Miller's Anesthesia[M].9th dition.Churhcill： Livingstone /Elsevier，2020：2614-2638.

[6] FINNERUP N B，KUNER R，JENSEN T S.Neuropathic pain： from mechanisms to treatment[J].Physiol Rev，2021，101（1）：259-301.

[7] ROSENBERGER D C， POGATZKI-ZAHN E M.Chronic post-surgical pain-update on incidence， risk factors and preventive treatment options[J].BJA Educ，2022，22（5）：190-196.

[8]王紅亮，黃博.促術(shù)后康復(fù)計(jì)劃元素在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2020，26（7）：1396-1401.

[9] PAUL A K，SMITH C M，RAHMATULLAH M，et al.Opioid analgesia and opioid-induced adverse effects： a review[J].Pharmaceuticals （Basel），2021，14（11）：1091-1113.

[10] BALDO B A，ROSE M A.Mechanisms of opioid-induced respiratory depression[J].Arch Toxicol，2022，96（8）：2247-2260.

[11] FONSECA N M， GUIMAR?ES G M N， PONTES J P J，et al.

Safety and effectiveness of adding Fentanyl or Sufentanil to spinal anesthesia： systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Braz J Anesthesiol，2023，73（2）：198-216.

[12] HU J，CHEN S，ZHU M，et al.Preemptive Nalbuphine attenuates Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia after laparoscopic cholecystectomy： a prospective randomized double-blind clinical trial[J].J Pain Res，2020，28（13）：1915-1924.

[13] ZHU Z，ZHANG W.Efficacy and safety of Butorphanol use in patient controlled analgesia： a meta-analysis[J].Evid Based Complement Alternat Med，2021，2021：5530441.

[14] TUAN J，WANG E H，DE LEON J R C， et al.Management of acute cancer pain in Asia： an expert opinion on the role of Tramadol/Dexketoprofen fixed-dose combination[J/OL].Cureus，2023，15（3）：e35770.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37025730/.

[15] YE R R，JIANG S，XU X，et al.Dezocine as a potent analgesic： overview of its pharmacological characterization[J].Acta Pharmacol Sin，2022，43（7）：1646-1657.

[16]張雪薇，王文欣，李響，等.納布啡的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，41（1）：142-144.

[17] TADORI Y.Pharmacological profile and clinical findings of Nalmefene （Selincro?） for reducing alcohol consumption in patients with alcohol dependence[J].Nihon Yakurigaku Zasshi，2020，155（2）：113-119.

[18]袁紅斌，鄧小明.成年人非阿片類鎮(zhèn)痛藥圍術(shù)期應(yīng)用專家共識[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（1）：1-6.

[19] HUANG L，XU G，JIANG R，et al.Development of non-opioid analgesics targeting two-pore domain potassium channels[J].Curr Neuropharmacol，2022，20（1）：16-26.

[20]龔?fù)ⅲ_輝宇，張振，等.靜脈注射利多卡因在全身麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2020，60（29）：112-115.

[21] LEE I W，SCHRAAG S.The use of intravenous Lidocaine in perioperative medicine： anaesthetic， analgesic and immune-modulatory aspects[J].J Clin Med，2022，11（12）：3543-3460.

[22] YANG X，WEI X，MU Y，et al.A review of the mechanism of the central analgesic effect of Lidocaine[J/OL].Medicine （Baltimore），2020，99（17）：e19898.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32332666/.

[23] TULLY J，JUNG J W， PATEL A，et al.Utilization of intravenous Lidocaine infusion for the treatment of refractory chronic pain[J/OL].

Anesth Pain Med，2021，10（6）：e112290.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32332666/.

[24] FOO I，MACFARLANE A J R，SRIVASTAVA D，et al.The use of intravenous Lidocaine for postoperative pain and recovery： international consensus statement on efficacy and safety[J].Anaesthesia，2021，76（2）：238-250.

[25]楊薏帆，馮藝.非甾體抗炎藥在癌痛治療中的進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（6）：443-446.

[26] STILLER C O， HJEMDAHL P.Lessons from 20 years with COX-2

inhibitors： importance of dose-response considerations and fair play in comparative trials[J].J Intern Med，2022，292（4）：557-574.

[27]劉晴，李曉東，覃旺軍，等.選擇性COX-2抑制劑用于髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)超前鎮(zhèn)痛有效性及安全性的Meta分析[J].中國藥房，2022，33（19）：2409-2413.

[28] BINDU S，MAZUMDER S，BANDYOPADHYAY U.Non-steroidal anti-inflammatory drugs （NSAIDs） and organ damage： a current perspective[J].Biochem Pharmacol，2020，180（10）：114147.

[29]楊峰，林成新.右美托咪定心血管效應(yīng)的機(jī)制[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2021，37（9）：999-1002.

[30] EIZAGA REBOLLAR R，GARC?A PALACIOS M V，F(xiàn)ERN?NDEZ RIOB? M C，et al.Dexmedetomidine and perioperative analgesia in children[J].Rev Esp Anestesiol Reanim （Engl Ed），2022，69（8）：487-492.

[31] GAN T J，BELANI K G，BERGESE S，et al.Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg，2020，131（2）：411-448.

[32] FREO U.Paracetamol for multimodal analgesia[J].Pain Manag，2022，12（6）：737-750.

[33]胡光明，向德森，張敬.加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（11）：1923-1926.

[34] SIMPSON J C，BAO X， AGARWALA A.Pain management in enhanced recovery after surgery （ERAS） protocols[J].Clin Colon Rectal Surg，2019，32（2）：121-128.

[35]鄭曉靜，疏樹華.多模式鎮(zhèn)痛在術(shù)后快速康復(fù)中的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019，25（4）：800-804.

[36] O'NEILL A，LIRK P.Multimodal analgesia[J].Anesthesiol Clin，2022，40（3）：455-468.

[37]曹暉，陳亞進(jìn)，顧小萍，等.中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）[J].中國實(shí)用外科雜志，2021，41（9）：961-992.

[38]崔子慧，董彥海，張苗，等.右美托咪定平衡無阿片類麻醉與瑞芬太尼平衡麻醉用于多生牙拔除術(shù)的藥效學(xué)研究[J].河北醫(yī)藥，2023，45（12）：1775-1779.

（收稿日期：2023-09-25） （本文編輯：陳韻）